2020. november. 26., csütörtök - Virág.

Továbbképzés

A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

A British Medical Journal (BMJ); a Lancet; a Journal of the American Medical Association (JAMA) és a New England Journal of Medicine (NEJM) aktuális számainak tartalmából ajánljuk.

British Medical Journal (BMJ)

 A húgyúti fertőzések ötféle ellátásának hatásossága: véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat

2010;340:c199

P. Little és munkatársai 309 nem terhes, az alapellátásban húgyúti fertőzés gyanúja miatt kezelt, 18–70 éves nőt osztottak be öt különböző kezelési stratégia valamelyikébe. Az öt stratégia a következő volt: (1) empirikus antibiotikum-kezelés azonnal; (2) empirikus antibiotikum-kezelés 48 órás késleltetéssel; (3) célzott antibiotikum-kezelés a tüneti pontszám alapján; illetve (4) tesztcsíkkal végzett vizsgálat alapján; illetve (5) a vizelet-középsugár vizsgálatának pozitív eredménye alapján. A haladéktalanul antibiotikummal kezelt betegeknek átlagosan 3,5 napig voltak mérsékelten súlyos tüneteik. A tünetek tartamában és súlyosságában nem volt szignifikáns különbség a kezelési csoportok között. Az antibiotikum-használat gyakorisága az egyes csoportokban – 97% (1), 77% (2), 90% (3), 80% (4), 81% (5) – és a beküldött középsugár-vizeletminták számaránya – 23% (1), 15% (2), 33% (3), 36% (4) , 89% (5) – csoportonként különböző volt. Az egyes kezelési stratégiákkal hasonló tüneti kontrollt értek el. A középsugárminták rutinszerű vizsgálatra küldése nem járt előnnyel. A tesztcsík használata szükség szerinti antibiotikum-adással, illetve a késleltetett empirikus antibiotikum-kezelés csökkentette az antibiotikum-felhasználást.

 A húgyúti fertőzések ötféle ellátásának költséghatékonysága: véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat

2010;340:c346

D. Turner és munkatársai a fenti vizsgálati terv keretében a húgyúti fertőzések ötféle ellátásának költséghatékonyságát elemezték. A célzott antibiotikum-kezelés a középsugár-vizelet vizsgálatával egy hónapos időszakra számítva költségesebb volt. A középsugár-vizsgálattól függő, a tesztcsíkos vizsgálattól függő, illetve az azonnali empirikus antibiotikum-kezelés 37, 35, illetve 31 fontba került. A költséghatékonyság elfogadhatóságának görbéi szerint az azonnali antibiotikum-adás volt a legköltséghatékonyabb stratégia akkor, ha egy napi közepesen súlyos tünetek megelőzése 10 font alatt lehet költséghatékony. Ha a közepesen súlyos tünetek megelőzése napi 10 fontnál többet ér, akkor a tesztcsík alkalmazása tűnik a legköltséghatékonyabbnak, bár a becslések bizonytalansága meglehetősen nagy.

Neurológiai kimenetel 18 hónapos korban perinatális hipoxiás ischaemiás encefalopátia miatt alkalmazott mérsékelt hipotermia után: vizsgálati adatok szintézise és metaanalízise

2010;340:c363

A. D. Edwards és munkatársai arra voltak kíváncsiak, hogy a hipotermia javítja-e a túlélést és a 18 hónap után értékelt neurológiai kimenetelt. A metaanalízishez olyan tanulmányokat választottak, amelyekben a fej szelektív hűtésével próbálták mérsékelni a hipoxiás-ischaemiás encefalopátia következményeit. Három olyan vizsgálatot találtak (n=767), amelyben a halálról és a főbb idegfejlődési zavarokról is gyűjtöttek információt legalább 18 hónapos követés után. További hét tanulmány szolgáltatott halálozási adatokat idegfejlődési adatok nélkül. A hipotermia 1,53-szorosára növelte a túlélés és a normális neurológiai funkció esélyét, egy kedvezőtlen kimenetel megelőzéséhez nyolc beteget kellett kezelni. A kezelés hatására szignifikánsan csökkent a súlyos rokkantság, az agyhűdés, valamint a 70 alatti mentális és pszichomotoros fejlődési index kockázata. Nem találtak jelentős kölcsönhatást az encefalopátia súlyossága és a kezelés hatása között. A tíz vizsgálat (n=1320) együttes értékelése szerint a halálozás szignifikánsan (0,78-szorosára) csökkent, egy haláleset megelőzéséhez 14 beteget kellett kezelni.

