EU-konform ápolók

Az ápoló- és szakképzés reformja az uniós csatlakozás követelményei miatt gyorsult fel, de világbanki és uniós forrásokból már a csatlakozás előtt tíz évvel megkezdődött – mondja Balogh Zoltán, a Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara (MESZK) elnöke. A főiskolai ápolóképzést 1989-ben indították el az akkori Haynal Imre Egészségtudományi Egyetemen, előbb csak levelező, majd nappali szakon, s ezt követték három-négy év elteltével az egyetemi városokban létrehozott főiskolai szakok. 2000-ben Pécsett, majd 2002-ben Budapesten is elindult az egyetemi oklevelet adó ápolói program, és 2000-től nemcsak orvosok, hanem paramedicinális kollégák is jelentkezhetnek PhD-képzésre. Ma egy ápoló számára ugyanúgy a doktori iskola elvégzése jelenti a képzésben a csúcsot, mint egy orvos számára. Csakhogy az orvostársadalom nem követte az elmúlt tizenöt év nagy átalakulásait, nem tudja, hogy az egészségügyi szakdolgozók sokszor már nem „középkáderek”, tudásuk bizonyos területeken jóval nagyobb, mint az orvosoké – folytatja a kamara elnöke. Példaként említi a már 1975 óta főiskolai képzésben részesülő dietetikusokat, akik a betegségek nagy részében oki tényezőként szereplő táplálkozás szakemberei, míg az orvostanhallgatók csupán érintőlegesen foglalkoznak a táplálkozástudománnyal.
Az egészségügy reformjának egyik sarkalatos pontja – és ezt az orvosoknak kell végrehajtaniuk, mégpedig politikától függetlenül – a szemléletváltás: elkerülhetetlen, hogy egyenrangú partnerként kezeljék a jól képzett szakdolgozókat és együttműködő ellátási teameket alakítsanak ki. Már a kompetenciák és a felelősség meghatározásában is együtt kellene dolgozniuk – jegyzi meg Balogh Zoltán, hozzátéve, hogy már a szakmai protokollok most folyó kidolgozásába is be kéne vonni a szakdolgozókat. Az EU fejlettebb országaiban könnyebb volt a paradigmaváltás: ott 70-80 év alatt alakult ki a paramedicinális képzés egyenrangúsítása. Nálunk, mint Vízvári László, az Egészségügyi Szakképző és Továbbképző Intézet (ETI) főigazgatója elmondja, az elmúlt évben akkreditációs okokra hivatkozva átmenetileg felfüggesztették az egyetemi ápolóképzést, és bizonytalanok a felsőfokú képzések, a levelező és az esti tagozatok állami normatívái. Holott az ápolóképzés fontosságát mutatja az is, hogy az unióban az összes szakoktatás közül egyedül az ápoló- és szülésznőképzés minőségének biztosítása céljából adtak ki minden tagországban érvényes direktívát.
Bugarszki Miklós, a 9500 fős taglétszámú, jövőre húszéves Magyar Ápolási Egyesület (MÁE) elnöke szintén úgy tartja: kollegiálisabb viszonyt kéne kialakítani a szakdolgozókkal, hiszen nemcsak az anyagi, de az erkölcsi megbecsülés hiánya miatt sem jönnek elegen a pályára. Megemlíti, hogy általában a kórházmenedzsment sem biztosít megfelelő feltételeket az ápolók számára, akik a közalkalmazotti előmeneteli rendszerben is hátrányban vannak. Míg egy orvos, ha leteszi a szakvizsgát, automatikusan előrelép a bértáblán H-ból I-be, addig a szakápoló, ha szakképesítést szerez, például felnőtt szakápolóból felnőtt intenzíves szakápolóvá válik, ugyanúgy az E kategóriában marad, mint korábban. A főiskolát végzett ápolót F kategóriába sorolják, ha szakvizsgát tesz, akkor G-be; az orvos eleve H kategóriába kerül. Talán jobb lesz a helyzet, ha elkészül az EüM új Szervezeti és Működési Szabályzata, és az ápolás esetleg újra főosztályként működik majd – reménykedik a MÁE elnöke. Bugarszki Miklós a szakdolgozó–orvos viszonyrendszer kiegyensúlyozatlansága mellett azt is megjegyzi, hogy feltehetően arra is hosszú ideig kell majd várni, amíg a civil szervezetek a helyükre kerülnek. Bár az unió alapelvként szögezi le, hogy a civileket be kell vonni a döntéshozatalba, a minisztérium honlapján csak egyetlen „civil szervezet” szerepel, ez pedig a szakdolgozói kamara, amely valójában nem is civil, hanem köztestület. A kormány javaslattevő és véleményező intézményeként működő Nemzeti Egészségügyi Tanácsban részt vesznek ugyan alapítványok és egyesületek, de itt is csak a laikus betegszervezeteket értik civil alatt, a szakmaiakat nem.

