hirdetés
hirdetés
2019. december. 06., péntek - Miklós.
hirdetés

A csontvelő-átültetés minősége Magyarországon világszínvonalú

Betilthatók-e a magán-köldökzsinórvérbankok, mire jó a dupla köldökzsinórvérrel végzett transzplantáció és milyen autoimmun betegségek esetén érdemes csontvelő-átültetést végezni – többek között ezekről a kérdésekről beszélgettünk Masszi Tamás professzorral, az Egyesített Szent István és Szent László Kórház-Rendelőintézet Hematológiai és Őssejt-transzplantációs Osztályának és a Semmelweis Egyetem III. Sz. Belklinika Csontvelő-transzplantációs Tanszéki Csoportjának a vezetőjével.

hirdetés

– Az első malignitások, amiket az emberiség meggyógyított, hematológiai betegségek voltak. Mi az oka ennek a sikernek?

– A hematológia mutatta meg az onkológiának az ’50-es években, a gyerekkori akut limfoid leukémia (ALL) és a Hodgkin-kór kezelésével, hogy egy daganat meggyógyítható. Azóta is minden újdonság, amit a hematológiában felfedeznek, hamar elterjed az egész onkológiában.

A sikerben része volt a szerencsének is, illetve annak, hogy élen járunk a betegség biológiájának és patomechanizmusának megismerésében, hiszen a szolid tumorokkal ellentétben a vérsejtek könnyen hozzáférhetők, így könnyen vizsgálhatók.

– A célzott terápia világa is itt kezdődött…

– A legelső célzott terápiák a monoklonális antitestek voltak, B-sejtek felszíni antigénjei ellen. Ez a módszer amellett, hogy hatékony, roppant kevés mellékhatással jár. Következő generációjukhoz már toxint, izotópot is kötöttek.

A második célzott terápia 2000-től a tirozinkináz-inhibitorok csoportja (TKI) volt krónikus mieloid leukémiában (CML), ami érdekes történet, mert az alapvegyület régóta ott állt a polcon, mielőtt nagy durranás lett volna belőle.

– Melyek ma a jelentős újdonságok a hematológiában?

 – A közelmúltban a hematológiai betegségek patomechanizmusának megismerésében lényeges előrelépések történtek, amiből több dolog is következik. Egyrészt a diagnózis jobban felállítható, pontosabb alcsoportokat lehet megfogalmazni, a pontosabb alcsoportok prognosztikai értéket jelentenek, aminek terápiás konzekvenciái vannak. A patomechanizmus pontosabb megértése révén az adott betegség célzottabban támadható. Akut leukémiákban, majd krónikus limfoid leukémiában (CLL) és mielóma multiplexben (MM) is sok apró genetikai részletet ismertünk meg. Az akut mieloid leukémia (AML) diagnózisa pl. húsz éve fénymikroszkóp segítségével történt, majd jött az áramlási citometria, a citogenetika, most pedig már molekuláris biológiai jellemzés van.

A pontos patomechanizmus és diagnózis következménye az is, hogy jobb lett a betegség követése. Ma kvantitatív polimeráz láncreakcióval, PCR-rel megnézzük a CML-es beteg genetikai és a molekuláris válaszát a TKI-re, követjük, hogy milyen mértékben csökkent a tumor.

A monoklonális antitestek és a TKI-k után a következő fejlődés a proteaszóma-inhibitorok feltalálása, a fehérjelebontás gátlása volt – a kóros fehérjetermeléssel jellemezhető MM-sejt belefullad a saját szemetébe –, majd jött a DNS epigenetikus módosítása.

Még egy csoportot érdemes említeni, az imid típusú immunmodulátorokat, többek között ezek hatására az MM 2-3 éven belül halált okozó betegségből krónikus kórképpé vált.

