A szülészeti adatszolgáltatás helyzete hazánkban

„A Tauffer”

A szülészeti statisztikáról szólva nem lehet Tauffer Vilmos (1851–1934) nevét kihagyni, hiszen talán világszerte is elsőként, már 1881-ben elkezdte gyűjteni az addig soha számon nem tartott szülészeti adatokat, kezdetben magánlevelezés útján. Munkája első tíz évének eredményeit 1891-ben közölte „A szülészeti ügyek (bábaügy) állása hazánkban, mint a gyermekek és a gyermekágyasok nagy halálozásának egyik tényezője” című kiadványában. Akkor még természetesen hiányos adatai dacára éles logikával és megdönthetetlen érveléssel bebizonyította, hogy az (akkor még 15 millió lakosú) Magyarországon évente több mint 5000 asszony halt meg gyermekágyi lázban. Rámutatott arra, hogy az oly rettegett himlő és kolera kevesebb áldozatot szedett, mint a gyermekágyi láz, pedig ez ellen a védekezés – éppen a nagy Semmelweis tanítása révén – a legeredményesebb lehetne.

Tauffer nagy volt tudósként és nagy volt gyakorló szülészként, aki óriási munkabírással, szorgalommal és szervezőkészséggel rendelkezett, példaképe és tanítója még ma is az egész szülésztársadalomnak. Tudása nem korlátozódott csak a szülészetre és nőgyógyászatra, hanem az egész orvostudományt felölelte, hiszen köztudomású, hogy nemcsak az első curettage-t, az első sikeres császármetszést és az első extrauterin terhesség műtétet végezte hazánkban, hanem az első nephrectomiát is.

Lankadatlan tudományszervezői tevékenysége kiterjedt a bábaképzés megújítására, és egész életében küzdött egy egységes szülészeti adatszolgáltatás létrejöttéért is. Harcát nem sokkal halála előtt övezte teljes siker. 1931-ben létrejött a Szülészeti Rendtartás, a világon páratlanul szervezett szülészeti adatgyűjtés, majd 1932-ben már nyilvánosságra került első jelentése a Rendtartás életbeléptetéséről és annak várható eredményeiről.

Jelentését a következő szavakkal zárta: „Szolgáljon vigaszul, hogy ha ötven év előtt el is tudta volna valaki képzelni – reményleni bizonyára nem merte volna –, hogy a kórházügy, anya- és gyermekvédelem, meg a Szülészeti Rendtartás az 1931. évben azon a fokon fog állni hazánkban, ahol ma van, látva ez óriási haladást, nem tagadható meg az elismerés, hogy a most kihalófélben lévő generáció igazán megtette a maga kötelességét e téren is. Nem hiú tehát a remény, hogy boldogabb utódaink egy újabb ötven év múlva mindazt megvalósítva fogják látni, amit mostanáig mi – hazánk siralmas éveiben – még keservesen nélkülözünk.”

Tauffer jóslata majdnem napra pontosan igaznak bizonyult. A Szülészeti Rendtartás eredeti formájában túlélte a II. világháborút, s bár az adatlapot 1952-ben átalakították, adatait évente rendszerezte az Egészségügyi Minisztérium, és külön kiadványban, valamint az Orvosi Hetilapban rendszeresen megjelent a Szülészeti Rendtartás statisztikája, a „Tauffer”. Ez a nagy anyag nemzetközi vonatkozásban is egyedülálló, mivel sehol ilyen széleskörű adatfelvétel nincs a szülészeti eseményekről, a magzatokról és a szülési szövődményekről.

