A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal – BMJ

Cukorbeteg terhes nők folyamatos vércukor-monitorozása: prospektív, véletlen besorolásos, nyílt klinikai vizsgálat
BMJ 2008;337:a1680

H. R. Murphy és munkatársai 71 diabeteses terhes nő (1-es típusú diabetes: n=46, 2-es típusú diabetes: n=25) közül 36 kismamát folyamatos vércukor-monitorozást lehetővé tevő eszközzel láttak el, és HbA1c-értékeik második és harmadik trimeszterbeli alakulását, újszülöttjeik születési súlyát és a macrosomia előfordulási gyakoriságát hasonlították össze annak a szintén diabeteses kismamákból álló csoportnak az adataival, melynek tagjai a cukorbetegek esetében szokásos terhesgondozásban részesültek. A bőr alá ültethető glükózérzékelőt és ahhoz csatlakoztatott tenyérnyi monitort magába foglaló, napi 288 mérésre alkalmas glükózmonitort a 8. és a 32. terhességi hét között 4–6 hetenként ajánlották fel az intervenciós csoport tagjainak, akik azt átlagosan 4,2 alkalommal vették igénybe, alkalmanként néhány napig. A 32. és a 36. terhességi héten a HbA1c szintje szignifikánsan alacsonyabb volt a folyamatos vércukor-monitorozás igénybevétele mellett (5,8% vs. 6,4%). A macrosomia gyakorisága is szignifikánsan kisebbnek bizonyult az intervenciós ágon, mint a kontrollcsoportban (35% vs. 60%). A szerzők szerint a folyamatos monitorozással a vércukorszint ingadozásairól nyert adatok jól hasznosíthatók a betegek oktatásában, terápiahűségük és motivációjuk erősítésében.

Funkcionális aktivitási program ápolási otthonban élő idős emberek funkcióképességének és életminőségének javítására: véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat
BMJ 2008;337:a1445

Aucklandi kutatók 41 új-zélandi ápolási otthon 682, viszonylag önálló életvitelű lakója közül 330 főnek ajánlották fel a személyre szólóan kidolgozott, gerontológus nővér közreműködését igénylő funkcionális aktivitási programot, a többi 352 vizsgálati alanyt szociális gondozó látogatta. A kognitív károsodás nélküli idős emberek körében a program minimális kedvező hatást gyakorolt az általános és az alsó végtagi funkcióra, a kognitív károsodásban szenvedők körében azonban kedvezőtlen hatású volt, mert növelte a depresszió kialakulásának valószínűségét.

A tympanostomiás tubusok túlzott használata New Yorkban: öt kórházi kohorsz retrospektív vizsgálata
BMJ 2008;337:a1607

S. Keyhani és munkatársai 682 gyermek kórlapjait tekintették át, akiket öt New York-i kórházban 2002-ben középfülgyulladás miatt tympanostomiás tubus behelyezésével kezeltek. A betegek átlagéletkora 3,8 év volt, a műtét előtti évben átlagosan négynél kevesebb fertőzésen estek át, és a fülfolyással járó akut középfülgyulladás eseteiben a fülfolyás kevesebb mint 30 napja állt fenn a műtét időpontjában. A műtétek 30,3%-a felelt meg a jelen vizsgálathoz összeállított explicit kritériumoknak, és 7,5%-uk felelt meg az American Academy of Pediatrics, az American Academy of Family Medicine és az American Academy of Otolaryngolpogy–Head and Neck Surgery 1994-es irányelveinek. Különösen gyakori volt az irányelvektől való eltérés az olyan esetekben, amikor korábban is történt hasonló beavatkozás, egyéb beavatkozás is történt, illetve kockázatnövelő tényezők álltak fenn. Akár a gyakorlatban terjedt el a kelleténél jobban a tympanostomiás tubus behelyezése, akár az irányelvek korlátozzák indokolatlanul az ilyen beavatkozásokat, a tartós ellentmondás a gyakorlat és az irányelvek között nem szolgálja a betegek érdekét, állapítják meg a szerzők.

