A geriátriai onkológia fejlődése: a frailty és a funkcionális kor szerepe

Az időskor WHO által meghatározott és általánosan elfogadott definíciója szerint a 65 év felettiek tartoznak ebbe a korcsoportba, valamint ez egyben a nyugdíjas kor kezdete is a legtöbb országban (1). A 65 év felettiek korcsoportja világszerte gyorsan növekvő populáció: míg 2010-ben a Föld összlakosságának 8%-át adták (534 millió), a becsült adatok szerint 2050-re ez a szám megháromszorozódik, és 1,5 milliárdra nő (az összlakosság 16%-a lesz). 2050-re Európa 85 évnél idősebb lakosainak száma meghaladja a 40 milliót – itt lesznek „a legidősebb idősek”, ami ennek a populációnak a leggyorsabban növekvő szegmense. 

Régóta ismert, hogy az életkor indirekt rizikófaktora a daganat kialakulásának (4). A globális daganatincidencia 50%-a a 65 évnél idősebbeket érinti, 35%-a pedig a 75 év felettieket (3). A 65 év feletti korcsoportban a daganat okozta halálozás 70%-os (2). A régi sztereotípia szerint 65 év feletti daganatos beteget nem kezelünk (2, 4), illetve a társadalmi közfelfogásban van egy másik sztereotípia is: az időskor összefügg a sérülékenységgel, törékenységgel – ez a FRAILTY – ahogy a geriátria definiálja (4, 6). Az életkor viszont önmagában nem kontraindikációja egyetlen onkológiai kezelésnek sem (3, 8)!

Az időskor okozta változások

Az időskor „multiszisztémás” fiziológiai változást okoz a testben, beleértve a test romlását is: a hallás, látás, veseműködés csökkenése, a gasztrointesztinális traktus motilitásának, felszívódásának lassulása, a csontsűrűség, a légzés-keringés funkciójának és nem utolsósorban a mentális képességeknek a csökkenése is jelentkezik (1, 4). Csupán a XX. század elején alakult ki az a felfogás, hogy az időskor egy „komplex helyzet”, mely a különböző fizikai, érzelmi, szociális és kulturális tényezők kombinációjából ered – így a kezelése is holisztikus hozzáállást igényel. Nem lehet adekvát terápiát biztosítani ezen populáció számára anélkül, hogy ne kompenzálnánk a mindennapi funkciók romlását (6), és ez a tézis igaz a geriátriai onkológia területére is. 

Az öregedés tanulmányozását az átlagos élettartam drámai növekedése tette nélkülözhetetlenné (1, 2) (1. ábra). Napjainkban teljesen érthető, hogy a kronológiai kor csak egy tájékozódási pont, ha idős betegekről beszélünk, és mindig meg kell határozni a funkcionális kort (biológiai kort) is, mivel nem igaz, hogy minden 75 éves vagy annál idősebb egyén „funkcionálisan” is öreg lenne (1, 2, 4).

1. ábra: Az átlagos élettartam alakulása

Objektív mérőmódszerek

Az idős daganatos (és természetesen a nem daganatos) betegek kivizsgálásának alapját a diagnosztikai módszerek, a képalkotó eljárások, a laboratóriumi vizsgálatok és a továbbra is nélkülözhetetlen fizikális vizsgálat alkotja. Ugyanakkor ebben a betegcsoportban nem hagyhatjuk figyelmen kívül a beteg állapotfelmérését (4, 6), mert ez határozza meg egyre jobban az idős beteg személyre szabott terápiáját (8). Leggyakrabban a CGA (Comprehensive Geriatric Assessment) tesztet alkalmazzuk, mely számos jelentős tényezőt vesz figyelembe, úgymint:

• funkcionális kapacitás – fizikai állapot – napi aktivitás
• az elesés kockázata
• kognitív funkció – demencia jelenléte
• hangulat – depresszió, szorongás
• polifarmácia
• szociális helyzet, szociális életkörülmények
• kezelési-gondozási célok
• fennálló geriátriai szindrómák (pl. immobilizáció, instabilitás, inkontinencia, demencia, Parkinson-kór) (4, 5)

A CGA további járulékos komponensei, amelyek szintén fontosak az állapot meghatározása szempontjából: tápláltság/súlyváltozás mértéke, fájdalom jelenléte, inkontinencia jelenléte, látás/hallás, fogazat, spiritualitás (4, 5).