A középfokú képzés átalakítása

Az ápolóképzés 1975-ben került be az iskolarendszerbe – mondja dr. Kovácsné dr. Papp Mária, a Budapesten egyetlenként iskolarendszerű egészségügyi szakképzést folytató Raoul Wallenberg Humán Szakképző Iskola és Gimnázium igazgatója. Ekkor indult a szakiskolai oktatás, amely 14–17 éves kor között általános ápolókat és asszisztenseket képzett, kiváló szakmai alapot adva számukra. Ezzel párhuzamosan szakközépiskolák is létrejöttek, ezekben azonban jóval kevesebb szakmai ismeretet kaptak a diákok, mint a szakiskolákban, így az itt végzetteknek további képzésre volt szükségük. A ’80-as évek elejétől egy harmadik utat nyitottak az ápolóképzésben: kialakult az érettségire épülő, eleinte 2 évig tartó oktatás. Ez idő tájt még volt elég diák, ám az EU követelményei miatt a képzés időtartamát 3 évre emelték, ami túl soknak bizonyult, rohamosan csökkent a hallgatók száma. Érthető ez – magyarázza az igazgatónő –, hiszen aki itt végez, túl sokat tanult ahhoz, hogy 21 évesen 90 ezer bruttót keressen, s ha már tanulni akar, érettségi után inkább főiskolára megy. A diplomás ápoló pedig nem csökkenti az ápolóhiányt, mert ezen a szinten már lealacsonyítónak érzik az ápolói munkát, inkább irányító tevékenységet akarnak végezni – mutat rá a hierarchia egy másik vonatkozására és az ápolók erkölcsi megbecsülésének hiányából adódó következményekre Papp Mária is.
Jövőre azonban gyökeresen átalakul a teljes középfokú szakképzés. Idén augusztus 14-én – három év előkészítő munka után – megjelent az új egészségügyi szakmai és vizsgakövetelmény-rendszer, amelyet a 2009-ben kezdődő tanévtől alkalmaznak az iskolák. A munkát az EüM háttérintézményeként funkcionáló ETI koordinálta. Vezetője, Vízvári László elmondja: a reform célja az uniós országokban már bevált képzési módszerek adaptálása, a munkaerő-piaci igényekhez igazodó szakképzéstervezés, valamint az uniós alapelv, az egész életen át tartó tanulás megvalósulásának javulása. A Nemzeti Fejlesztési Terv és a Humán Erőforrás Fejlesztési Operatív Program (HEFOP) keretében uniós támogatással kezdődtek meg a fejlesztési munkák; ennek eredményeképpen a szakképzés új struktúrája jött létre, amely kompatibilis a többi EU-tagország képzésével, így megvalósulhat az unió másik alapelve, a mobilitás – a Magyarországon szerzett képzettséget bármely más uniós országban elfogadják. Ezenfelül a reform révén a képzés különböző szintjei átjárhatóvá válnak: az egyik képzésben megtanult ismereteket beszámítva a további képzésben csak a speciális szakmai „modulokat” kell elsajátítani, a képzés egy-egy modul határán megszakítható, majd ha az életpálya lehetővé teszi, folytatható. Az új rendszer alapja a modul, ami Vízvári igazgató szavaival olyan tanulási egység, amely továbbépíthető és kiemelhető, naprakészsége biztosítható, variálható és esetenként több képzésbe is beilleszthető. Egy-egy modulban meghatározott kompetenciákat sajátítanak el a tanulók – ezek értékét a folyamatban lévő szakképzésfejlesztésben még meg kell határozni, ahogy a régi szakképesítések beszámítási rendszerét és ennek részeként a kompetenciamérés módszertanát is ki kell még dolgozni – sorolja a feladatokat az ETI főigazgatója. Jelenleg csak a szakképzések átjárhatók, a középfokú és a felsőfokú képzés nem kompatibilis. Ha egy diplomás ápoló például pszichiátriai szakápoló végzettséget akar szerezni, a szakképzést főiskolai diplomája ellenére elölről kell kezdenie.

