Az otthonápolás helyzetéről Magyarországon
Az idősödő társadalom problémája, a tartós ápolás-gondozás iránti növekvő igény komoly kihívások elé állítja a szakembereket és a teljes ellátórendszert. Az egészségügyi és szociális szakterület alapszolgáltatásainak szorosabb összehangolása komplex és egymásra épülő fejlesztéseket igényel annak érdekében, hogy egy jól kialakított, racionalizált betegút és integrált ellátási modell alakuljon ki. Erősíteni kell a családon belüli ápolás és gondozás jelentőségét, integrált feltételrendszereit, az igény- és szükségletalapú ellátást, valamint az ellátási formák igénybevételének lehetőségeit. A közlemény rövid áttekintést ad a hazai otthon ápolási rendszerek működéséről, sajátosságairól.
Hazánkban az alapellátás mint lakóhelyközeli ellátás két nagy ágazatra, az egészségügyi alapellátásra és a szociális alapszolgáltatásra tagozódik, amelyeket a mindennapi gyakorlatban nem lehet élesen különválasztani. Ezen belül a házi segítségnyújtó szolgálatok és az otthoni szakellátások (otthoni szakápolás, otthoni hospice-ellátás) jövőképe az egyik legnagyobb össztársadalmi kihívás (1). Több kérdőíves felmérés (2, 3, 4, 5) eredménye azt mutatja, hogy a válaszadók 51%-a saját otthonában szeretne meghalni, a kórházat csupán 18%-uk részesíti előnyben. A felmérésben részt vevők 69%-a fontosnak tartja, hogy otthonában kapja meg a szükséges ápolást és gondoskodást még terminális betegség esetén is. Magyarországon az 1970-es évektől induló házi segítségnyújtó szolgálatok, valamint az 1980-as évektől kezdődő otthoni szakápolások bevezetését gazdasági és társadalmi változások tették és teszik a mai napig is szükségessé (6, 7, 8).
Több ország is felismerte (9, 10), hogy a krónikus, előrehaladott állapotú betegek tartós otthoni szakellátása, ápolása-gondozása újfajta szemléletet és struktúrát kíván. Minden európai ország hasonlóan szembesül azokkal a tényezőkkel (demográfiai, társadalmi, technológiai, epidemiológiai tényezők, egészségpolitikai szereplők, finanszírozási modellek, kívánalmak), amelyek jelentősen befolyásolják az otthoni gondozás kereteit, keresletét, elérhetőségét és kínálatát. A népesség szerkezetében az Európai Unió (EU) országain belül a közeljövőben várhatóan drámai változás fog bekövetkezni, különösen az idős emberek számának növekedése miatt. Ismeretes, hogy az életkor előrehaladtával, a daganatos betegségek, a polimorbiditás, valamint az azzal összefüggő tünetek gyakoriságának megjelenésével növekszik az otthoni gondozás iránti igény. A szakellátás mellett jelentősen emelkedik a személyes gondoskodás iránti igény (pl. segítés az önellátási képesség kivitelezésében, bevásárlás, személyi, környezeti higiéné segítése) is. A betegek és a közösségek megnövekedett ellátási igényeit csakis komplex, integrált ellátási formákkal, illetve ellátási szinteken lehet megvalósítani, melyek jól alkalmazkodnak az igényekhez, szükségletekhez.
Az otthoni ápolási szolgáltatásokon belül vannak szociális gondozásra (pl. alapápolás biztosítása, felügyelet), szakirányú terápiás (pl. gyógytorna, fizikoterápia, masszázs, logopédia), szakápolási (pl. infúziós terápia, sebkezelés, sztómaellátás, szondatáplálás) valamint hospice-palliatív ellátásra irányuló specializációk. Az ápolási kereslet egyre összetettebb, egyre gyakoribbá válik az integrált (kevert típusú) home care ellátás (szociális ellátás, valamint egészségügyi szakápolási szolgáltatások), amely a legideálisabb irányvonal lehet hazánkban is.