Lancet

Korábban nem kezelt, előrehaladott, áttétes vesesejt-karcinóma kezelése interferon alfa-2a-val, illetve interferon alfa-2a–interleukin-2–fluorouracil kombinációval: véletlen besorolásos, nyílt vizsgálat (RE04/30012)

2010;375:641–648

M. E. Gore és munkatársai nyolc ország 50 központjában 1006 beteget soroltak be a két kezelési csoport valamelyikébe, csak interferont 502 beteg, kombinációs kezelést 504 beteg kapott. Átlagosan 37,7 hónapos követési idő alatt a túlélési idő mediánja az interferon-ágon 18,8 hónapnak, a kombinációs ágon 18,6 hónapnak adódott, a különbség nem szignifikáns. Súlyos nemkívánatos események a két csoportban 23%-os, illetve 26%-os gyakorisággal következtek be. A szerzők úgy ítélik meg, hogy bár a kombinációs kezelés nem javította a túlélést, az immunterápiának – a célzott biológiai szerek mellett – továbbra is szerepe lehet az előrehaladott áttétes vesekarcinóma kezelésében, mert egyes esetekben klinikailag jelentős időtartamú remissziót indukál, de nagy gondot kell fordítani azoknak a betegeknek a kiválasztására, akik számára hasznos az immunterápia. A jelen vizsgálatban az interferon egyenértékű volt a kombinációs kezeléssel: ez amellett szól, hogy nem szükséges kombinált immunterápiás kontrollal megismételni azokat a vizsgálatokat, amelyekben a célzott biológiai szerek (temsirolimus, sunitinib) hatását az interferon alfa-2a monoterápiáéval hasonlították össze.

Kongenitális anomáliával született gyermekek húszéves túlélése

2010;375:649–656

P. W. G. Tennant és munkatársai a brit Northern Congenital Abnormality Survey-ből (NorCAS) gyűjtöttek adatokat 1985 és 2003 között legalább egy kongenitális rendellenességgel született gyermekek sorsáról. Az anomáliákat szervrendszer, típus és altípus (szindróma) szerint csoportosították, az EUROCAT irányelveinek megfelelően. Összesen 13 758 esetet találtak. A 10 964 élve született közül 10 850 személy túlélési státusát lehetett megállapítani. A húszéves túlélés 85,5% volt legalább egy veleszületett anomália esetén – kardiovaszkuláris anomáliák: 89,5%, kromoszóma-rendellenességek: 79,1%; húgyúti rendellenességek: 93,2%; emésztőszervi anomáliák: 83,2%; szájpadhasadék: 97,6%; idegrendszeri anomáliák: 66,2%. A vizsgálati időszak alatt nőtt a magzati rendellenesség miatt megszakított terhességek aránya, és ez a születési évvel együtt a túlélés független prediktora volt.

Vénás tromboembólia a gyulladásos bélbetegség (IBD) aktív és remissziós fázisában: kohorszvizsgálat

2010;375:657–663

M. J. Grainge és munkatársai a brit alapellátási kutatási adatbázisból 13 756 IBD-betget és 71 672 illesztett kontrollszemélyt választottak be a vizsgálatba 1987 és 2001 között. Fellángolási időszaknak a kortikoszteroid felírását követő 120 napos periódust tekintették. A követési idő alatt 139 betegnél és 165 kontrollszemélynél lépett fel tromboembólia, melynek kockázata 3,4-szeres volt az IBD-betegek között, az abszolút kockázat az IBD-s csoportban 2,6/1000 személyév. A fellángolások időszakaiban 8,4-szeres volt a vénás tromboembólia kockázata az IBD-ben nem szenvedő betegek kockázatához viszonyítva. Különösen nagynak találták a gyulladásos bélbetegség fellángolásával járó tromboembóliás kockázatot a nem kórházban kezelt betegek között (15,8-szeres, szemben a kórházban kezeltek 3,2-szeres kockázatával). További vizsgálatoknak kell tisztázniuk, hogy az IBD e fontos szövődménye megelőzhető-e.

Antimikrobiális kezelés korai, limitált Mycobacterium ulcerans fertőzés ellen: véletlen besorolásos vizsgálat

2010;375:664–672

W. A. Nienhuis és munkatársai Ghana két pontján legalább ötéves és legfeljebb fél éve, PCR-rel igazoltan M. ulcerans fertőzésben szenvedő betegeket kezeltek. Az egyik csoport (n=76) im. streptomycint (15 mg/ttkg naponta egyszer) és orális rifampicint (10 mg/ttkg naponta egyszer) kapott 8 héten át. A másik csoportban (n=75) 4 hétig alkalmazták ezt a kezelést, majd újabb 4 hétre rifampicin–clarithromycin kombinációra (clarithromycin: 7,5 mg/ttkg orálisan) tértek át. Egy év után az első csoportban 96%, a másodikban 91% volt a léziók gyógyulásának aránya. Összesen három (1, illetve 2) esetben lépett fel vesztibulotoxikus epizód. Tályog három betegnél alakult ki (a második csoportban), egy esetben az injekció, két esetben a kezdeti lézió helyén. A szerzők megállapítják, hogy a kezdeti, limitált stádiumban a M. ulcerans antibiotikum-kezelése hatásos, és a streptomycin injekciók egy része jelentős hatáscsökkenés nélkül helyettesíthető orális clarithromycinnel.