Frailty

A geriátriában, így a geriátriai onkológiában is nagy jelentősége van a frailty fogalmának, amely esendőséget jelent, de magában foglalja az idős szervezet gyengülését, törékenységét is (3, 7). A frailty talán a legfontosabb geriátriai kórkép (3), a sarcopeniához társuló geriátriai szindróma: a stresszor eseményekre adott gyenge válasz, több szervrendszer funkcionális zavara, fizikai sérülékenység, a kognitív funkcióknak és az életminőségnek a romlása jellemzi. Fogyás, kimerültség, gyakori elesések, gyengeség, lassú járás alapján ismerhető fel. A mindennapokban egyszerű frailskála használható, amely segítséget adhat a beteg állapotfelméréséhez. A skála öt komponenst tartalmaz: gyengeség, ellenálló képesség, ambuláció (segédeszköz használata), betegségek (komorbiditás jelenléte), testsúlyvesztés. A 0-tól 5-ig terjedő pontozás a következő fokozatokat határolja be: 0: legjobb, egészséges állapot; 1–2 pont: frail előtti stádium; 3–5 pont: frail állapot jelenléte; 5: legrosszabb stádium (7). Egy másik, gyors felmérés (3) szintén nagy segítséget ad az elesettség mértékének megállapításában, mely az onkológiában azt a fontos kérdést döntheti el, hogy alkalmas-e az idős beteg aktív onkológiai kezelésre, vagy csak palliatív ellátás jöhet szóba.

Ebben a felmérésben három területre kérdezünk rá:

1. Jelen van-e egy vagy több önellátási feladat nehezítettsége?

2. Jelen van-e három vagy több társbetegség?

3. Jelen van-e egy vagy több geriátriai szindróma? (demencia, delírium, depresszió, inkontinencia, rendszeres elesés, osteoporosis, nehezített járás, felfekvés, alvászavar)

Az időskor és a daganatképződés összefüggése

Régóta ismert, hogy az öregedés folyamata, valamint a daganatok kialakulása összefüggést mutat. A karcinogenezis hosszú időt vesz igénybe, a kutatások azt is bizonyították, hogy a daganatok többségében több lépcsőből álló, hosszú folyamatról van szó, miközben a tumorszuppresszor gének gátlása és a celluláris onkogének aktiválódása is megtörténik. Azok a mechanizmusok, melyek a fiatal egyéneknél a daganat kialakulása ellen védenek, az idős szervezetben az öregedés folyamatát gyorsítják (2, 3). Feltételezhető, hogy egy gén működésének kedvező vagy kedvezőtlen hatása attól függ, hogy az egyén melyik életkorában működik (antagonisztikus pleiotrópia hipotézise). Ez a feltevés megmagyarázhatja az időskor és a fokozott daganatképződés összefüggését (3).

Geriátriai onkológia/SIOG

2020 októberében jelent meg két poszt-ASCO-közlemény, melyek pontosan összefoglalták a geriátriai onkológia jelentőségét, feladatait és fejlődését (1, 2), és ezen közlemények üzenetei fontosak és irányt mutatóak az idős populáció mindennapi gyógyításában. A közlemény szerint a geriátriai onkológia történetében három fontos szakasz van:

A „prehistorikus” periódus azt az időszakot foglalja magában, amikor az életkort csak mint prognosztikus és prediktív faktort vették figyelembe.

A második periódusban már jelen vannak azok az összegyűjtött adatok, amelyek tartalmazzák az időskorban adott daganatellenes terápiák mellékhatásait, rizikótényezőit.