A finanszírozás tekintetében elmondható, hogy Európában (9, 10) állami finanszírozású és magántulajdonú szervezetek foglalkoznak otthoni ápolással, és az állami tulajdonban lévő szolgáltatók a legelterjedtebbek. A magánszolgáltatók közül nonprofit és forprofit szervezeteket különböztethetünk meg. Néhány országban a nonprofit ágazat kiterjedt, magában foglalja az önkéntes, jótékonysági, szakmai és civil szervezeteket. Gyakran az otthon ápolás fő szolgáltatójának típusa megegyezik a fő szociális gondozás szolgáltatójával, de a nyugat-európai országokban a szociális szolgáltatókkal szemben inkább a magán- és a profitorientált szolgáltatók jellemzőek az otthoni ápolásban. A magántulajdonban lévő szolgáltatók bevonása több országban is növekedést mutat, köztük Belgiumban, Horvátországban, Dániában, Finnországban, Izlandon, Svédországban, illetve Franciaországban is növekszik a profitorientált ellátás.
Házi segítségnyújtás
A home care rendszerek ismertetésére számos tanulmány (11) szolgál. A 2012-ben készült Eurhomap projekt (Európa otthoni ellátásának feltérképezése) az otthoni ellátási, ápolási egészségügyi szektor szempontjait értékeli 31 európai országban. A házi segítségnyújtás, otthon ápolás kifejezést eltérő módon értelmezik Európa egyes tagországaiban, így a home care szolgáltatások között jelentős különbségek vannak. A segítő szolgáltatások közé sorolhatók a nem direkt ápolási-gondozási feladatok is. Ilyen például a bevásárlás, betegfelügyelet, étkeztetés biztosítása, háztartás vezetése, beteg/gondozott szállítása, gyógyszerkiváltás és egyéb szociális ügyekben való segítés.
A személyes gondozási szolgáltatások körébe azok a szolgáltatások tartoznak, amelyek az alapvető szükségletek kielégítéséhez nyújtanak segítséget. Hazánkban a házi segítségnyújtás az egyik legrégebbi alapszolgáltatási forma, mely már a 70-es években is létezett (12). A szolgáltatás célja az, hogy a rászoruló személyekről saját otthonukban gondoskodjon. Ez az ellátási forma azoknak az idős, beteg vagy fogyatékos személyeknek segít, akik a mindennapi életben nélkülözhetetlen feladataik (bevásárlás, takarítás, fürdés, hivatalos ügyintézés, főzés, mosás, fűtés) ellátása során másokra szorulnak. A hatályos szociális rendelet a következőket említi (13): „Ez az ellátási forma az alapvető gondozás és az alapápolás körébe tartozó feladatokat látja el, segítséget nyújt az önálló életvitel fenntartásában, az ellátott és lakókörnyezete higiéniás körülményeinek megtartásában, valamint prevenciós szerepet tölt be, hiszen segítséget nyújt a veszélyhelyzetek kialakulásának megelőzésében.” A szolgáltatás ma elsősorban idős személyek ellátását biztosítja. A házi segítségnyújtás szolgáltatást minden településen kötelesek biztosítani, amelyért ellátottalapú, normatív állami támogatás jár.
Otthoni szakápolás
Az otthoni szakápolás hazánkban az egészségügy új és legfiatalabb ágazataként indult 1996-ban (8, 14), azzal a céllal, hogy lerövidítse a betegek kórházi tartózkodását, akik így otthoni körülmények között kaphatják meg a szakellátást. Az otthoni szakápolás „hidat képez” az alapellátás, a járó-, fekvőbeteg-, valamint a szociális ellátás között. A rendelet szerint kórházi kezelést kiváltó, illetve kórházi kezelést lerövidítő szakellátási forma, amely a beteg otthonában, szakképzett ápoló és szakemberteam (gyógytornász, logopédus, fizioterápiás szakasszisztens) által ellátott feladatokat foglal magába.
Otthoni szakápolási feladatokat 2020-ban a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) szerződései alapján 253 szolgáltató végzett. A külön finanszírozási jogszabály (15) szerinti, működési engedéllyel rendelkező otthoni szakápolási szolgáltató teljesítése a NEAK-kal kötött szerződés alapján válik finanszírozottá. A vizitdíj a beteg otthonában történő egészségügyi ellátás egyszeri alkalomra járó díja, amelynek időtartama nem lehet fél óránál kevesebb és három óránál több. A biztosított ellátására naponta egy vizit számolható el. A vizitdíjat a betegellátás típusa és a beteg önellátó képessége szerint határozzák meg. Az ellátást a beteg családorvosa rendeli el, és térítésmentesen vehető igénybe. Egy szakápolási elrendelés 14 vizitre szól, folyamatos ellátás esetén 3 alkalommal meghosszabbítható, így maximum 56 alkalom adható. Ha a beteg állapota szükségessé teszi, akkor a háziorvos kérelme alapján az 56 viziten túli viziteket a NEAK engedélyezheti. Az otthoni szakápolás keretében 14 szakápolási feladat biztosítható.