Szakképzés, továbbképzés, licencképzés – iskolában és iskolán kívül

Jelenleg Budapesten a nappali rendszerű, ingyenes középiskolai képzésben, a Raoul Wallenberg iskola első évfolyamán mindössze egy osztálynyi tanuló, 28 fő tanul egészségügyi vonalon, közülük is csak 19 akar ápoló lenni. Szálteleki Józsefné, az iskola szakmai igazgatóhelyettese tapasztalatai szerint ebből körülbelül 12-en fognak valóban végezni, közülük is többen főiskolán folytatják majd, vagy inkább az ápolónál divatosabb szakmák, például a masszőr szakma felé orientálódnak a középiskola utáni szakképzésben. A munka melletti, fizetős, esti és levelező felnőttképzést az idén 90-en kezdték meg, de ők már ápolóként dolgoznak, tehát végzés után nem emelik a munkába állók számát. Vagyis gyakorlatilag üres az ápolóképzés – figyelmeztetnek a humánerőforrás-krízisre a szakma képviselői évek óta. A szakdolgozói kamara elnöke szerint mára végre miniszteri, sőt miniszterelnöki szinten is megértették a probléma súlyosságát, és szóba került a szakdolgozók bérfelzárkóztatása, ami nélkül nem oldható meg a személyi hiány pótlása és a vonzó életpályamodell kialakítása. Balogh Zoltán úgy tudja, a 2009-es költségvetés tervében már megjelenik az erre fordítandó összeg; reményei szerint a parlamenti költségvetési viták során a pártok megegyeznek a bérfelzárkóztatás fontosságában, és létrejöhet egy kormányzatokon átívelő rendszer. Bár elismeri, hogy az idei iskolabezárások és -összevonások jogosak voltak – hiszen elérkeztek a szakképzéshez a kevés tagú korosztályok, így ma összesen nem a korábbinak megfelelő 150 ezer diák jár középiskolába, hanem kevesebb mint 100 ezer –, úgy véli, az átszervezés nem szakmai, hanem politikai alapon zajlott. A fővárosi közgyűlésben zajló véres viták után szűnt meg például az addigi legnagyobb egészségügyi szakképző iskola, a Szentágothai. Balogh Zoltán emlékeztet rá, hogy a kórházbezárásokkal sok gyakorlóhely, tudásközpont is megszűnt, és mivel a munkaerőnek nem segítettek az elhelyezkedésben, az elbocsátott 4000 szakdolgozó nem ment vissza az egészségügybe. További gondot jelent, hogy egyre több ápoló távozik külföldre: míg korábban évente 100–150-en kérték a kamara által vezetett működési nyilvántartásból a végzettséget igazoló idegen nyelvű okmány kiadását, mára ez a szám már 300 körüli. Felgyorsította a kiáramlást a 2000 óta a főiskolai végzéshez kötelezően előírt alapfokú nyelvvizsga (2010-től a középfokú nyelvvizsga lesz kötelező), valamint a bolognai folyamat, amelynek révén a felsőfokú képzésben tanulók EU-konform diplomát kapnak. A szakdolgozók – akiknek 95 százaléka nő – a nyelvtudás hiánya miatt kisebb számban mennek külföldre, és a kamarai elnök szerint Magyarországon a női szerepelvárások még ma sem engedik meg, hogy gyerekkel és esetleg biztos állású férjjel rendelkezők külföldön próbáljanak szerencsét.