Journal of the American Medical Association (JAMA)

Gyermekek és fiatalok obezitásának és idült egészségi problémáinak dinamikája: prospektív vizsgálat

2010;303(7):623–630

J. van Cleave és munkatársai a National Longitudinal Survey of Youth–Child Cohort (1988-2006) három, országos szinten reprezentatív kohorszát követték 6-6 évig: 1988–tól 1994-ig (1. kohorsz, n= 2337), 1994-től 2000-ig (2. kohorsz, n=1759), illetve 2000-től 2006-ig (3. kohorsz, n=905). A szülőknek azokról az egészségi problémákról kellett beszámolniuk, amelyek korlátozták a gyermeket tevékenységeiben vagy tanulmányaiban, vagy gyógyszerszedést igényeltek, speciális eszköz használatát vagy speciális egészségügyi szolgáltatás igénybevételét tették szükségessé legalább 12 hónapon át. A krónikus egészségi problémákat négy csoportban értékelték: obezitás, asztma, egyéb fizikális problémák és magatartási vagy tanulási zavarok. Az egészségi problémák összesített gyakorisága a vizsgálatok végén az első kohorszban 12,8%, a másodikban 25,1%, a harmadikban 26,6% volt. A három kohorsz adatait összesítve az egészségi problémák élénk dinamikájára utaló adatokat kaptak: a gyermekek 7,4%-a változatlanul együtt élt valamilyen egészségi problémával a hatéves követés alatt; 9,3%-uknál a kezdetben jelenlevő probléma a követés végére megszűnt; 13,4%-uknál új, kezdetben nem jelzett egészségi probléma jelentkezett. A hatéves követés során bármikor fellépő egészségi problémák prevalenciája a 3. kohorszban volt a legnagyobb, és átlagon felüli volt a fiúk, a hispánók és a feketék között.

Összefüggés a nők szakirodalmi adatok alapján számított genetikai kockázati pontszáma és kardiovaszkuláris eseményei között

2010;303(7):631–637

N. P. Paynter és munkatársai egy szakirodalmi adatokon alapuló genetikai kockázati pontozási rendszer prediktív értékét vizsgálták 19 313, kezdetben egészséges fehér bőrű nő átlagosan 12,3 éves követésével. A genetikai kockázati pontszámot a National Human Genome Research Institute 2005 és 2009 közti, teljes genomra kiterjedő asszociációs vizsgálata alapján határozták meg; 101 olyan egynukleotid-polimorfizmust vettek figyelembe, amely összefüggést mutatott a kardiovaszkuláris betegséggel vagy legalább egy intermedier kardiovaszkuláris betegség fenotípussal (p <10–7 szinten). A követés során 777 kardiovaszkuláris esemény következett be: 199 szívinfarktus, 203 stroke, 63 kardiovaszkuláris haláleset, 312 revaszkularizáció. A 10 év alatti kardiovaszkuláris események abszolút kockázata a genetikai kockázati pontszám szerinti legalsó kvartilisben 3,0%-nak, a legfelsőben 3,7%-nak adódott. A hagyományos kockázati tényezőkkel való korrekció után a genetikai kockázati pontszám nem javította a kockázat szerinti diszkriminációt. A genetikai kockázati pontszámmal ellentétben a betegek által közölt családi kórelőzményi adatok a többváltozós elemzésekben szignifikáns összefüggést mutattak a kardiovaszkuláris események előfordulásával.

Tutanhamon fáraó családjának származási viszonyai és betegségei

2010;303(7):638–647

Z. Hawass és munkatársai azzal a céllal végezték vizsgálataikat, hogy új módszereket honosítsanak meg a molekuláris és orvosi egyiptológiában, tisztázzák az Újbirodalom 11 uralkodójának rokonsági viszonyait, és olyan patológiás jeleket kutassanak fel, amelyek gyilkosságra, vérfertőzésre, örökletes betegségekre vagy fertőző megbetegedésekre utalnak. Az i. e. 1410 és 1324 közötti időszakból származó múmiákon 2007 és 2009 között részletes antropológiai, radiológiai és genetikai vizsgálatokat végeztek, összehasonlításul öt korábbi eredetű múmiát is vizsgáltak. Genetikai „ujjlenyomatok” alapján összeállították Tutanhamon közvetlen rokonságának ötgenerációs családfáját. A fáraó szüleit a KV55 és KV35YL jelű múmiával azonosították. Gynecomastiára és craniosynostosisokra (pl. Antley–Bixler-szindrómára) vagy Marfan-szindrómára utaló jeleket nem találtak, de a családban halmozottan fordultak elő malformációk. Tutanhamonnál több kórképet, köztük a Köhler-betegség II-es formáját is diagnosztizálták, de ezek önmagukban nem okozhatták a fáraó halálát. A Plasmodium falciparum STEVOR, AMA1, illetve MSP1 génjének kimutatása alapján négy vizsgált múmia, köztük Tutanhamon, maláriás lehetett. Tutanhamon halálának legvalószínűbb oka maláriával társuló avaszkuláris csontnekrózis.

