Csökkentett intenzitású kezelés korai stádiumú Hodgkin-limfómában

Régebben a korai stádiumú, jó prognózisú Hodgkin-limfómás betegeket tipikusan radikális sugárterápiával és valamennyi nyirokcsomó besugárzásával kezelték. Ezzel – lokalizált elváltozás esetén – elérhető volt, hogy a betegek több mint 80 százaléka hosszú távon életben maradjon. Nagy, 20–40 százalék volt azonban a visszaesések aránya, és az intenzív sugárkezelés miatt gyakran másodlagos szolid tumorok alakultak ki. Változást csak a kombinált kemoterápia – doxorubicin, bleomycin, vinblastin és dacarbazin (ABVD) – bevezetése hozott, amelyet a sugárkezelés kiegészítéseként alkalmaznak. A kettős kezelés hatékonyonyabb, mint amilyen a sugárkezelés önmagában volt, és lehetővé tette a sugárzás dózisának csökkentését. A standard kezelés jelenleg négy ABVD ciklus, amelyet 30 Gy dózisú, az elváltozás helyére irányuló besugárzás követ.

A kutatás célja annak megállapítása volt, hogy csökkenthető-e négyről kettőre az ABVD ciklusok száma és/vagy 30 Gy-ről 20 Gy-re a sugárzás dózisa úgy, hogy a kezelés hatékonysága ne változzon.

Módszerek

1998-tól 2003-ig összesen 1370, öt országban és 329 kórházban/ambulancián kezelt, I. vagy II. stádiumú Hodgkin-limfómás beteget vontak be a prospektív, randomizált vizsgálatba. A betegeket négy, egyforma létszámú csoportba sorolták; a kezelés az egyes csoportokban a következő volt: 1/ négy ciklus ABVD, 30 Gy, 2/ négy ciklus ABVD, 20 Gy, 3/ két ciklus ABVD, 30 Gy, és 4/ két ciklus ABVD, 20 Gy. Az eredmények elemzése során számításba vették azokat a tényezőket, amelyek befolyásolhatták a kezelések hatásosságát (életkor, szisztémás tünetek, szupra- vagy infradiafragmatikus lokalizáció, albuminszint).

Az ABVD kezelés egy ciklusa egy hónapig tartott, s a hónap 1. és 15. napján a következő adagban kapta a beteg a kemoterápiás szereket: 25 mg/testfelszín-m² doxorubicin, 10 mg/m² bleomycin, 6 mg/m² vinblastin és 375 mg/m² dacarbazin. Ha a tervezett alkalmazás időpontjában a fehérvérsejt- vagy a vérlemezkeszám nem ért el egy adott értéket, elhalasztották a kezelést. A sugárkezelést 4–6 héttel a kemoterápia befejezése után kezdték el; a betegek hetente ötször részesültek besugárzásban, melynek dózisa alkalmanként 1,8–2 Gy volt.

Kérdés

A kutatók elsődleges kérdése az volt, hogy a kezelés után 5 évvel nem bizonyul-e több olyan személynél hatástalannak a kezelés, akiknél kevésbé volt intenzív a kemo- és/vagy a sugárterápia. Emellett összevetették a kezelési csoportokat a teljes túlélést, a progressziómentes túlélést és a kezelés toxicitását tekintve is. Hipotézisük az volt, hogy a kisebb intenzitású kezelések nem kevésbé hatásosak, mint a nagy intenzitásúak, és már az elemzés előtt eldöntötték, hogy akkor tekintik igazoltnak ezt a feltevést, ha 7 százaléknál kisebb lesz a különbség a kezelési csoportok fenti értékeiben.

Toxicitás

A kemoterápia során gyakoribb volt a súlyos akut toxikus hatás azokban, akik négy ciklus ABVD kezelést kaptak (51,7, illetve 33,2 százalék). Ez igaz volt külön-külön is valamennyi gyakori toxikus hatásra: a hajhullásra, a hematológiai eltérésekre és a fertőzésekre. A négy ciklus ABVD-vel kezelt betegek közül hat személy, a két ciklusúval kezeltek közül egy halt meg. Hasonló különbség volt tapasztalható a sugárkezelést illetően is: a 30 Gy dózist kapó betegekben gyakoribb volt a súlyos toxicitás (8,7, illetve 2,9 százalék).

A 7,5 éves medián követési idő alatt a betegek 4,6 százalékában alakult ki másodlagos rák – e tekintetben a kezelési csoportok nem különböztek egymástól. Ez idő alatt a betegek 4,8 százaléka halt meg (másodlagos daganat, Hodgkin-limfóma, kardiovaszkuláris ok, illetve a kezelés toxicitása miatt), de a halálozás aránya nem különbözött az egyes csoportokban.

A kemoterápiás kezelések összehasonlítása

Két-két kezelési csoportot összevonva elemezték a szerzők a kétféle kemoterápia hatásait. Négy ciklusú ABVD kezelés esetén 5 év múltán a betegek 93 százalékában volt kimutatható a kezelés eredményessége, két ciklusú kezelés esetén ez az arány 91,1 százalék volt, azaz a különbség csak 1,9 százalék, ami statisztikailag nem szignifikáns. Nem volt különbség az egyéb vizsgált értékeket (teljes túlélés, progressziómentes túlélés, progresszió, visszaesés, halál bármilyen ok miatt) tekintve sem a kétféle kezelés között.

A sugárkezelések összehasonlítása

Ez az összevetés szintén két-két kezelési csoport összevonásával történt. Ha a dózis 30 Gy volt, 5 év múltán a betegek 93,4 százalékában volt kimutatható a kezelés eredményessége, 20 Gy esetén 92,9 százalékukban. A minimális, 0,5 százaléknyi különbség statisztikailag nem szignifikáns. Akárcsak a kemoterápia esetében, a sugárkezelésnél sem volt különbség az egyéb vizsgált értékeket tekintve sem a kétféle dózis hatása között.

Következtetés

A négy ciklus ABVD, 30 Gy és a két ciklus ABVD, 20 Gy csoport között sem mutatkozott különbség egyik vizsgált értéket tekintve sem. Mindezek alapján megállapítható, hogy a kisebb intenzitású kezelés nem kevésbé hatásos, mint a jelenleg használatos nagy intenzitású terápia, és a kisebb intenzitás mellett szól az akut és a késői toxicitás csökkent volta, az alacsonyabb költségek és a jobb életminőség is.

(Forrás: Andreas Engert et al.: Reduced treatment intensity in patients with early-stage Hodgkin`s lymphoma. New England Journal of Medicine, 2010, 363:640-652.)