A 2004-ben létrejött szakdolgozói kamarában 2007 óta önkéntes a tagság, a közel 100 ezer szakdolgozó fele fizeti a minimálbér 0,75 százalékára rúgó, évi 6 ezer forintos tagdíjat. Ebből adják ki a szakmai informálódást segítő Hivatásunk című újságot, és az előfizetőknek juttatják el a Nővér című ápolástudományi szaklapot. 2007 óta közreműködnek a működési nyilvántartás vezetésében. A köztestület a törvényben előírt feladatai elvégzéséhez igen szerény pénzösszeget kap a minisztériumtól, sőt mint köztestület, civil forrásokra sem pályázhat, s jelenleg még uniós támogatásra sem. Balogh Zoltán arra is felhívja a figyelmet, hogy a korábban alakult orvosi és gyógyszerészi kamarák jóval gazdagabbak, és jóval homogénebb szakmákat képviselnek, így tagságuk teljesebb. A szakdolgozói kamara dolga nehezebb, hiszen az egészségügyi kártevőirtótól kezdve az intézetvezető főnővérig igen szerteágazó szakképzettségű érdekekért kell küzdenie úgy, hogy 2007-ben nemcsak a kötelező kamarai tagság szűnt meg, de az új kamarai törvény a hatáskörét is megnyirbálta: megvonta egyetértési jogkörét. Balogh Zoltán emlékeztet arra, hogy a nem egészségügyi kamarákban ma is kötelező a tagság.
Az ápolási egyesület vezetője, Bugarszki Miklós számszerűsíti a katasztrofális szakdolgozóhiányt: 2001-hez képest 40 százalékkal csökkent az egészségügyben a középfokú végzettségűek száma, és egyharmadára apadt a végzők száma. Ennek oka lehet az is, hogy a szakdolgozóképzésbe zömmel a szegényebb családok gyermekei járnak, ebben a képzési formában még sincs ösztöndíj, sőt, a szakdolgozók a kötelező továbbképzéseket is saját zsebből fizetik, a kórházak legfeljebb támogatást adnak hozzá. Az egészségügyben jelentkező általános humánerőforrás-hiányt Bugarszki Miklós szerint részben orvosolná, ha ezen a területen is kialakulna a szolgáltatói szemlélet, ami az oktatásban, a vizsgaelvárásokban már megjelenik: az ápolók tanulnak szociológiát, pszichológiát, kommunikációt. Az egyesület a transzkulturális ápolás oktatását is fontosnak tartja, a közelmúltban rendezett konferencián azt igyekezett feltárni, hogy a különböző nemzetiségeknek, kultúráknak – cigány, zsidó, muszlim – mennyire más a viszonyuk az egészséghez, a táplálkozáshoz, és ez mennyire más hozzáállást igényel az egészségügy részéről. Az egyesületi vezető meg van győződve arról, hogy a szolgáltatói szemlélet elterjedése növelné a szakma presztízsét: többen választanák a nővéri hivatást, ha például az Egyesült Királysághoz hasonlóan az alapellátásban nővérpraxisok is működhetnének, meghatározott kompetenciákkal és kidolgozott protokoll szerint. Nálunk azonban ezen a téren is az orvosközpontúság a jellemző; mint Balogh Zoltán felhívja rá a figyelmet, az új egészségügyi program, a Biztonság és Partnerség is csak a háziorvosi rendszer fejlesztéséről beszél, nem az alapellátáséról. Az ápolási egyesület fontosnak tartja hangsúlyozni, hogy lehetséges a partneri viszony az orvosok és a nővérek között, ezért évente tiszteletbeli ápoló díjat ad olyan orvosoknak – az idén a szombathelyi Schneider Ferencnek –, akik empatikus és közösségi hozzáállásukkal kiérdemlik kollégáik megbecsülését.