New England Journal of Medicine (NEJM)

Az agyi aktivitás akaratlagos modulációja minimális tudatszinttel járó állapotokban

2010;362:579–589

M. M. Monti és munkatársai két specializált központban (Cambridge-ben és Ličge-ben) 54 vegetatív vagy minimális tudatszintű beteget vizsgáltak. Funkcionális MR segítségével mérték föl azt a képességüket, hogy akaratlagos, neuroanatómiailag specifikus, a vér oxigenizáltságától függő válaszokat adjanak bizonyos mentális feladatokban. Új technikával vizsgálták, felhasználhatók-e ezek a feladatok arra, hogy a beteg egyszerű kérdésekre igen–nem válaszokat adjon. Az 54 beteg közül öt tudta akaratlagosan modulálni az agyi aktivitását. Hárman közülük a további ágy melletti vizsgálatokban a tudat bizonyos jeleit mutatták, két betegnél akaratlagos megnyilvánulások nem voltak megfigyelhetők. A funkcionális MR során egy beteg képes volt igen–nem válaszokat adni, ágy melletti kommunikációt azonban vele sem lehetett kialakítani.

Az étrendi sómegszorítás projiciált hatása a kardiovaszkuláris betegségekre

2010;362:590–599

K. Bibbins-Domingo és munkatársai a Coronary Heart Disease (CHD) Policy Model segítségével mérték föl a népességszintű sómegszorítás lehetséges hatásait. Becslésük szerint az átlagos napi sóbevitel 3 g-nyi csökkentésével az USA-ban a koronáriabetegség éves esetszámát 60–120 ezerrel, a stroke-ét 32–66 ezerrel, a szívinfarktusét 54–99 ezerrel, a halálesetek számát pedig évi 44–92 ezerrel lehetne csökkenteni. A feketék körében átlagon felüli lenne a kedvező hatás. A nők között főleg a stroke, az idősebbek között inkább a koronáriabetegség gyakorisága csökkenne. A sóbevitel napi 3 g-nyi csökkenésével járó jogszabályi változtatások eredményeként évente és országosan 194–392 ezer életminőséggel korrigált életévet lehetne nyerni, 10 és 24 milliárd dollár közötti egészségügyi kiadást lehetne megtakarítani. Ha csak napi 1 g-mal sikerülne csökkenteni az átlagos napi sóbevitelt 2010 és 2019 között, az is jelentős költségcsökkenéssel járna, és költséghatékonyabb lenne a magas vérnyomás gyógyszeres csökkentésénél.

A profilaktikus thrombocyta-transzfúziók dózisa és a vérzés megelőzése

2010;362:600–613

S. J. Slichter és munkatársai hemopoetikus őssejt átültetésen átesett vagy hematológiai daganatos betegség, illetve szolid tumor miatt kemoterápiában részesülő betegeket véletlen besorolás alapján kis, közepes vagy nagy dózisú thrombocyta-transzfúzióval (1.1x1011, 2.2x1011, illetve 4.4x1011 thrombocyta/m2 testfelület) kezeltek, amikor a vérlemezkeszám 10 000/mm3 alá csökkent; 1272 beteg kapott legalább egy transzfúziót. A kis, közepes, illetve nagy dózisú transzfúzióval kezelt csoportban a betegek 71, 69, illetve 70%-a szenvedett el vérzést, a különbségek nem szignifikánsak. A súlyos vérzések gyakorisága is hasonló volt a három csoportban. A transzfundált trombociták száma szignifikánsan kisebb volt a kis dózissal kezelt csoportban, de a transzfúziók száma ebben a csoportban volt a legnagyobb (5 vs. 3 vs. 3). Azokon a napokon, amikor 5000/mm3 alatt volt a vérlemezkeszám, 25%-os valószínűséggel következett be vérzés, azokon a napokon pedig, amikor köbmilliméterenként 6000–80 000-es vérlemezkeszámot mértek, 17%-os valószínűséggel kellett vérzésre számítani.


medicalonline

cimkék

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!