Az epidemiológusokban és klinikai onkológusokban tudatosult először, hogy a daganatok többsége a 65 éveseket vagy az annál idősebb populációt érinti. A 80-as évektől világszerte megindult az idős betegekben kialakult daganatos betegségek tanulmányozása, és ennek hatására 2000-ben megalakult az International Society of Geriatric Oncology (SIOG).

A harmadik periódus napjainkban, a jelenben zajlik, és a következőket foglalja magában:

– Az eddigi tapasztalatok gyakorlati megvalósítását és hasznosítását

– A SIOG biztosítja a továbbképzést ezen a területen, valamint a kezelések és kutatások közti guideline-ok, terápiás irányvonalak kialakítását.

– Comprehensive Geriatric Assessment eszköztár kialakítása.

A klinikai vizsgálatok kezdetektől fogva a daganatos betegek kezelésének alapjául szolgálnak, az onkológia támaszai. Ezekben a vizsgálatokban minimális számban (9%) szerepelnek 70 éves vagy annál idősebb betegek, pedig, mint láttuk az adatokban, ez a legérintettebb populáció (3, 9). A SIOG egyik célkitűzése ennek megváltoztatása, hisz a geriátriai onkológia megmutatta, hogy a klinikai vizsgálatok adaptálhatók az idős betegekre is (1, 2). Időskorban megváltozik a farmakokinetika és farmakodinámia, ebből következően nő a toxicitás veszélye, valamint fennállhat az alul- vagy túldozírozás lehetősége is – mindezeket nagyon fontos figyelembe venni a gyógyszeres terápia megválasztásánál (3, 4).

Ezen problémák megelőzésére egyre jobban szem előtt kell tartani, hogy az onkológiai kezelések a személyre szabott terápiák irányába haladnak, és ez különösen fontos a geriátriai onkológiában (3, 8). Továbbá, az idős daganatos betegek kezelésénél mindig figyelembe kell venni, hogy óvatosan, csökkentett dózissal kezdjük a terápiát, és lassan emeljük a dózist, ezzel is csökkentve a mellékhatások okozta tüneteket (3, 7), de maga az életkor nem lehet akadálya az aktív onkológiai kezelésnek, ha a beteg fizikai és mentális állapota megfelelő.

IRODALOM

1. Monfardini S, Balducci L, Overcash J, Aapro MS. Cancer in Older Adults: The History of Geriatric Oncology, The ASCO Post 2020;Part 1:1980–2015.

2. Monfardini S, et al. Cancer in Older Adults: The History of Geriatric Oncology, The ASCO Post 2020;Part 2:1990–2020.

3. Telekes A. Geriátriai onkológia Klinikai Onkológia 2017;4(2):101–109.

4. Swaminathan D, Swaminathan V. Geriatric oncology: problems with under-treatment within this population. Cancer Biol Med 2015;12:275–283.

5.Dubianski R, Wildes TM, Wildiers H. SIOG guidelines – Essential for good clinical practice in geriatric oncology. J Geriatr Oncology 2019;10:196–198.

6. Balducci L. Frailty: A common pathway in aging and cancer. Interdiscip Top Gerontol 2013;38:61–72.

7. Mohile SG, Dale W, Somerfield MR, et al. Practical assessment and management of vulnerabilities in older patients receiving chemoterapy: ASCO Guideline for Geriatric Oncology J Clin Oncol 2018;36:2326–2347.

8. Walko CM, McLeod HL. Personalizing medicine in geriatric oncology J Clin Oncol 2014;32:2581–2586.

9. Akusevich J, et al. Underlying mechanism of change in cancer prevalence in older US adults: contributions of incidence, survival, and ascertainment at early stages Cancer Causes Control 2022 Sept;33(9):1161–1172.

10. Pár A, Hegyi JP, Váncsa Sz, Pár G. Sarcopenia – 2021 Orvosi Hetilap 2021;162:1.3–12.