Az alvászavar pszichológiai kezelésmódjai

Egyértelműen hátrányt jelent a terápia költséges volta, de a tartósan fennálló kedvező hatás miatt a nem gyógyszeres kezelés a gyógyszeres kezeléshez képest költséghatékonyabb lehet. A kognitív terápia mellett az álmatlanság miatt végzett kognitív viselkedésterápiák közé tartoznak az olyan viselkedésterápiás eljárások, mint a betegek alváshigiénére való oktatása, az ingerkontroll, az alvásmegvonásos, a paradox utasításokat alkalmazó és a relaxációs terápia.

A kezelés négy-nyolc, 60–90 percig tartó kezelésből áll, ezek során a beteg az alvást segítő gyakorlatokat tanul, módosítják a környezeti hatásokra adott választ, igyekeznek kiküszöbölni a túlzottan gyakori felébredéseket kiváltó állapotokat, és kijavítják a betegek alvásról alkotott felfogásában mutatkozó tévedéseket. A kimenetel beható tanulmányozása alapján indokolt kognitív viselkedésterápiát alkalmazni elsődleges álmatlanságban, valamint az újabb megfigyelések szerint a pszichiátriai vagy belgyógyászati betegséghez társuló (másodlagos) álmatlanságban és krónikusan altatókat szedő betegek esetében is. Huszonkilenc vizsgálat adatai alapján két metaanalízisre került sor: ezek eredményei azt mutatták, hogy a kognitív viselkedésterápia idősebb felnőttek álmatlansága ellen is hatásos. Idősebb felnőttek körében az alvásparaméterek jelentősen javultak testmozgás bevezetésekor. Ötvenkilenc, krónikus álmatlansággal kapcsolatos vizsgálat és 2102 beteg adatainak a metaanalízise azt mutatta, hogy az átlagosan öt terápiás alkalomból álló pszichológiai kezelések hatására egyértelműen csökkent az alváslátencia és az elalvástól a felébredésig eltelt idő. Az alváslátencia kognitív viselkedésterápia mellett 43%-kal, míg kizárólag gyógyszeres kezelés esetén 30%-kal csökkent. A klinikai állapot javulása az átlagosan 6 hónapig tartó követés során tartósnak bizonyult. Egy másik metaanalízis szerint a kognitív viselkedésterápia hatása elsődleges álmatlanság kezelésekor általában megegyezik a gyógyszeres kezelésével, de elalvási zavarok esetén meghaladja a gyógyszeres kezelését. A kognitív viselkedésterápia hasznos akkor, ha a beteg nem kíván gyógyszereket szedni. A gyógyszeres kezelést akkor érdemes mérlegelni, ha a probléma akut, vagy a tünet azonnali enyhítésére van szükség.

Kognitív viselkedésterápiás technikák
Bár a kognitív viselkedésterápia véletlen besorolásos kontrollos vizsgálatok során hatásosnak bizonyult az álmatlanság kezelésében, csak kevés háziorvos jártas benne. A legtöbb orvos azonban képes arra, hogy betegeit megtanítsa az ingerkontrollra és alvásrestrikcióra vonatkozó kognitív viselkedésterápiás elvekre. Az orvosok az ápolónők és a kognitív viselkedésterápia oktatásában gyakorlott orvosasszisztensek munkáját is igénybe vehetik a betegek képzése során.  Kognitív terápia A kognitív terápia célja, hogy az álmatlanság, az érzelmi distressz, a téves elképzelések és az alvászavar további súlyosbodásának ördögi körét megszakítsa.  Ennek részeként a beteg alvásra vonatkozó téves elképzeléseit kell felismerni, ezeket a beteggel meg kell vitatni, majd egészséges felfogással kell helyettesíteni. Ennek idős betegek esetében még nagyobb lehet a jelentősége.  Például az orvos megbeszéli a beteggel, melyek az alvásszükséglettel kapcsolatos ésszerű elvárásai, az álmatlanságnak milyen következményei vannak, és az egészséges alvás elősegítésére milyen stratégiákat lehet alkalmazni.