A közelmúlt: az OSZNI-program

Pontosan fél évszázaddal az első megjelenés után, 1980-ban a „Tauffer”, azaz a Szülészeti Rendtartás statisztikája megszűnt, ettől kezdve „a szülészeti statisztikai adatok összegyűjtéséért, feldolgozásáért már a Központi Statisztikai Hivatal a felelős, az adatok esetleges közlése is a hivatal feladata” – írja az utolsó kiadvány előszavában Zsolnai Béla professzor.¹ Létrejött az „Egységes szülészeti adatszolgáltatási rendszer”, amely – ellentétben a „Taufferrel” – csak az alapvető adatok gyűjtésére szorítkozott, és feldolgozása, közlése is csak részben történt meg, szakmai információra nem volt elegendő. Az ebből készült publikációk a kor igényeinek megfelelően nagy részletességgel tárgyalták a terhességmegszakítások adatait, a szülészeti adatokról alig jelent meg publikáció (Demográfiai Évkönyvek). Ezért az Országos Szülészeti és Nőgyógyászati Intézet (OSZNI) 1989-ben Gáti István professzor vezetésével korszerű adatszolgáltatási rendszer kidolgozása mellett döntött. Így jött létre a „Gyorsjelentés”, melyhez a „Tauffer” szolgált mintául. Ez az adatszolgáltatás is minden szülészeti osztálytól, minden hónapban egy adatlapot kért, az összesítést az OSZNI kapta, ahol kézi bevitelű számítógépes feldolgozás történt. E rendszer már megközelítette a „Tauffer” hatékonyságát, de a technikai fejlődés lehetővé tette az egyénre lebontott, ún. case-control adatgyűjtést is. Ezt céloztuk meg 1994-ben, mikor egy új, minden szülészeti eseményre nyitott, erről adatot szolgáltató rendszert vezettünk be. Az OSZNI az Egészségügyi Minisztérium támogatásával és a KSH jóváhagyásával kötelező jellegű, országos adatszolgáltatássá, az Országos Statisztikai és Adatszolgáltatási Program (OSAP) részévé vált „1506 Jelentés szülészeti eseményről” néven. Ez az, amit még ma is „OSZNI-program” néven emlegetünk. Az „OSZNI-program” adatlapja szinte minden olyan kérdést tartalmaz, amit a „Tauffer” is gyűjtött, figyelembe vette az Európai Unió ajánlásait, és a Szakmai Kollégium ellenőrzése alatt készült. A szülésekről 40, a vetélésekkel kapcsolatban 20 kérdést dolgoz fel. Az évek során egyre több osztály tette magáévá a gyűjtés számítógépes alapelveit, így 2000 óta gyakorlatilag minden hazai szülésről és vetélésről, méhen kívüli terhességről vagy molaterhességről eset-kontrollos adatunk van; az OSZNI adatbázisa 2009. december végén 2 360 000 esemény adatait tárolta. Az OSZNI egy egyszerű adatbeviteli programot készített minden osztály számára, és az így készült adatokat havonta gyűjtötte egy központi számítógépes rendszerben. Az adatokat 1994-től 2002-ig lemezen és postán gyűjtöttük, 2003-tól teljeskörűen az internet használatával. Míg 1994-ben az összes esemény mintegy 40%-a érkezett elektronikus módon, 2001 óta gyakorlatilag a teljes szülészeti eseménytár eset-kontrollos formában áll rendelkezésre.

Mire jó az adatszolgáltatás?

Ezt a kérdést két évvel ezelőtt a Magyar Orvos szerkesztősége tette fel, és természetesen nem arra volt kíváncsi: a kollégák vegzálására. Adatot természetesen senki sem szeret szolgáltatni, de az adatokra igen sokan tartanak igényt.²

Az adatok gyűjtése természetesen nem öncélú, felhasználásuk az elmúlt években igen sokoldalúan történt. A szakma vezetői és sok más kolléga is felismerte az ebben rejlő lehetőségeket, és felhasználta adatainkat. Csak példaként említem, hogy először ebből az adatbázisból sikerült az egész országra kiterjedő újszülött-percentilis görbét készíteni, melynek adatbiztonságát aztán a KSH-ban készült hasonló feldolgozás is megerősítette: a két párhuzamos feldolgozás adatai csaknem teljesen egybeesnek, ami azt jelzi, hogy az OSZNI-program adatai a valóságnak megfelelő adatokat rögzítenek.³