Mindezek nagyon megváltoztatták a terápiát: 30 éve, amikor a szakmát kezdtem, 100 heveny leukémiásból 5-öt gyógyítottunk meg, ma csak kemoterápiával 30-at; a transzplantáltak több mint 70 százaléka gyógyul meg. Hasonlóan változott meg a helyzet CLL esetében is.

– A fejlettebb európai államokban tízmillió lakosonként évente 500 csontvelő-transzplantációt végeznek. Magyarország kissé elmarad az átlagtól; a kezelések számának csak a finanszírozás szab határt?

– A betegnek megfelelő időben, jól előkészítetten kell transzplantációra kerülnie – ehhez jó együttműködés kell a szakmán belül, amiben lehet még fejlődni. Magyarországon ma évente 350-400 csontvelő-transzplantációt finanszíroznak. Ez nem rossz, inkább az allogén transzplantációk számában vagyunk elmaradva – ennek a finanszírozására érdemes volna nagyobb keretet biztosítani. A kimenetelt, minőséget illetően viszont elérjük a világszínvonalat.

A költségek is fontosak, és az indikációs terület szélesebbé válása is: ma már idősebb, komorbid beteget is lehet transzplantálni, persze van egy életkori határ, ami felett „nem éri meg”. Orvosként ez borzalom, de hát ki fizeti ki a költségeket? Amerikában van olyan biztosítás, amely fedezi a transzplantációt, de ha utána intenzív osztályos kezelésre van szükség, ami a terápiás költségek nagyobbik részét adja, azt nem, mivel azoknál, akik intenzív osztályra kerülnek, a terápiás eredményesség csak 5-10 százalék, és ezt az adott biztosító nem vállalja.

– Mi az oka annak, hogy ma már az idősebb, komorbid betegek is transzplantációra kerülhetnek?

– A zseniális magyar hematológus, Kelemen Endre – aki az első hemopoetikus őssejt-transzplantációt végezte Magyarországon, a Semmelweis Egyetem I. Sz. Belklinikáján – jött rá arra, hogy az átültetés előtt nem szükséges a beteg csontvelőt teljesen kiirtani. A csökkentett intenzitású kondicionáló kezelés alapja a graft versus leukémia hatás, az, hogy a donor immunrendszere elpusztítja a maradék leukémiát. A csökkentett intenzitás miatt pedig sokkal több beteg kerülhet transzplantációra. Ma már az allogén átültetések körülbelül egyharmada csökkentett intenzitású kondicionálással történik. Egyébként Kelemen Endre volt az is, aki felfedezte a trombopoetint

– Az őssejt-transzplantáció allogén transzplantációval kezdődött, később derült ki, hogy lehet autológot is csinálni.

– A csontvelő-transzplantáció érdemben a ’70-es években kezdődött, 1990-ben kapott érte Nobel-díjat Donall Thomas. Kezdetben a testvérdonoros átültetés ment, majd kiderült, hogy idegen is lehet, nem geno-, de fenoidentikus donor. Ma a világon 20 millió lehetséges csontvelődonort tartanak nyilván. Egy fehér bőrű embernek 2/3-os az esélye, hogy találnak neki megfelelő donort. A következő fontos lépés az idegen donoros átültetés egy speciális formája, a köldökzsinórvér-átültetés kidolgozása volt.

Az autológ átültetés fő indikációját a limfoproliferatív betegségek adták.

– Ön is azt nyilatkozta, hogy a magán-köldökzsinórvérbankok félrevezetik az ügyfeleiket, mert hamis terápiás lehetőségekkel áltatják őket, ráadásul előfordulhat, hogy nem tárolják megfelelően a vért. Nem lehet az ilyen szolgáltatókat betiltani?

– Demokratikus országban nem könnyű betiltani valamit, minimális célként azt lehetne elérni, hogy megfeleljenek a minőségbiztosítási követelményeknek, hogy ne különbözzön egymástól a magán- és a közösségi köldökzsinórvérbankok minőségbiztosítása.

