A széklet-calprotectin-vizsgálat jelentősége gyermekkorban

A calprotectin egy kis molekulatömegű (36 kDa) fehérje, amely számos testnedvben (szérum, liquor, ízületi folyadék, vizelet, nyál, széklet) megtalálható. Kétféle − egy nehéz és egy könnyű − kalciumkötő fehér­jéből áll, leggyakrabban heterodimer for­mában fordul elő. Döntően a neutrofil granulocyták termelik, mindegyikükben körülbelül 20 pg-nyi található belőle, a sejt citoszoljának 60%-a, összfehérjéinek 5%-a. Számos biológiai hatása ismert, kalcium-és cinkkötő képessége, többféle metalloproteináz-gátló, mieloperoxidáz-szinergista, antimikrobiális, kemotaktikus, illetve apoptózist indukáló tulajdonsága fontos a szervezet normális működése szempontjából. A calprotectin részt vesz az endothelium és a fehérvérsejtek interakció­jában. A neutrofil granulocyták aktivációja után a calprotectin a testnedvekbe kerül, ahol mennyisége a normálérték százszo­rosát is elérheti. [1,2]

A bélnyálkahártya állandó kapcsolatban van a normál baktériumflóra tagjaival és patogén kórokozókkal. Valószínűleg ennek köszönhető, hogy az egészséges személyek bélnyálkahártyája jóval nagyobb men­nyiségben tartalmaz calprotectint, mint a vér. A ¹¹¹indiummal jelzett fehérvérsej­tekkel történt vizsgálatok a korábbi évek során igazolták, hogy gyulladt mucosa esetén a neutrofil granulocyták a bél­falba vándorolnak és a lumenbe kerülnek. E fehérvérsejtek mennyisége és a széklet calprotectin- (FC, fecal calprotectin) szintje nagyon szoros korrelációt muta­tott. [3] Összességében ebben az esetben a székletmarkerek pontosabbnak bizo­nyultak a szérummarkereknél. [4]

A protein székletből történő kimutatása nem újkeletű módszer. Az 1990-es évek elején colorectalis carcinoma kimutatá­sára és szűrésére próbálták bevezetni, de a módszer specificitása nem volt megfe­lelő. [1] Azóta ismertté vált, hogy számos kórkép esetén emelkedik a szérum és a széklet calprotectin-koncentrációja.[2,5−7]

Jellemző továbbá, hogy funkcioná­lis betegségek esetén nem emelkedik a FC-szint. Ez lehetőséget ad az organikus betegségektől való elkülönítésre, ami rend­kívül fontos irritábilis bél szindróma (IBS) és gyulladásos bélbetegségek (IBD) esetén, esetlegesen megkímélve a beteget kelle­metlen beavatkozások (pl. kolonoszkópia) elvégzésétől. [5]

Mérési lehetőségek

Az eredeti, ELISA módszeren alapuló meg­határozást 1992-ben mutatták be Roseth és munkatársai. Akkor az eredményeket mg/l széklet-homogenizátumban adták meg. [8] 2000-ben egy új eljárás vált elérhetővé, amely ötször nagyobb szenzitivitást tett lehetővé. Azóta mg/g széklet a biomarker mértékegysége. [3]

Az elmúlt években terjedt el a klasszi­kus ELISA módszeren kívül a betegágy melletti, úgynevezett POCT (point-of-care-test) vizsgálat, amely olcsóbb, gyorsabb meghatározást tesz lehetővé. Ugyanazokat a monoklonális antiteste­ket használja, mint az ELISA módszer, sandwich immunoassay formában, és szintén quantitatív mérést tesz lehe­tővé.

Széklet-calprotectin IBD-ben

Az előzőekben láthattuk, hogy számos betegség esetén számolhatunk a vérben vagy a székletben kórosan emelkedett calprotectin-szinttel. Mivel – ahogyan azt a későbbiekben látni fogjuk – az emelkedés jól korrelál bizonyos kóros állapotokkal, az elmúlt években a figyelem egyre inkább afelé irányult, hogy alkalmas-e a vizsgálat invazívabb diagnosztikai módszerek kivál­tására vagy a betegség nyomon követésére, elsősorban IBD-ben.

Az IBD diagnózisának felállítása az esetek egy részében nem könnyű. A portói kritériumrendszer alapján a diagnózis felál­lításának a részletes anamnézisen, fizikális vizsgálaton, laboratóriumi és radiológiai eredményeken, az endoszkópia során látott képen, valamint a szövettani leleten kell alapulnia [9] E vizsgálatok egy része a beteg számára megterhelő, idő-és költségigényes, invazív. A laboratóriumi vizsgálatok (CRP, vérsejtsüllyedés, ASCA, ANCA) specificitása és szenzitivitása nem mindig megfelelő. Ezért lenne szükség egy olcsó, jól használható, nem invazív markerre, amely segít a diagnosztikában és a betegség nyomon követésében. [10]