Az alváshigiéné oktatása
Az alváshigiéné oktatása során a cél az optimális alvásminőség elérése azáltal, hogy a betegnek megtanítják, melyek a jó alvást elősegítő szokások (1. táblázat). A 4 órás féléletidő miatt fontos a koffeinfogyasztás késői órákban való kerülése, illetve korlátozni kell a teljes kávéfogyasztást. A lefekvés előtti 2 órában már nem szabad sokat enni. A gyakori éjszakai vizeletürítés elkerülése érdekében vacsora után csak minimális mennyiségű folyadékot szabad fogyasztani. Az egészséges alváshoz fontos a testmozgás, a jó fizikai erőnlét javítja az alvást. Mindamellett alvás előtt 90 perccel–4 órával a tornát mellőzni kell.  Ha a probléma oka a hangos környezet, füldugót lehet használni.5 A betegeknek reggel legalább 30 percen át nappali világosságban kell lenniük. A kiváltó októl függetlenül a legtöbb álmatlan betegre kedvezően hat, ha odafigyelnek az alvást elősegítő szokások kialakítására, különösen akkor, ha erre egyéb kognitív viselkedésterápiás beavatkozásokkal együtt kerül sor.

Ingerkontroll
Az álmatlanság egyik leghatásosabb kezelése az ingerkontroll, még önmagában alkalmazva is. A betegeknek megtanítják, hogyan zárják ki az alvást zavaró tényezőket, és a hálószobához csak az alvás és az intim együttlét fogalmát társítsák. Az olvasásra, televíziózásra más helyet kell rendszeresíteni. Az ingerkontrollhoz hozzátartozik, hogy a beteg csak akkor feküdjön le, ha fáradt, illetve hogy ha 15–20 percen belül nem tud elaludni, menjen ki a hálószobából. Ezt szükség esetén akár egész éjszaka ismételni kell. A betegnek nem szabad szundikálnia, és mindennap ugyanabban az időpontban kell felkelnie. A vizsgálatok szerint ez a terápia az alváslatencia idejét 64-ről 34 percre csökkenti. Az ingerkontrollterápia ellenjavallt, ha a beteg mozgáskorlátozott, gyenge állapotú, vagy ha nagy az elesés kockázata.

Alvásmegvonás
Az alvásmegvonás azt jelenti, hogy az alváshatékonyság maximalizálása érdekében a beteg korlátozza az ágyban töltött idő hosszát. A beteget megkérik, hogy alvásnapló alapján becsülje meg, összesen mennyi időt tölt alvással; ezt követően az ágyban töltött időt a becsült alvásidőre kell csökkentenie. Az ágyban töltött idő hossza legalább 5 óra legyen. A kezelés során a reggeli felébredésre következetesen ugyanabban az időpontban kerüljön sor. Az alváshatékonyság a teljes alváshossz és az ágyban töltött idő hányadosának százszorosa. Ha az alváshatékonyság meghaladja a 90%-ot, a beteg 15–20 perccel többet töltsön ágyban. Ezt a számítást minden héten meg kell ismételni. Kimutatták, hogy az alvásmegvonás az alváslátencia idejét 48-ról 19 percre csökkenti. Ez az egyik leghatásosabb kezelés, még monoterápiában alkalmazva is. Az alvásmegvonásos terápiát fokozott óvatossággal kell alkalmazni epilepsziás betegeknél, bipoláris betegségben és paraszomniák (pl. alvajárás) esetén, mivel ezeket a betegségeket súlyosbíthatja. Az alvásmegvonás a nappali álmosságot is fokozhatja, ami veszélyessé tehet bizonyos tevékenységeket, például a gépjárművezetést.

Paradox utasításos kezelés
További hatásos gyógymódja az álmatlanságnak a paradox utasításokból álló kezelés. Abból a célból, hogy megszüntessék a beteg attól való félelmét, hogy nem tud elaludni, ébrenlétet javasolnak neki: megkérik, hogy az alváshigiénés utasítások betartása mellett ameddig csak lehet, maradjon ébren.

Relaxációs terápia
A relaxációs terápiák alapja, hogy az álmatlanságban szenvedő betegek fiziológiás és kognitív ébersége éjjel-nappal magas szintű. Pozitronemissziós tomográfiával kimutatták, hogy az álmatlanságban szenvedő betegek agyában a glükózanyagcsere fokozott. A relaxációs terápiák célja ennek a fokozott éberségnek a megszüntetése. A legtöbb esetben kezdeti szakmai irányítás és rendszeres, több héten át végzett gyakorlatok után a beteg maga végzi a kezelést.

Forrás: Parul Harsora és Jennifer Kessmann, Orvostovábbképző Szemle