A regeneratív medicina ma még csak ígéret, erre hivatkozva köldökzsinórvért gyűjteni sarlatánság. A regeneratív medicina jövőjét alaposan felforgathatja az idei orvosi Nobel-díj egyik nyertesének, a japán Shinya Yamanakának a felfedezése, az indukált progenitor sejtek előállítása, vagyis a felnőtt emberek bőréből származó kötőszöveti sejtek őssejtekké alakítása. Szerintem egyébként az is botrány, ha valaki magának gyűjt őssejteket; a közösségi őssejtbank létrehozása az értelmes, támogatandó cél. Sajnos Magyarországon még ma sincs ilyen, főleg a pénzügyi források hiánya miatt. Ha később valóban kifejlődik a regeneratív medicina, a közösségi őssejtbank arra is használható lesz.

– Az, hogy a betegek 30 százaléka számára nem találnak donort, kivédhető lenne közösségi köldökzsinórvérbankkal?

– Ha egy nemzet csinál ilyet magának, akkor sokkal nagyobb esély van a megfelelő őssejtek megtalálására, mert egy nemzet tagjai zömmel egymás között szaporodnak, ezért a HLA-molekuláik is hasonlóak lesznek. Abban is van az országunknak feladata, hogy több legyen a csontvelődonor: nálunk mindössze 6 ezer van, míg a 80 milliós Németországban közel 5 millió. A különbség több nagyságrendnyi. Mi is sokszor kapunk őssejtet tőlük. Ez pénzkérdés is persze, mert meg kell vizsgálni a HLA-t – csontvelő-transzplantáció esetén a HLA-azonosság alapvető –, ami 10 és 100 ezer Ft közötti összeg. Németországban ennek olyan kultúrája van, hogy sokszor a donor kifizeti a HLA-tipizálás költségét is.

– A köldökzsinórvér őssejtjei esetén a csontvelői őssejtekhez képest csak kevésbé szigorú immunegyezésnek kell lennie. Mi ennek az oka?

– Ami friss, az jobb, és ez az őssejtek esetén is így van. A köldökzsinórvér őssejtjei a lehető legfiatalabbak, hosszabb idő, amíg elöregszenek, és a köldökvérben keringő limfociták nem kiképzett, elkötelezett immunsejtek, hanem naivak. Ez volt Eliane Gluckman zseniális meglátása, aki az első köldökvér-transzplantációt 1989-ben Párizsban elvégezte. Ma több százezer köldökzsinórvért tárolnak közösségi őssejtbankokban, és ezekből zajlik az átültetés, aminek révén rengetegen meggyógyultak. Köldökzsinórvér-átültetést Magyarországon az az ember kap, akinek nem találnak megfelelő csontvelődonort. Ugyanis hátránya a lassú megtapadás – 30-40 nap is lehet –, illetve a lassúbb immunrekonstrukció. Ezek a sejtek, igaz, hogy nem agresszívak, nem okoznak graft versus host reakciót, azonban cserébe mindent elölről kell tanulniuk. Klasszikus csontvelő-transzplantáció után az őssejtek 17-21 nap alatt megtapadnak, kevesebb az infektív szövődmény, rövidebb a kórházi tartózkodás, kisebb az antibiotikum-felhasználás.

Gyerekeknél vagy karcsú, 50 kilós hölgyeknél nálunk is párhuzamosan megy a csontvelői, illetve köldökzsinórdonor-keresés, de a felnőtteknél általában volumenproblémák vannak.

– Az ön által vezetett osztály is részt vett a mesterségesen felszaporított köldökvérőssejtekkel végzett transzplantációval kapcsolatos nemzetközi vizsgálatban. Ennek mi lett az eredménye?

– Ez még sehol sem gyakorlat, technikailag nagyon nehéz, időigényes és drága. Biztató eredményeket hoz azonban a dupla köldökzsinórvérrel végzett transzplantáció: ekkor az egyik donortól származó sejtek elvesznek, a másik azonban – nem tudni, mi szabályozza, hogy melyik – megmarad, és napokkal gyorsabb lesz a megtapadás.