A székletben megjelenő calprotectin jól tükrözi a gyulladásos sejtek intesztinális nyálkahártyába áramlását, és mennyisége összefügg az endoszkópia során látott elté­résekkel, valamint a szövettan során látott gyulladás súlyosságával. A gyulladásos szérummarkerekkel összehasonlítva a FC sokkal pontosabb az alsó gasztrointesztinum gyulladásos folyamatának megítélésében, de jól használható vékonybelet érintő Crohn-betegségben is. [11] Ezen felül a vizsgálat jól alkalmazható a terápia nyomon követé­sére is: a remisszióban lévő IBD-betegek FC-szintje az újonnan diagnosztizált, illetve relapszusban lévő betegekhez képest csök­kenést mutat. [2]

Az utóbbi időben számos cikk és átfogó tanulmány látott napvilágot, amely a FC diagnosztikus szerepét vizsgálta.

Kostakis és munkatársai 2012 júliusában megjelent közleményükben összesen 34, olyan korábbi cikk eredményeit tekintették át és foglalták össze, amelyben gyermekkori IBD-ben szenvedő betegek széklet-calprotectin eredményeit elemezték. [2] A méréseket ELISA módszerrel végezték. Bár az összesített ered­mények meglehetősen nagy szórást mutattak, az egyértelműen látszódott, hogy újonnan diagnosztizált vagy relapszusban lévő IBD-beteg (a colitis ucerosát és a Crohn-betegséget külön vizsgálva is) FC-szintje jelentősen emelkedett az egészséges kontrollszemélyeké­hez, illetve a funkcionális betegségben szen­vedőkéhez képest. Továbbá az is igazolódott, hogy aktív IBD esetén jelentősen magasabb FC-szint mérhető, mint remisszióban lévő gyermekek esetén, akiknél azonban a kont­rollokhoz képest emelkedett biomarkerérték igazolható.

Az összes vizsgálatot nézve a módszer szenzitivitása 12,5−100%, specificitása 58,3−100% között volt. Frissen diagnoszti­zált, még nem kezelt esetekben a szenzitivi­tás 100 mg/g-os határértéknél 73,5–100% (95,8–100%, ha a határérték 50 mg/g), a specificitás 65,9–100% (65,9–92,9%, ha a határérték 50 mg/g; 69,2–100%, ha a határérték 100 mg/g) volt.

Diagnosztizált és kezelt IBD esetén a szenzitivitás 12,5–100% (100%, ha a határérték 50 mg/g; 12,5–68,2%, ha a határérték 100 mg/g), a specificitás 58,3–100% (58,3–80%, ha a határérték 50 mg/g; 69,2–100%, ha a határérték 100 mg/g).

Ha nem tettek különbséget e két kategó­ria között, az eredmények a következők vol­tak: szenzitivitás 69,2–100% (95,3–100%, ha a határérték 50 mg/g; 69,6–100%, ha a határérték 100 mg/g), specificitás 69,2–100% (71,9–100%, ha a határérték 50 mg/g; 69,2%, ha a határérték 100 mg/g) (2. táblázat).

Ha colitis ulcerosában szenvedő beteg eredményeit vizsgálták, akkor a szenzitivi­tás 30% és 100%, a specificitás 65,9% és 93,5% között volt, Crohn-betegség esetén sorrendben 50−100%-os szenzitivitást és 58,3−100%-os specificitást kaptak. Ezek az újonnan diagnosztizált és már kezelt betegek összesített eredményei.

A leghomogénebb eredményt az aktív IBD-csoport mutatta: szenzitivitás 96,2–100% (96,2–100%, ha a határérték 50 mg/g; 100%, ha a határérték 100 mg/g), specificitás 71,9–100% (határérték 50 mg/g).

Szintén jobb a specificitás, szenzitivitás, pozitív és negatív prediktív érték azokban a cikkekben, ahol csak új IBD-eseteket vizsgáltak.

Összefoglalva elmondható, hogy jól használhatónak találták a FC-vizsgálatot kiegészítésként az eddig használt eljárások mellé, mielőtt endoszkópiás vizsgálatra kerül sor az IBD-gyanú tisztázására, illetve a relapszus gyors megítélésére. Ezzel szem­ben − tekintettel a mérsékelt specificitást igazoló eredményekre − negatív FC-szint esetén sem tartják kizárhatónak IBD fennállását.

Fontos megjegyezni, hogy − amint azt látni lehet − nincs egyöntetűen elfogadott határérték, ami tovább nehezíti a vizsgá­latok értékelését. Ezen összefoglalóban 50 mg/g-os érték használatát javasolják, de például Canani és munkatársai korábbi közeményeikben 102,9, illetve 143 mg/g széklet értéket is használtak. [2,12]

ELISA és POCT

Kolho és munkatársai 2011-ben Crohn-beteg gyermekek eseteiben hasonlították össze a POCT-tel mért eredményeket a klasszikus laboratóriumi módszerrel mértekkel, és ez alapján jól használha­tónak találták a gyorstesztet. [6] Lényeges eltérést a két metodika között csak magas FC-értékek (>300 mg/g) esetén találtak, amelyet a POCT módszer során alkal­mazott többszöri hígításból adódó pon­tatlansággal magyaráztak. Összességében azonban a klinikai diagnosztikus folya­matban ugyanolyan jól használhatónak találták, de a megfelelő határérték meg­határozásának szükségességét is hangsú­lyozták.

