2024. március. 19., kedd - József, Bánk.

Az apixaban és az LMWH hatásossága és biztonságossága VTE-ben szenvedő daganatos betegeknél

A pitvarfibrillációban alkalmazott direkt orális alvadásgátló szerek közötti választás fontos szempontja a nem kívánt ischaemiás vagy vérzéses események előfordulása. A referátum alapjául szolgáló vizsgálat adatai szerint e klinikai szituációban rivaroxaban mellett szignifikánsan magasabb az ilyen epizódok gyakorisága, az apixabannal összehasonlítva.

Az alábbiakban összefoglalt tanulmány szerzői a pitvarfibrillációban stroke-prevenció céljából alkalmazott alvadásgátló szerek hatásossága és biztonságossága szempontjából alapvető jelentőségű terápiás perzisztenciát elemezték. Az adatok azt jelzik, hogy az apixaban a non-perzisztencia kisebb kockázatával társult, mint a dabigatran, a rivaroxaban vagy a warfarin.

A szemle alapjául szolgáló populáció alapú kohorsz vizsgálatban a VTE miatt antikoaguláns kezelést újonnan kapó betegek körében az apixaban terápia mellett alacsonyabbnak mutatkozott mind a VTE ismétlődésének, mind a vérzések kialakulásának aránya a rivaroxabannal összevetve.

Non-valvuláris pitvarfibrillációban a stroke megelőzése céljából orális alvadásgátló kezelést alkalmaznak, melyre jelenleg már többféle direkt hatású orális antikoaguláns gyógyszer áll rendelkezésre. Eddig alig történtek vizsgálatok a gyógyszercsoport tagjainak direkt összevetésére. Jelen vizsgálatban az apixaban és rivaroxaban összehasonlítása azt mutatta, hogy apixaban alkalmazása kapcsán – azonos hatásosság mellett – kisebb mind a jelentős vérzések, mind pedig a GI vérzések kockázata, mint rivaroxaban szedése mellett.

A vénás thromoembolia kezelésének fontos része az orális alvadásgátló kezelés. Amennyiben a háttérben nem tranziens kockázati tényező áll és vérzés szempontjából a beteget kis kockázatúnak tartják, megfontolandó a 6 hónapon túli antikoaguláns terápia. A kimenetelek szempontjából alapvetően fontos a betegek perzisztenciája. Jelen tanulmány szerzői azt találták, hogy az apixabannal kezelt betegek csoportjában 12 hónap elteltével nagyobb volt a gyógyszerszedés mellett következetesen kitartó betegek aránya, mint warfarinkezelés kapcsán.

Pitvarfibrilláció és rosszindulatú daganatos betegség egyidejű fennállásakor különös körültekintést igényel az alvadásgátló szer megválasztása. Az ARISTOPHANES vizsgálat adatainak alcsoportelemzése szerint az e klinikai szituációban alkalmazott apixabankezelés csökkentette a stroke és szisztémás embolizáció, valamint a jelentős vérzések kockázatát a warfarinhoz képest, míg dabigatran és rivaroxaban alkalmazása esetén a warfarinéhoz hasonló kimeneteleket sikerült elérni. Apixaban szedése kapcsán kisebb arányban fordult elő stroke és szisztémás embolizáció, mint a dabigatrannal kezeltek között, a jelentős vérzések előfordulása tekintetében pedig az apixaban jobban teljesített, mint a rivaroxaban.

A pitvarfibrilláció és 2-es típusú cukorbetegség együttes előfordulása jelentősen megemeli a stroke rizikóját, ezért ebben a beteg csoportban kiemelkedő jelentősége van a preventív célú alvadásgátló kezelésnek. Jelen vizsgálatban az apixaban és rivaroxaban hatásosságát és biztonságosságát hasonlítottak össze, és azt találták, hogy apixabankezelés kapcsán az ischaemiás stroke és nagy végtagi események kockázata hasonló, a jelentős vérzések rizikója pedig kisebb, mint a rivaroxabannal kezelt betegek esetében.

Jelen vizsgálatban olyan betegek esetében hasonlítottak össze az orális alvadásgátlók (warfarin, illetve nem-K-vitamin-antagonisták) hatásosságát és biztonságosságát, akiknek anamnézisében jelentős vérzés szerepelt. A különböző NOAC-ok összehasonlítása alapján a stroke/SE és súlyos vérzés tekintetében az apixaban jobb, mint a dabigatran és a rivaroxaban, a súlyos vérzés vonatkozásában pedig a dabigatran felülmúlja a rivaroxabant.