The Lancet

A candesartan hatása a retinopathia progressziójára és regressziójára 2-es típusú diabetesben (DIRECT – Protect 2): véletlen besorolásos, placebokontrollos vizsgálat
Lancet 2008;372:1385–1393

A 309 centrum részvételével folytatott DIabetic REtinopathy Candesartan Trials (DIRECT) program célja annak meghatározása volt, hogy candesartan-kezeléssel csökkenthető-e a retinopathia progressziójának incidenciája diabetesben. A DIRECT – Protect 2 alvizsgálat 1905, 37–75 éves, 2-es típusú diabetesben szenvedő, normalbuminuriás és normotenzív vizsgálati alanyának retinopathiája kezdetben enyhe vagy közepesen súlyos volt. Négy évig tartó kezelés után a candesartannal (napi 16 mg, majd 1 hónap után napi 32 mg) kezelt csoportból (n=951) 161 beteg (17%), a placebóval kezelt csoportból 182 beteg (19%) retinopathiája progrediált legalább három fokozatnyit az Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) skálán (a különbség nem szignifikáns). A retinopathia regressziójának valószínűségét a candesartan-kezelés 34%-kal, szignifikánsan növelte, a különbség a kiindulási kockázati tényezőkkel és a vizsgálat során bekövetkezett vérnyomásváltozásokkal történő korrekció után is megmaradt. Következésképpen 2-es típusú diabetesben a candesartan javíthatja az enyhe vagy közepesen súlyos retinopathiát. A vizsgálatot az AstraZeneca és a Takeda támogatta.

A candesartan hatása a retinopathia megelőzésére (DIRECT – Prevent 1) és progressziójára (DIRECT – Protect 1) 1-es típusú diabetesben: véletlen besorolásos, placebokontrollos vizsgálat
Lancet 2008;372:1394–1402

A 309 centrum részvételével folytatott DIabetic REtinopathy Candesartan Trials (DIRECT) program célja annak meghatározása volt, hogy candesartan-kezeléssel csökkenthető-e a retinopathia progressziójának incidenciája diabetesben. A DIRECT – Prevent 1, illetve a DIRECT – Protect 1 alvizsgálatba normoalbuninuriás és normotenzív, 1-es típusú diabetesben szenvedő betegeket vontak be. A prevencióra irányuló vizsgálatban 1421 retinopathia nélküli, a progresszióra irányuló vizsgálatban 1905 retinopathiás beteg vett részt. Az aktív kezelési ágon a betegek kezdetben napi 16 mg, majd 1 hónap után napi 32 mg candesartant kaptak, összesen 4 éven át. A retinopathia megjelenésének (legalább 2. fokozat az Early Treatment Diabetic Retinopathy Study [ETDRS] skálán) incidenciája a candesartan-ágon 178 (25%), a placeboágon 217 (31%) volt, a különbség a szignifikancia határán van. A progresszióban nem találtak értékelhető különbséget a candesartant és a placebót szedő betegek között. Az eredmények alapján 1-es típusú diabetesben a candesartan-kezelés csökkentheti a retinopathia megjelenésének incidenciáját, de a már megjelent elváltozás progresszióját nem befolyásolja.

Extenzíven gyógyszerrezisztens tuberkulózis kezelése: retrospektív kohorszvizsgálat az oroszországi Tomszkban
Lancet 2008;372:1403–1409

Bostoni, moszkvai és tomszki kutatók 608, multidrogrezisztens tuberkulózis miatt kezelt beteg kórlapjait tekintették át. Az első vizsgálat idején 29 betegnél állapítottak meg extenzív gyógyszer-rezisztenciát. Ezekben az esetekben gyakrabban volt sikertelen a kezelés (31% vs. 8,5%). Az extenzív gyógyszer-rezisztencia kialakulása a korábbi – részben második vonalbeli szerekkel történő – kezelések következménye lehetett. Erélyes kezeléssel a betegség mortalitása csökkenthető és a Mycobacterium tuberculosis gyógyszerrezisztens törzseinek további terjedése megelőzhető a tomszki tapasztalatok szerint.

Journal of American Medical Association (JAMA)

Az ischaemiát dokumentáló terheléses vizsgálatok gyakorisága elektív perkután coronaria-intervenció előtt: retrospektív megfigyeléses kohorszvizsgálat
JAMA 2008;300(15):1765–1773

Az érvényben levő irányelvek szerint dokumentálni kell a stabil coronaria-betegségben szenvedő betegek ischaemiáját az elektív perkután coronaria-intervenció (PCI) elvégzése előtt. Az Egyesült Államokban 306 kórház ellátási területének 10 629, elektív PCI-n átesett Medicare-betege közül 44,5% esett át terheléses vizsgálaton a PCI-t megelőző 90 napban. Ez az arány az egyes kórházak ellátási területein 22,1% és 70,6% között változott. Csökkentette a PCI-t megelőző terheléses vizsgálat valószínűségét a női nem, a legalább 85 éves kor, a kórelőzményben szereplő pangásos szívelégtelenség és a korábbi szívkatéterezés. A korábban mellkasi fájdalmat is panaszoló és a fekete bőrű betegek nagyobb valószínűséggel, azok a betegek pedig, akiknek az orvosai évente legalább 150 PCI-t végeztek, kisebb valószínűséggel estek át terheléses vizsgálaton. Megállapítható, hogy a stabil coronaria-betegségben szenvedő Medicare-betegek többségénél az elektív PCI előtt az ischaemia noninvazív dokumentálása elmarad.