Otthoni hospice-palliatív ellátás
Magyarországon 1991 óta létezik hospice-ellátás (16). A hatályos egészségügyi törvényben (17) már szerepel a hospice mint az előrehaladott állapotú daganatos betegek legmegfelelőbb ellátási formája, ezen belül a 99. § külön kiemeli az otthoni hospice-szakellátás jelentőségét. 2004 óta létezik finanszírozott hospice-ellátás (15), ez a forma jól tudott integrálódni a hazai egészségügyi ellátórendszerbe. Az otthoni ellátás célja a holisztikus, individualizált, komplex szakellátási tevékenységnek (orvoslás, ápolás, dietetikai ellátás, pszichoszociális támogatás, gyógytorna) a beteg otthonában történő térítésmentes biztosítása palliatív multidiszciplináris team segítségével. Az ellátást családorvos elrendelése alapján lehet igénybe venni, melynek költségét a NEAK finanszírozza 150 ellátási napban. A betegeknek az életük végén is joguk van az állapotuknak és szükségleteiknek megfelelő egészségügyi és szociális ellátásra, szenvedéseik enyhítésére, ezért szükséges a megfelelő integrált ellátási formák kialakítása (18, 19, 20), amelyek a beteg kívánalmainak megfelelően a legmegfelelőbb ellátási formákat tudják biztosítani (1. táblázat).
A NEAK és a Magyar Hospice-Palliatív Egyesület (MHPE) adatai szerint (21) 96 betegellátó intézmény és otthoni szolgálat végez hospice-tevékenységet az alábbi szervezeti és területi megoszlásban:
- 24 fekvőbeteg-ellátó intézmény (386 ágy)
- 65 otthoni ellátást végző csoport
- 3 mobil hospice-team (kórházi támogató csoport)
- 4 palliatív járóbeteg-ellátás.
Az összesített adatok alapján (21) 2020-ban a hospice-ellátás esetszáma 11 931 volt, ebből 7124 volt az otthon ellátott betegek száma. Az otthoni ellátás – valószínűleg a pandémiás időszak ágycsökkentése miatt – valamennyivel növekedett. Az otthoni ápolási napok száma 190 045 nap, az átlagos ellátási napok száma az otthoni ellátásban 26,7 nap volt. Az otthon ápolt betegek 53,8%-a az otthonában hunyt el. Az otthoni hospice-tevékenység százalékos megoszlását a 4. ábra mutatja be. Az ábrából is látható, hogy az utóbbi 14 évben, az otthoni hospice-ellátás finanszírozásának kezdetei óta a gyógyszerelés – tehát a palliatív orvosi tevékenység – alacsony megoszlású, 10% alatti. Ehhez hasonlóan a valódi teammunkát is tükröző mentálhigiénés, szociális vagy diétás gondozás is csak néhány százalékot tesz ki, aminek okai között említhetők finanszírozási és szemléleti problémák is.
