A Forma-1-es metodológia adaptálása a betegbiztonság növelésére

Az orvosi hibaarányok elemzése során gyakran az információátadás és a fizikai transzfer (handoff) bizonyul a legsebezhetőbb pontnak. A londoni Great Ormond Street Hospital (GOSH) kutatói a 90-es évek végén szembesültek azzal a ténnyel, hogy a szívműtött újszülöttek halandósága és morbiditása nem feltétlenül az operatív szakaszban, hanem a műtő és az újszülött intenzív osztály (NICU) közötti kritikus átmeneti időszakban gyökerezik.

A GOSH aneszteziológusai és sebészei, Alan Goldman, Martin Elliott és Marc de Leval felismerték a párhuzamot az intenzív terápiás betegátadás és a Forma–1-es boxkiállás között. Mindkét folyamat:

1. Időkritikus: A fiziológiás instabilitás kockázata minden másodperccel nő.

2. Multidiszciplináris: Számos szakember szimultán munkáját igényli.

3. Technológia-intenzív: Lélegeztetőgépek, monitorok és gyógyszeradagoló pumpák folyamatos üzemeltetését követeli meg mozgás közben is.

A Ferrari mérnökeivel való együttműködés során végzett videóanalízis (2001) rávilágított az egészségügyi protokollok akkori hiányosságaira, a koordinálatlan kommunikációra (magas zajszint, strukturálatlan információátadás), a vezetői szerepkör hiányára (a teljes folyamatot felügyelő, kijelölt irányító hiánya) és a szervezetlenségre (az eszközök elhelyezése és a szakemberek fizikai mozgástere nem volt optimalizálva).

A Forma–1-es boxutca módszertanát alapul véve a GOSH új transzfer-protokollt vezetett be. Pontosan meghatározták, ki felel a lélegeztetésért, a keringésmonitorozásért és a gyógyszerelésért, az átadást az aneszteziológus vezeti, majd egy formális "átadás-átvétel" keretében adja át az irányítást az intenzíves szakorvosnak. A Williams istálló tanácsára kézjelek és standardizált algoritmusok váltották fel a felesleges verbális kommunikációt, és egy tánckoreográfus bevonásával minimalizálták a szakemberek közötti térbeli ütközéseket. A reformot követően a transzfer ideje 10,8 percről 9,4 percre csökkent, a hibák aránya pedig 39 százalékról 11,5 százalékra mérséklődött, számol be az eredményekről a Dívány.

Az eset rávilágít arra, hogy az egészségügyi ellátás minőségének javítása nem mindig új gyógyszerekben vagy eszközökben rejlik, hanem a meglévő folyamatok strukturális és humán-erőforrás alapú újragondolásában. A videóanalízis, a szimulációs gyakorlatok és a standardizált kézikocsik (trolley-k) bevezetése ma már alapvető elemévé vált a modern betegbiztonsági kultúrának. Az "F1-modell" bizonyította, hogy a precíziós sportágak mérnöki szemlélete direkt módon képes életeket menteni a betegágy mellett is.