Nagy dózisú B-vitamin-pótlás és kognitív hanyatlás Alzheimer-kórban: véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat (Alzheimer Disease Cooperative Study)
JAMA 2008;300(15):1774–1783

P. S. Aisen és munkatársai enyhe vagy közepesen súlyos Alzheimer-kórban szenvedő betegeket kezeltek B-vitaminok nagy dózisaival (napi 5 mg folsavval, napi 25 mg B6-vitaminnal és napi 1 mg B12-vitaminnal) 18 hónapon át, és a kezelésnek a kognitív működés hanyatlására gyakorolt hatását értékelték. Az elsődleges kimeneteli végpont az Alzheimer Disease Assessment Scale pontozási rendszer kognitív alskáláján (ADAS-cog) elért pontszám csökkenése volt. Összesen 340 résztvevő fejezte be a vizsgálatot (kezelt csoport: 202 beteg, placebocsoport: 138 beteg). Bár a vitaminpótlás szignifikánsan csökkentette a betegek szérumának homociszteinszintjét, a kognitív funkciók romlását nem tudta mérhetően lassítani. A vitaminpótlásban részesült csoportban gyakrabban fordultak elő nemkívánatos következmények, például depresszió.

Amiodaron a pitvarfibrilláció megelőzésében: véletlen besorolásos vizsgálat a folyamatos és az epizodikus kezelés összehasonlítására (CONVERT)
JAMA 2008;300(15):1784–1792

S. Ahmed és munkatársai hét hollandiai központban összesen 209, kiújuló, tünetekkel járó pitvarfibrillációban szenvedő járóbeteget kezeltek amiodaronnal. A betegek egyik csoportja kardioverzió után a vizsgálat végéig folyamatos amiodaron-kezelésben részesült, a másik csoport pedig epizodikusan kapta ezt a gyógyszert: egy hónapig tartó folyamatos sinus-ritmus után leállították a kezelést, és csak újabb pitvarfibrilláció esetén kezdték újra. Az elsődleges végpont az amiodaronnal, illetve a kardiális alapbetegséggel összefüggő jelentős nemkívánatos események előfordulása volt, másodlagos végpontként az összes halálozást és a kardiovaszkuláris okból történő kórházi felvételek számát értékelték. Az elsődleges végpontban nem volt különbség a két csoport között, de a pitvarfibrilláció gyakrabban újult ki epizodikus kezelés mellett (80% vs. 54%), s az epizodikus kezelés szignifikánsan nagyobb összes halálozással és kardiovaszkuláris hospitalizációval járt.

New England Journal of Medecine – NEJM

Monovalens 1-es típusú orális poliovirus vakcina újszülötteknek Egyiptomban
2008;359:1655–1665

Az Egészségügyi Világszervezet 2004-ben mondta ki, hogy szükség van a potenciálisan nagyobb immunogenitású, monovalens, 1-es típusú orális poliovirus vakcina kifejlesztésére. N. El-Sayed és munkatársai egy nemrég engedélyezett monovalens vakcina immunogenitását hasonlították össze a trivalens orális poliovirus vakcináéval. A vizsgálatban 530 újszülött a születésekor vagy monovalens, vagy trivalens oltást kapott, véletlen besorolás szerint. Harminc nappal később a monovalens, illetve a trivalens vakcinával oltott csoportban 55,4%-nak, illetve 32,1%-nak találták az 1-es szerotípusra vonatkozó szerokonverziós arányt, a különbség szignifikáns volt. Azokat a csecsemőket tekintve, akiknek a szérumában magas volt az 1-es típusú poliovirus elleni anyai eredetű antitestek szintje, a monovalens, illetve a trivalens vakcinával elért szerokonverziós arány 46,0%-nak, illetve 21,3%-nak adódott. A monovalens vakcinából a 30. napon „challenge” dózist kapott mindkét csoport. Hét nappal később a monovalens vakcinával oltottak közül szignifikánsan kevesebben ürítették az 1-es típusú poliovirust, mint a trivalens vakcinával oltottak közül (25,9% vs. 41,5%). Megállapítható, hogy a születéskor adott monovalens 1-es típusú orális poliovirus vakcina felülmúlja a trivalens orális vakcinát az 1-es típusú poliovirussal szembeni humorális immunválasz indukálásában, az anyai eredetű poliovirus elleni antitestek magas szintjének mint immunizációs nehézségnek a leküzdésében és a poliovirus szóródásának csökkentésében.

