HBCS és esetösszetétel index

Egy adott szolgáltatás prospektív finanszírozása a várható költségek alapján előre meghatározott díjtételen alapul, függetlenül egy konkrét eset kapcsán ténylegesen elvégzett szolgáltatások költségeitől. Az aktív kórházi szektorban a prospektív díjtétel elsősorban a diagnózishoz kötődik, melyek közül a legismertebb a DRG (diagnosis related groups), illetve hazai nevén a homogén betegségcsoportok (HBCS).

A HBCS modell

Lényege, hogy a diagnózisokat költségigény és szakmai homogenitás alapján aggregált, de még mindig igen részletes listába (HBCS besorolás) rendezi, és azokhoz a kezelés költségigényét tükröző súlyszámokat rendel. A súlyszám és az egy HBCS pont pénzben kifejezett értékének szorzata adja az adott kórházi ellátás finanszírozási díját. Bizonyos országokban, köztük Magyarországon is, ez a díj az ellátás teljes (átlagos) költségét fedezi a tőkeköltségek (amortizáció, beruházás) kivételével. Más országokban a díjazás magában foglalja a tőkeköltségeket is.

Noha a besorolási tényezők alapvetően a diagnózisok és a kapcsolódó műtétek, a költségigényt a társult betegségek, bizonyos demográfiai tényezők és a kezeléshez használt technológia is befolyásolják, így a gyakorlatban alkalmazott HBCS-besorolás nem egyenszilárdságú, hanem tényezőkombinációkat tartalmaz, melyeket másodlagosan besorolási tényezőknek hívnak.

A DRG/HBCS díjtétel számításának módszertana függ attól, hogy a költségigényesség meghatározásakor kalkulálnak-e a nagy értékű tárgyi eszközök amortizációjával, megkülönböztetik-e a fix és a változó költségeket, illetve a kizárnak-e a DRG/HBCS körből bizonyos speciális beavatkozásokat (pl. szervtranszplantációk). Ez a finanszírozási technika alkalmas az egészségügyi költségrobbanás hatásainak a kontrolljára. Hatására nő a kórházak költségérzékenysége, jelentősen csökken az átlagos ápolási idő, nő a szolgáltatások technikai hatékonysága. Ezzel párhuzamosan mérhetővé és összehasonlíthatóvá vált a kórházak teljesítménye. Ehhez az összehasonlításhoz, teljesítményméréshez használjuk az esetösszetétel indexet (case-mix index, CMI).

Esetösszetétel index

A CMI olyan esetösszetétel mutató, amelyet a DRG-HBCS elszámolásban használnak. A finanszírozási esetek összetételét költségigényesség szempontjából jellemzi, ami az elszámolt súlyszám és az elszámolt finanszírozási esetszám súlyozott számtani átlaga egy adott időszak alatt. Tehát minél több olyan beteget kezel egy intézmény, aki nagy súlyszámú HBCS-vel számolódik el, annál magasabb lesz a CMI-e. Az aktív fekvőbeteg-ellátásban a CMI érték átlagos szakmai igényességű ellátások esetén 1. Az egynél magasabb szám azt jelzi, hogy az intézmény az átlagosnál magasabb szakmai színvonalú vagy nagyobb bonyolultságú eseteket kezel. A CMI-t az évi esetszámmal megszorozva megkapjuk azt a számot, amely megmutatja, hogy az intézmény éves teljesítménye hány átlagos eset ellátási teljesítményének felel meg.

Az egészségügyi intézmények – a finanszírozás közvetlen teljesítményfüggő jellege miatt – folyamatosan törekszenek az ellátott esetek számának, valamint esetösszetétel indexüknek növelésére. Ezt úgy érhetik el, hogy a teljesítményjelentésekben olyan beavatkozásokat, kísérőbetegségeket, szövődményeket jelentenek, amelyek miatt az esetek magasabb HBCS súlyszámú csoportba sorolódnak a szükségesnél, vagy ezekből a magasabb súlyszámú HBCS-be sorolódó betegekből többet vesznek föl.

Teljesítménypörgetés, DRG creep 

Ezt a hazai szakzsargonban teljesítménypörgetésnek vagy túlkódolásnak nevezett jelenséget a nemzetközi irodalom DRG creep néven említi: az aktív fekvőbeteg szolgáltatók minél magasabb esetfinanszírozást kívánnak elérni – akár jogosan, akár nem –, és ennek érdekében az esetösszetétel indexüket felfelé tornásszák. Amennyiben a finanszírozó nem tudja a teljesítmény pörgetését különböző kontrollmechanizmusokkal kezelni, a költségtudatos intézményi gazdálkodás és a magas minőségű betegellátás helyett a bevételoptimalizáló, teljesítménypörgető szolgáltatói szervezetek válnak általánossá, amelyek a költségekre kevés figyelmet fordítva igyekeznek növelni az esetszámot és a CMI-t. A CMI növelése a gyakorlatban az egy esetre jutó finanszírozási tétel növekedését eredményezi. A teljesítmény pörgetése jelentős terheket ró az finanszírozói büdzsére, ami viszonylag egyszerű pénzügyi költségvetési korlátok alkalmazásával technikailag kezelhető mikroszinten (pl. teljesítményvolumen-korlát, TVK) és makroszinten (pl. HBCS díj lebegtetése) is. Amennyiben az országos esetösszetétel index folyamatosan növekszik, szükség lehet a súlyszámok visszanormálására is. Ugyanakkor a pénzügyi korlátok kizárólagos alkalmazása a szolgáltatás minőségi kritériumainak hátterébe szorulásához vezet, ezért a fiskális módszerek mellett szükség van egyéb, az ellátás minőségét elősegítő kontrollmechanizmusokra is.

Case mix

Annak a csoportosítási rendszernek is az elnevezése, azoknak a szempontoknak az összessége, amelyek alapján a DRG típusú csoportokat képezik. A csoportképzés módszere akkor jó, ha ezek a csoportok szakmai és költség szempontból is viszonylag homogének. A csoportképzés elveinek kidolgozása nem egyszeri teendő, hanem folyamatos karbantartást igényel. A DRG/HBCS kódok időnkénti megújítását szükségessé teszi a technológiai fejlődés és a körülmények (pl. termelési függvények) változása. A CMI nemcsak a csoportképzés finanszírozási alapjainak meghatározására használható, hanem az egyes intézmények szolgáltatási palettájának vagy akár beavatkozások minőségének összehasonlítására is alkalmas.

Magyarországon az aktív fekvőbeteg-ellátás és a járóbeteg egynapos ellátások finanszírozására alkalmaznak HBCS csoportokat. Más országokban a krónikus (long term care) ellátásra is képeztek DRG csoportokat a hozzájuk tartozó súlyszámokkal. Néhány ország a járóbeteg-ellátást is homogén csoportokba rendezett teljesítményegységekben (ambuláns vizitcsoportok, ADRG stb.) finanszírozza, így ezekre az ellátási formákra is alkalmazható a CMI.

Összefoglalás

Összességében a DRG/HBCS módszer progresszív és hatékony finanszírozási technika az egészségügyi költségrobbanás hatásainak kezelésére. Ahhoz, hogy ezt a célját elérje, folyamatos karbantartást igényel, a költségeket hozzá kell igazítani a bekövetkezett technológiai változásokhoz, és ellenőrzésekkel kell a CMI rendszer diszfunkcióit (indokolatlan hospitalizáció, súlyszám arányok torzulása, túlkódolás) kordában tartani.