A perinatalis és az anyai halálozás vonatkozásában sokáig az OSZNI-program adatai pontosabbak voltak, mint a KSH adatai, éppen ennek alapján módosította a KSH a „Halálozási lap”-ot, az adatgyűjtés és feldolgozás módját, és került szinkronba a két adatbázis. Az alapvető statisztikai adatokat a KSH ma is gyűjti (Élveszületési lap, Magzati halálozási lap), ebből a szempontból kettős adatgyűjtés zajlik, ezt azonban a két adatszolgáltatás validálására is felhasználjuk. A KSH honlapján a szülések, vetélések száma, a halálozási adatok az év befejezése után 3-4 hónappal már megtalálhatók.⁴

Még egy látszólag párhuzamos adatgyűjtés is zajlik Magyarországon. A szülészeti osztályok ugyanis minden közfinanszírozott tevékenységüket jelentik az Országos Egészségpénztár (OEP) felé is. Elvileg innen is kaphatók adatok, de az OEP nem végez adatfeldolgozást. Az OEP felé küldött adatokat más szempontok motiválják, mint az OSZNI-adatbázis felé irányuló adatszolgáltatást. Az OSZNI-programban a kérdések egy részének kitöltése kötelező, a program „nem megy tovább” enélkül. Más adatokat (pl. betegségkódok) nem kötelező beírni, ennek használata csak ajánlott, és mivel az adatszolgáltatóknak nem fűződik érdekük ezen adatok közlésére, ezek a tapasztalat szerint csak nagyon markáns esetekben kerülnek a rendszerbe. Így fordulhatott elő, hogy egy alkalommal a császármetszések okainak kutatása során nagyon lényeges eltéréseket találtunk az OSZNI-program statisztikai adatai és az OEP hasonló adatai között. Míg az OSZNI adatbázisban csak az esetek alig 10%-ában jelöltek be a műtéthez vezető okot, addig az OEP adatbázisban – bár itt is előfordult „indokolatlan” műtét – gyakran 2-3, sőt a maximálisan beírható 5 diagnózis is gyakori volt. Természetesen ott, ahol ez súlyszámnövelést is jelenthetett.

Az adatbázis mint a szakmai-gazdasági tervezés alapja

Az adatbázist a jelenleg folyó szakmai átalakulás modellezésére is használhatjuk. Tudjuk ugyanis, hogy a szülő nők átlagos életkora az elmúlt években jelentősen növekedett, természetesen ezzel egyidejűleg a 35 éves vagy idősebb szülő nők kora is, akiknél a jelenlegi szabályozás szerint genetikai tanácsadást és az esetek nagy részében invazív genetikai vizsgálatot (chorionboholy-mintavétel vagy amniocentesis) kell végezni. E növekvő szám és annak finanszírozása rendkívüli terhet jelent a szakma számára. Tudjuk azt is, hogy az invazív vizsgálatokat ki lehet váltani új komplex szűrővizsgálatokkal. A Humángenetikai Szakmai Kollégium javaslata szerint a 35 éves korhatárt 37 évre kellene emelni, és a 35–37 éves populációban közfinanszírozottá kellene tenni a kombinált szűrést. Az „OSZNI-program” adatbázisából megbecsülhető, mi a helyzet most, illetve mi várható. Tudjuk, hogy az elmúlt 16 évben hogyan alakult a 35–36 éves és a 36 év feletti szülő nők száma, azaz modellezhető, mennyi invazív genetikai vizsgálatra van potenciálisan szükség, és hogyan alakul ez a jövőben. Az OEP adatai szerint körülbelül ennyit is végzünk, mert – bár nem minden esetben kerül sor az anya kora alapján invazív vizsgálatra – ehelyett a terhesség során felmerült, elsősorban ultrahangvizsgálattal nyert adatok alapján is végzünk invazív vizsgálatokat. Összességében azt lehet tehát mondani, hogy az OSZNI-program adatai alapján jól modellezhető a teljes igény. Ismerve a számokat, a költség és haszon jól elemezhető lenne. Azért feltételes módban, mert ezeket az adatokat senki sem kérte, és a javaslatok előtt sem dolgozta fel…

Milyen a terhesgondozásunk?