Próbálkoznak most az őssejtek közvetlenül a csontvelőbe injektálásával is – a jelenlegi gyakorlat az, hogy centrális vénába adjuk őket –, hátha ez gyorsítja a folyamatot.

– Autoimmun betegségek esetén csinálnak csontvelő-átültetést?

– Ez az őssejt-transzplantáció izgalmas, új területe: ha allogén transzplantációt csinálunk, kicseréljük az illető immunrendszerét, tehát az immunbetegségét meg tudjuk gyógyítani. Mi publikáltuk a világon először, hogy a pszoriázis meggyógyítható allogén csontvelő-átültetéssel. De szabad-e egy relatíve ártatlan betegséget egy nagy szövődménykockázatú terápiával kezelni? A publikált esetben ez úgy volt megengedhető, hogy a páciensnek egyszerre volt pszoriázisa és súlyos aplasztikus anémiája, ez utóbbi volt a transzplantáció indikációja. Egy másik esetünk egy Guillain–Barré-szindrómában szenvedő, kerekes székes fiatal hölgy volt, akinek szerencsére aplasztikus anémiája lett, ami miatt transzplantáltuk, és a polineuropátiája is meggyógyult.

A legtöbb autoimmun betegség azonban nem annyira súlyos, mint amilyen nagy a kockázata a transzplantációnak, az autológ átültetés irányába indultak el tehát a kísérletek, az sokkal egyszerűbb. Ekkor nem cseréljük ki az immunrendszert, de nagy immunszuppressziót csinálunk – így az immunológiai betegség óráját vissza lehet tekerni, mintha elölről kezdődne a kórfolyamat, sőt talán be se kattan a probléma. SM-ben, SLE-ben csináltak sok átültetést, illetve az egyéb terápiás lehetőséggel nem rendelkező szisztémás szklerózisban látszik értelmesnek ez a terápia.

– Ön tagja a Transzfuziológia és hematológia szakmai kollégiumnak. Milyen szakmapolitikai kérdések érdeklik manapság a hematológusokat?

– Izgalmas kérdés az új területi ellátási kötelezettségi rendszer – jó, hogy lehet tudni, ki hova tartozik, de az még ismeretlen, hogy illik-e az egyes osztályokra a kabát; ezt a tapasztalatok fényében majd újra kell szabni.

A hematológia konzultatív szakma, nem minden hematológiai betegnek kell hematológiai osztályon feküdnie, mert kevés a hematológiai ágy és sok a hematológiai probléma. Okos együttműködést kell kialakítanunk a belgyógyászokkal – ha egy beteg laborlelete „csillagos”, még nem kell hematológiára küldeni. A belgyógyászatnak van hematológiai feladata, pl. a hiányanémiák diagnózisa és kezelése. A nőgyógyászati vagy a gasztrointesztinális vérzés, aminek következtében a vashiányos anémia a leggyakrabban kialakul, nem hematológiai betegség, ahogy a folsav- és a B12-hiány sem. Az egyéb ismert betegségekhez (pl. májcirrózis) tartozó citopéniák vagy akár az olyan kifejezett hematológiai betegségek sem hematológiai osztályra valók, amelyek csak szupportív ellátásra szorulnak. Gyakran tapasztaljuk, hogy ha valakinek valaha volt egy malignus hematológiai betegsége, ez a flepni rajta marad, holott ha egy remisszióban lévő akut leukémiás betegnek stroke-ja vagy infarktusa van, annak belgyógyászati osztályon, neurológián vagy kardiológián a helye. Bizonyos betegeket tényleg csak mi tudunk eredményesen kezelni, hadd gyógyítsuk őket!

Dr. Kazai Anita
a szerző cikkei

hirdetés

cimkék

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés
hirdetés

Könyveink