A poliomyelitis elleni immunizáció hatásfoka Nigériában
2008;359:1666–1674

A poliomyelitis bénulással járó eseteinek száma Nigériában a közelmúltban engedélyezett monovalens, orális poliovirus vakcinák és az új beadási módok jóvoltából csökkent. H. E. Jenkins és munkatársai a monovalens 1-es típusú orális poliovirus vakcina és a trivalens orális poliovirus vakcina immunizációs hatásfokát becsülték oly módon, hogy az országban 2001 és 2007 között poliomyelitisben megbetegedett 27 379 személynek beadott dózisok számát és típusát kontrollszemélyek oltási adataival hasonlították össze. A vakcinákkal való lefedettség és a vakcinák által indukált immunitás becslése azon alapult, hogy hány adag vakcinát kaptak az adatbázisban szereplő, nem poliovirus okozta bénulásban szenvedő gyermekek. A monovalens, illetve a trivalens orális vakcina 67%-os, illetve 16%-os védelmet nyújtott a vírus 1-es szerotípusával, és a trivalens vakcina 18%-os védelmet nyújtott a vírus 3-as szerotípusával szemben. Az ország északnyugati részén, ahol a legtöbb eset fordult elő, a vizsgálati időszakban 59%-ról 78%-ra nőtt a legalább egy vakcinával való lefedettség. Az adatok alapján a monovalens 1-es típusú orális poliovirus vakcina bevezetése és a vakcinával való lefedettség mérsékelt növekedése együtt látványosan növelte a vírus 1-es szerotípusa elleni immunitást Észak-Nigériában. A vakcina általi lefedettség további növelésével az ország fertőzött területein is elérhető az azokra az országrészekre jellemző immunitási szint, ahol sikerült a vírust tartósan eliminálni.

Mammográfiás szűrés: kettős értékelés vagy komputerrel támogatott egyszeres értékelés? (CADET vizsgálat)
2008;359:1675–1684

Korábbi adatok szerint a mammográfiás szűrés szenzitivitása nagyobb akkor, ha két személy értékeli a felvételeket. F. J. Gilbert és csoportja azt vizsgálta, hogy az egy személy által végzett, komputerrel támogatott értékelés egyenértékű-e a kettős értékeléssel. Három angliai mammográfiás centrum összesen 31 057 betegét sorolták be véletlenszerűen három értékelési rendszer valamelyikébe: a felvételeket az egyik vagy a másik módszerrel, illetve mindkét módon értékelték. Az elsődleges végpont a fölfedezett daganatok aránya és a visszarendelési arány volt. Komputerrel támogatott egyszeres értékelés mellett (szemben a kettős értékeléssel) a szűrővizsgálat érzékenysége 87,2%-nak (vs. 87,7%), specificitása 96,9%-nak (vs. 97,4%), pozitív prediktív értéke 18,0%-nak (vs. 21,1%), adódott, a visszarendelési arány 3,9% (vs. 3,4%) volt. Eszerint a komputerrel támogatott egyszeres értékeléssel történő mammográfiás szűrés diagnosztikai értéke megközelíti a kettős értékeléssel végzett szűrés értékét.

Ismétlődően előforduló átrendeződések az 1q21,1 kromoszómarégióban és variábilis gyermekgyógyászati fenotípusok
2008;359:1685–1699

H. C. Mefford, A. J. Sharp és munkatársaik mikrodeléciókat és mikroduplikációkat kerestek 5218 személy (ismeretlen eredetű szellemi visszamaradottságban, autizmusban, veleszületett anomáliákban szenvedők és egészséges személyek) 1q21,1 kromoszómarégiójában. Huszonötüknél találtak egy ismétlődő, 1,35 Mb méretű deléciót, amely a kontrollcsoportban (n=4737) nem fordult elő. A deléció fenotípusos megnyilvánulásában nagy változatosság mutatkozott (enyhe és mérsékelt fokú szellemi visszamaradottság, microcephalia, kardiális anomáliák, cataracta). A reciprok duplikációt kilenc beteg kromoszómájában mutatták ki, ők szellemi visszamaradottságban vagy az autizmus spektrumába tartozó rendellenességben szenvedtek, és egyéb, változó fenotípusos jegyeket is hordoztak. Egy 788, szellemileg visszamaradott és veleszületett rendellenességben szenvedő beteget felölelő mintában három-három deléciót és duplikációt találtak a kérdéses kromoszómaszakaszon. A szerzők megállapítják, hogy az általuk vizsgált molekuláris léziók szindrómaként nem osztályozhatók, manifesztációik tágabb egyedfejlődési kontextusban értékelhetők, ezért ilyenkor a klinikai diagnózisnak nem a fenotípuson, hanem a genotípuson kell nyugodnia.

Medical Online