A népesség öregedésével egyre inkább előtérbe kerülnek a váz-izomrendszeri és kardiovaszkuláris komorbiditások. Az életkor előrehaladtával az osteoporosis növeli a csontritkuláshoz társuló törések kockázatát, illetve az ezzel összefüggő halálozást és rokkantságot az idősebb korosztályban. Ennek fényében a stroke-prevenció céljából kezdett alvadásgátló kezelés során is figyelembe kell venni az egyes orális antikoagulánsok szedéséhez társuló csonttörési kockázatot. A metaanalízis tanúsága szerint az apixaban szedése jár a legkisebb csonttörések kockázattal az összes DOAC közül.

Jelen elemzés célja a pitvarfibrilláló betegek stroke prevenciójában alkalmazott apixaban hatásosságának és biztonságosságának összehasonlítása más direkt orális alvadásgátló szerekkel és a K-vitamin-antagonista warfarinnal. Az adatok szerint az apixaban jobb általános biztonságossági és hatásossági profillal alkalmazható ezen betegek körében, mint az összehasonlításban szereplő egyéb szerek.

Krónikus vesebetegségben fokozott a thromboemboliás események és a vérzések kockázata, melyet figyelembe kell venni a pitvarfibrillációval élő beteg stroke-prevenciójának megtervezésekor. A szerzők az e klinikai szituációban alkalmazott DOAC-ok és a warfarin hatásosságát és biztonságosságát hasonlították össze. Megállapították, hogy előrehaladott vesebetegség fennállásakor az apixaban mellett volt a legalacsonyabb a súlyos vérzés kockázata.

Onkológiai betegségek kapcsán fokozott a thrombosis kockázata, mely hozzájárulhat a halálozási arány emelkedéséhez ebben a betegcsoportban. A szerzők egy élő interaktív evidenciákon alapuló adatbázist hoztak létre a különböző terápiás opciók előnyeinek és kockázatainak áttekintésére, melynek alapján megállapították, hogy a magas vérzési kockázatú betegektől eltekintve megfontolandó a direkt orális alvadásgátlók standard kezelésként való használata a tumor-asszociált VTE eseteiben.

Számos vizsgálat különöző klinikai eredményeket mutatott különböző direkt orális antikoagulánsok (DOAC) esetén non-valvuláris pitvarfibrillációban (NVAF, non-valvular atrial fibrillation) szenvedő betegeknél. A valós klinikai gyakorlatban előfordul, hogy a NVAF-betegeknél DOAC-terápiát váltanak orvosi- vagy más nem egészségügyi okokból, azonban egyelőre kevés információ áll rendelkezésre ezen átállítások klinikai kimeneteléről.

A rekurrens vénás thromboembolia (VTE) megelőzését szolgáló alvadásgátló kezelés mindig nagy kihívás elé állítja a kezelő orvost azon betegek körében, akiknél fokozott vérzési kockázat is fennáll egyidejűleg. A bemutatott vizsgálat alapján ezen betegcsoportban alkalmazott apixaban terápia alacsonyabb VTE-kiújulási és vérzési kockázattal jár a warfarinhoz képest.

A stroke-prevenció céljából alkalmazott alvadásgátló kezelés nehézséget jelenthet a magas vérzési kockázatú pitvarfibrilláló betegek esetén. Jelen közlemény szerzői ebben a klinikai szituációban hasonlították össze a direkt orális alvadásgátlókat és a K-vitamin-antagonistákat. Mind a klinikailag releváns, nem jelentős vérzések, mind pedig a minor vérzések kockázata szempontjából az apixaban terápia bizonyult a legbiztonságosabbnak.

A pitvarfibrilláció a kardioembóliás stroke kockázatát ötszörösére emeli véralvadásgátló kezelés nélkül, így időseknél nagy a jelentősége az alvadásgátló kezelésnek.

A demencia és a pitvarfibrilláció közös vonása, hogy az életkor előrehaladtával mindkét entitás előfordulási gyakorisága emelkedik. Ráadásul több vizsgálat a demencia független rizikófaktoraként azonosította a pitvarfibrillációt. Arra vonatkozóan is egyre több bizonyíték gyűlik össze, hogy jelentősen csökkenthető az újonnan jelentkező demencia rizikója, ha a pitvarfibrilláció kezelésének az orális alvadásgátlók hosszú távú alkalmazása is részét képezi, az alvadásgátlásban nem részesülő betegekkel összehasonlítva.

Az onkológiai betegek körében az átlagpopulációnál jóval gyakrabban előforduló vénás thromboembolia kezelésére és megelőzésére többféle alvadásgátló szer is rendelkezésre áll, a kis molekulatömegű heparintól (LMWH, low-molecular weight heparin) a warfarinon át a direkt orális antikoagulánsokig (DOAC, direct oral anticoagulant).

A fokozott stroke kockázat csökkentése miatt a pitvarfibrilláció kezelésének fontos része az alvadásgátlás. Erre a célra direkt orális alvadásgátló szerek és K-vitamin- antagonisták (KVA) egyaránt rendelkezésre állnak, melyek közül a klinikusnak egyéni mérlegelés alapján kell kiválasztani a beteg számára optimális gyógyszert.