Sajátvizsgálatok

Klinikánkon tavaly óta van lehetőség POCT módszerrel FC meghatározására. Az eltelt időszakban 41 beteg esetében 49 vizsgálatot végeztünk. Tizenhét leány és 24 fiú páciens mintáját értékeltük, 23 negatív és 16 egyértelműen kóros ered­ményt kaptunk. A határérték megválasz­tásától függően 10 eset a határértéken volt. Korábban igazolt IBD-betegeink esetén a Crohn-beteg csoportban 8 vizsgálatból 7, colitis ulcerosások között 2-ből 2 esetben kaptunk egyértelműen pozitív eredményt, amely esetükben >300 mg/g-ot jelent. A szakirodalmi adatokat figyelembe véve ez a nyálkahártya fennálló gyulladását jelzi. Egy coeliakiás gyermeket vizsgáltunk, aki­nél nem találtunk FC-emelkedést. További kóros FC-szintet infekció, immunhiány, illetve pancreatitis esetén mértünk. IBD-gyanús esetben 30 mérést végeztünk, 20 egyértelműen negatív, 1 emelkedett és 9 határérték eredményű volt. Ez utóbbi 10 beteg kivizsgálását organikus kórkép irányában folytattuk. Negatív FC-szint esetén, amennyiben az addig elvégzett egyéb vizsgálatok sem igazoltak kóros elté­rést, invazív beavatkozást nem végeztünk, a betegeket szorosan obszerváltuk.

Vizsgálati eredményeinket részletesen a későbbiekben kívánjuk bemutatni.

Összefoglalás

A gyulladásos bélbetegség diagnózisa során számos költséges és invazív laboratóriumi, radiológiai és endoszkópos vizsgálatot kell végeznünk. Főleg gyermekkorban kife­jezett az igény az invazív beavatkozások számának csökkentésére. A FC-szint – mind hagyományos ELISA, mind az újabb POCT módszerrel történő – meg­határozása, az eddigi eredmények alapján, lehetőséget nyújthat erre, mivel erősen korrelál a bélnyálkahártya-gyulladás mér­tékével. Szükséges azonban a pontos nor­málértékek meghatározása, amely egyelőre nem áll rendelkezésre a szakirodalomban, és egyelőre irányelvek sincsenek, melyek alapján a FC-eredménytől függően lehetne a terápiát módosítani.

Hivatkozások

1. Jahnsen J, Rřseth AG, Aadland E. Measurement of calprotectin in faeces. Tidsskr Nor Legeforen. 2008;128:743–745.

2. Kostakis ID, Cholidou KG, Vaiopoulos AG, et al. Fecal calprotectin in pediatric inflammatory bowel disease: a systematic review. Dig Dis Sci. 2012;08

3. Gisbert JP, McNicholl AG. Questions and answers on the role of faecal calprotectin as a biological marker in inflammatory bowel disease. Dig Liver Dis. 2009;41:56–66.

4. Abraham BP, Kane S. Fecal markers: calprotectin and lactoferrin. Gastroenterol Clin North Am. 2012;41:483−495.

5. Manz M, Burri E, Rothen C, et al. Value of fecal calprotectin in the evaluation of patients with abdominal discomfort: an observational study. BMC Gastroenterol. 2012;12:5.

6. Aydemir G, Cekmez F, Tanju IA, et al. Increased fecal calprotectin in preterm infants with necrotizing enterocolitis. Clin Lab. 2012;58:841−844.

7. Balamtekın N, Baysoy G, Uslu N, et al. Fecal calprotectin concentration is increased in children with celiac disease: relation with histopathological findings. Turk J Gastroenterol. 2012;23:503−508.

8. Røseth AG, Fagerhol MK, Aadland E, Schjonsby H. Assessment of the neutrophil dominating protein calprotectin in feces. A methodologic study. Scand J Gastroenterol. 1992;27:793–798.

9. The Porto Criteria IBD Working Group of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN): Inflammatory bowel disease in children and adolescents: Recommendations for diagnosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41:1–7.

10. Komraus M, Wos H, Wiecek S, et al. Usefulness of faecal calprotectin measurement in children with various types of inflammatory bowel disease. Med Infl. 2012;2012:608249.

11. Kolho KL, Turner D, Veereman-Wauters G, et al. Rapid test for fecal calprotectin levels in children with Crohn disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;55:436–439.

12. Canani RB, Terrin G, Rapacciuolo L, et al. Faecal calprotectin as reliable non-invasive marker to assess the severity of mucosal inflammation in children with inflammatory bowel disease. Dig Liver Dis. 2008;40:547–553.