Az Ápolási Szakmai Kollégiumot és a Semmelweis Egyetem (SE) Ápolásvezetési és Szakdolgozói Oktatási Irodáját vezető Csetneki Juliannától megtudtuk, hogy az SE intézeteiből 850 ápoló hiányzik, és az elmúlt 14 hónap alatt 10 százalékkal csökkent az ápolók száma, annak ellenére is, hogy az SE fizeti dolgozóinak a munka melletti szakképzést, ami egyébként százezer forintos nagyságrendű kiadás lenne. A főnővér az ápolók kiégéséhez és pályaelhagyásához vezető hibának tartja, hogy egy 2003-as miniszteri rendelettel megszüntették az ápolás személyi minimumfeltételeinek meghatározását; pusztán annyi maradt, hogy „biztonságos ellátást kell nyújtani”. Így az ápolók kizsigerelése tovább fokozódik, az alapellátást gyakran a magasan képzett ápolók vagy a családtagok végzik. Csetneki Júlia pozitív példaként említi Romániát, ahonnan nem jönnek többé az ápolók, hanem inkább oda mennek, mert szolgálati lakásra számíthatnak a hiányszakmák képviselői.
Magyarországon nem csak a képzésben jelenik meg az orvosközpontúság, az Egészségügyi Minisztérium (EüM) sem foglalkozik eléggé a szakdolgozók helyzetével. Az egészségügyben szinte minden csak az orvosokról szól: a minisztériumban még osztályvezetői szinten sincs képviselve az ápolás. A mostani helyzetnél még az is jobb volna, ha a minisztérium egy egyszerű kórház hierarchiáját követné, pillanatnyilag ugyanis a minisztériumban egyetlen – a hierarchia végén álló – szakfőtanácsos tud csak szót emelni az ápolás ügyéért. Kiss Mária szakfőtanácsadó az ápolóképzés segítésére vonatkozó kérdésre elmondta, hogy október elején írja ki a minisztérium a foglalkoztatási pályázatot (a TÁMOP keretéből): a kórházak pályázhatnak a képzések miatti költségek (tanulmányi szabadság, tankönyv, utazás, szállás, kimaradó munkaidő, helyettesítés) térítésére, sőt a gyerekmegőrzés költségeinek fedezésére is. A képzőhelyek a novemberben megjelenő pályázaton a képzési díj fedezésére pályázhatnak – ezáltal oktatásuk ingyenessé tehető. A minisztérium munkatársa hibaként említette, hogy az ágazatok adatállományai nincsenek összekötve, a szociális minisztérium, amely megszabja, hogy mi minősül hiányszakmának, nem rendelkezik adatokkal az egészségüggyel kapcsolatban, így a milliárdos nagyságrendű szakképzési alapokat az egészségügy humánerőforrás-krízisének megoldására nem lehet igénybe venni. Viszont bejelentette, hogy azonnali segítségként 50 millió forint összértékben a jövő évi költségvetés terhére visszaállítják a 2005-ben megszűnt ösztöndíjrendszert.
A szakképzés ingyenessé tételét Kiss Mária szerint az akadályozza, hogy az unió szabályai szerint a pályázatokat szabaddá kell tenni minden egészségügyi szolgáltató számára. Szakoktatást ugyanis iskolán kívüli felnőttképzés keretében bárki végezhet, és az ápolóképzésen kívül még minimális óraszám sincs meghatározva. Míg az iskolák keze meg van kötve, a felnőttképzésben lehetséges a szabadrablás. Súlyosan sérül a minőségbiztosítás és a fogyasztóvédelem – mutat rá Vízvári László, az ETI főigazgatója –, hiszen a felnőttképzőknek csupán regisztrálniuk kell a munkaügyi központban (számuk a szakképző iskolák ötszöröse), nincs felettük elégséges szakmai kontroll, miközben a több százezres tandíjat kifizető diák pórul járhat, ha nem felel meg az egységes vizsgakövetelményeknek. A kötelező pontszerző továbbképzések engedélyezésére és támogatására pedig nemcsak egészségügyi szolgáltatók, egészségügyi szakképző intézmények, szakmai szervezetek és egyesületek, de alanyi jogú személyek is pályázhatnak az ETI-nél, ami a továbbképzések tarka választékát eredményezi az agykontrolltanfolyamtól kezdve a hospice alapképzésig.