Összegzés
A házi segítségnyújtás és otthoni szakellátások célja az, hogy a beteg otthoni környezetben, személyre szabottan, humánus és szakszerű ápolásban, gondozásban részesüljön. A házi segítségnyújtás és az otthoni szakellátások súlyának növelésével javítható a rendszer hatékonysága, mivel a drágább kórházi ellátást váltja ki. Ehhez elengedhetetlen a kapacitások, vizitdíjak emelése, az indokolatlannak tűnő csökkentett szorzók kiigazítása, a kistelepüléseken, külterületeken (tanyákon) élők hozzáférésének javítása, a szakemberek kompetenciáinak, képzésének növelése, a humán erőforrás növelése, a képzés támogatása, valamint a 0–24 órás otthoni hospice-ügyelet és gyászidőszaki tevékenység szakmai, finanszírozási feltételeinek megteremtése. Továbbá szükséges a szakmai koordináció javítása az alapellátás többi résztvevőjével, akárcsak a közös ellátásszervezés. E komplex ellátások hatékonyabb és együttes alkalmazásával biztosítható az a szakmai biztonság, amivel a beteg a megszokott környezetében tud maradni, és egyénre szabott ápolási-gondozási terv valósulhat meg. Az ilyen típusú tevékenység során nem széttagolt, hanem reális, komplex együttműködésnek, családi ellátásnak kell létrejönnie az egészségügyi és a szociális ellátási rendszerek között. Az otthoni szakápolási szolgálatokról a www.mohe.hu oldalon, a hospice-ellátókról a https://hospice.hu/ellatas-kereso oldalon, az ellátásról pedig a hospice.hu honlapon található részletes információ. Az előző jelentések a https://hospice.hu/hospice-jelentesek oldalán is olvashatók.
Irodalom
1. Ujváriné Siket A: Tartós ápolással, gondozással kapcsolatos ápolói feladatok. Pécs, 2022.
2. Csikós Á, Nagy L, Busa Cs, Kállai J. Az élet végi ellátás fontos kérdései. Attitűd vizsgálat háziorvoshoz forduló betegek körében. Orv Hetil 2011;152:1082–1092.
3. Csikos A, Mastrojohn J, Albanese T, et al. Physicians’ Beliefs and Attitudes About End-of-Life Care: A Comparison of Selected Regions in Hungary and the United States. J Pain Symptom Manage 2010;39:76–87.
4. Csikos A, Albanese T, Busa Cs, et al. Hungarians’ Perspectives on End-of-Life Care. J Palliat Med 2008;11:1083–1087.
5. Csikós Á: Az élet végi betegellátás helyzete és fejlődési lehetőségei Magyarországon. PhD-értekezés. Pécs, 2011.
6. Dózsa Cs. Az otthoni szakápolás középtávú fejlesztési koncepciója és stratégiája. Otthonápolás 2009. 5. évf. 1.
7. Dózsa Cs, Borbás F. Az integrált ellátás koncepcionális keretrendszere és az integráció lehetőségei az alapellátásban. Orv Hetil 2015;156(22): 881–887.
8. Banai J. The past, present and future of home care in Hungary. Informatics and Management in Health Care, 2009; 8(8): 38–43.
9. Genet N, Boerma W, Kroneman M, et al. (ed.). Home care across Europe. Case studies. European observatory on Health Systems and Policies, a partnership hosted by WHO, 2013.
10. Genet N, Boerma W, Kroneman M, et al. (ed.). A Home care across Europe. Current structure and future challenges.
11. Tarricone R, Tsouros AD. Home Care in Europe. 2008.
12. Goldmann R, Kostyál LÁ, Mód P, et al. A szociális szolgáltatási rendszer folyamatai 2002–2007 között. Szociálpolitikai és Munkaügyi Intézet, Budapest, 2010.
13. 1/2000. (I. 7.) SzCsM-rendelet a személyes gondoskodást nyújtó szociális intézmények szakmai feladatairól és működésük feltételeiről.
14. EFOP.1.8.0-VEKOP-17-2017-00001 „Egészségügyi ellátórendszer szakmai módszertani fejlesztése”, egészségügyi képzésfejlesztés és finanszírozási munkacsoport.
15. 43/1999. (III. 3.) Korm.-rendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól.
16. Hegedűs K. (szerk.). A palliatív ellátás alapjai. 2. kiadás. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2009.
17. 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről.
18. Hasselaar J, Payne S. Integrated palliative care, 2016.
19. Radbruch L, Payne S, et al. Fehér Könyv az európai hospice és palliatív ellátás standardjairól és normáiról. Az Európai Palliatív Szövetség ajánlásai. 1. rész. Kharón 2010;14(3):1–28.
20. Radbruch L, Payne S, et al. Fehér Könyv az európai hospice és palliatív ellátás standardjairól és normáiról. Az Európai Palliatív Szövetség ajánlásai. 2. rész. Kharón 2010;14(3):29–54.
21. Hegedűs K, Farkas A, Lukács M. Hospice-betegellátás 2020. Kharón Thanatológiai Szemle 2022. 22 (2):45–54.
a szerző cikkei