Terhesgondozásunkat igen sok kritika éri. Gyakran elhangzó vád, hogy a terhesgondozás összeomlott, kaotikus. Nyilván ez tükröződik a szülészeti adatokban is. Az OSZNI-program 1994 óta jelzi, hányan vették igénybe a terhesgondozást, és azt is lehet tudni, hogy akik igénybe vették, hányadik héttől léptek be a gondozásba. Igencsak fontos adat, alig van ország a világon, ahol ilyen adatot az egész országra kiterjedően gyűjtenek. A WHO is rendszeresen igényli az OSZNI-program adatait. Sajnos, mivel ez az adat nem obligát módon kitöltendő rubrikában jelenik meg, és nincs ilyen hely a szülészeti kórlapokon, ahonnan ezeket utólag be lehetne írni (a legtöbb intézményben), ezek az adatok hiányosak, de a nagy számok mellett tájékozódásra azért alkalmasak, és támpontot nyújtanak az elmúlt 16 év változásairól is.

A terhesgondozásra jelentkezők között nem csökkent, sőt inkább mérsékelten nőtt a koraterhesen gondozásra jelentkezettek aránya, és a gondozatlanok aránya sem változott lényegesen. Ugyanekkor a szülészet két fontos mutatója, a perinatalis halálozás és koraszülés gyakorisága sem változott. Hasonlóan nem mutat lényeges változást az intrauterin elhaltak aránya, ami arra utal, hogy a terhesgondozás színvonala az elmúlt 15 évben nem változott – nem romlott, de sajnos javulás sem látszik. Mindezek alapján első közelítésben nem lehet azt mondani, hogy a terhesgondozás „összeomlott” volna, de azt igen, hogy vannak szakmai teendők.

Az adatszolgáltatásunk felhasználható arra is, hogy más irányú változásra mutassunk rá. Míg 1995–97-ben a méhen kívüli terhességek 71%-át laparotomiával oldottuk meg, másfél évtized alatt a trend megváltozott: ma már 62% a laparoszkópiával operált méhen kívüli terhességek aránya, ami örvendetes változás. Mindeközben az is látható, hogy a nemzetközi tendenciáknak megfelelően nálunk is emelkedett a méhen kívüli terhességek száma.

A jövő

Az adatszolgáltatást az OSZNI megszüntetése után az OSZMK vette át, és – a kor követelményeinek, valamint a Szakmai Kollégium ajánlásának megfelelően – most már ágazati adatgyűjtésként, ez év január elsejétől online történik. Az adattartalom egyelőre csak kissé változott. Két fontos szakmai szempontot vezettünk be, melyek a császármetszéssel függnek össze. Korábban nem volt lehetőség arra, hogy külön értékelhessük a szülés alatti és a császármetszések során alkalmazott anesztéziát, az új adatgyűjtés során két kérdés különválasztja a szülés két fázisát. Itt a Szülészeti és Perinatológiai Aneszteziológiai Társaság ajánlását vettük figyelembe. Fontosabb változás, hogy a császármetszések javallatának megjelölése kötelezővé vált, talán 2010-től ebben a kérdésben is tájékozottabbak leszünk.

Ha Tauffer Vilmos feltámadna, minden bizonnyal elégedett lenne, hiszen álma, a szülészeti adatszolgáltatás jelenleg is működik, nem enyészett el. Fejlesztése – nem utolsósorban pontos adatszolgáltatás révén – a mi felelősségünk.

Hivatkozások

1. Földes B. Szülészeti rendtartás statisztikájának adatai 1931–1979. Egészségügyi Minisztérium, Budapest, 1982.

2. Csákány MGy. Él-e még a Tauffer-statisztika? Ha igen, mi ez, és mi a haszna? Magyar Orvos. 2007;15:33–35.

3. Csákány MGy, Konczwald L. Új hazai újszülött standard az intrauterin retardáció és a macrosomia megítélésére. In: Cseh I (szerk.). A szülészet-nőgyógyászat aktuális elméleti és gyakorlati kérdései. Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem Orvostovábbképző Kar, Budapest, 1998:19–26.

4. http://portal.ksh.hu/pls/ksh/docs/hun/xstadat/xstadat_eves/tabl1_01ib.html