A szak-, a felsőfokú és a továbbképzés mellett a licencvizsgák most kialakítandó rendszere is érinti az ápolókat. Ez az elképzelések szerint olyan munka melletti, pályázati úton kiválasztott képző-, illetve gyakorlóhelyeken történő továbbképzésekből áll majd, amelyeken az ápolók egy-egy kompetenciát – sztómaterápiát, transzfúziót, hólyagkatéterezést, intubációt stb. – sajátíthatnak el.

Szabad munkavállalás az EU-ban

Székács Zsuzsa egy kisváros kórházában volt ápoló, majd válása és gyermekei felnövekedése után anyagi gondjai enyhítése végett Angliában vállalt házigondozói munkát. A munkaközvetítő iroda minden járulékos ügyintézést – jogosítvány, bankszámla, lakásbérlés – magára vállal, majd a költségeket levonja a fizetéséből, ami havi 1200 font (370 ezer forint). Két hónap munka után, mivel bevált, beíratják ingyenes nyelviskolába, így reményei szerint alapfokú nyelvtudása hamar megerősödik. A munka – bár napi 40-50 km-t vezet – könnyebb, mint Magyarországon, ketten jutnak annyi feladatra, amennyit itthon egy ápoló végez.
Keretes: Tájékozottabb páciensek
Az EU-ban a foglalkoztatottak 10 százaléka az egészségügyben dolgozik, az egészségügyi szakdolgozók 77 százaléka nő. A szakmai kultúra átalakulása, a demográfiai és a technikai fejlődés, a modern terápiák és a fejlett technológiák – például képi diagnosztika – másfajta képzettséget, új kvalifikációkat követel. Megváltoznak a betegek szakdolgozók (és orvosok) iránti elvárásai: az internet révén egyre jobban informáltak betegségükről, és nem fogadják el kritikátlanul a diagnózisokról és a terápiákról szóló sematikus közléseket. Az egészségügyben dolgozóknak a korábbiaknál jobban kell tudniuk kommunikálni és mélyebb szociális ismeretekkel kell rendelkezniük.

Együttműködés a szakmák között

A kanadai egészségügyi minisztérium 2005 óta továbbképzéseket szervez, amelyek keretében az interdiszciplináris teamekben való munkára készítik fel az egészségügyi szakdolgozókat. Az észak-amerikai országban az ambuláns szektor reformjának sarkalatos kérdése az egyedi háziorvosi praxisok alternatíváinak kidolgozása. A cél olyan praxismodellek kialakítása, amelyekben több orvos, ápoló, szociális munkás, pszichológus, dietetikus, szülésznő és pszichoterapeuta egy teamben dolgozik. Kiemelt jelentőséget tulajdonítanak a közösségi praxisokban való munkához szükséges kompetenciák elsajátításának, a más szakterületek és foglalkozási csoportok iránti megértésnek és tiszteletnek, a közös döntéshozatalnak. Nagy-Britanniában, az Egyesült Államokban és Hollandiában megjelent egy új foglalkozási csoport, a nurse practitioner, s az egyetemi képzettséggel rendelkező szakápolók átveszik a hagyományosan orvosi feladatkörök egy részét. A csoport- és közösségi praxisok a tapasztalatok szerint nemcsak betegbarátabbak, de olcsóbbak is. Az átalakítások eredményességét követő vizsgálatok szerint a reformok akkor a legsikeresebbek, ha azok minden részletébe bevonják a szakdolgozókat is.

Dr. Kazai Anita(Medical Tribune)