A hazai tüdőrák-szűrővizsgálat újabb szakasza (HUNCHEST-2)
Az alacsony dózisú CT-vizsgálattal (LDCT) végzett tüdőrákszűrés igazoltan csökkenti a tüdőrák mortalitását a dohányos rizikócsoportban. Jelenleg számos kutatás folyik, melyek egy része a szűrési módszerek finomítását tűzte ki célul (rizikócsoport-meghatározás, szűrések időzítése), egy másik része pedig implementációs vizsgálatokból áll, amelyek a vizsgálati módszereket próbálják a való világba, vagyis a népegészségügyi rendszerbe illeszteni. A hazánkban jelenleg folyó HUNCHEST-2 vizsgálat ez utóbbi csoportba tartozik, azt vizsgálva, hogyan alakulnak a betegutak az ország különböző területein.
Magyarországon a tüdőrák éves incidenciája 8000–10 000 körüli. Mind a férfiak, mind a nők körében a vezető halálokok közé tartozik, és míg mortalitása az utóbbi időben a férfiak körében kismértékben csökkent, a nők körében növekvő tendenciát mutat. Kuratív műtéti megoldásra Ia-IIb stádiumú betegeknél van lehetőség, de sajnos a betegeknek csak 27%-a kerül ilyen korai fázisban felismerésre. Az elmúlt években az immun- és célzott terápiák jelentősen javítottak az életkilátásokon, de már áttéteket adó betegség esetén az ötéves túlélés csupán néhány százalék körül van. A betegeknek 44%-a sajnos már csak a IV. stádiumban kerül felismerésre. Mivel a tüdőrák világméretű probléma – évente világszerte több mint 2 millió ember halálát okozza –, már az 1960-as évektől kezdődően történtek próbálkozások szűrési programok kialakítására, többek között mellkasröntgen vagy köpetcitológia vizsgálatokkal. Bár a legtöbb ilyen vizsgálattal korábban felismerték a tüdőrákot, hosszú távú mortalitáscsökkenést nem sikerült megvalósítani.
Vizsgálatok a korai felismerés érdekében
Lényeges áttörést először az ELCAP vizsgálat hozott, melynek során Henschke és munkatársai igazolták, hogy alacsony dózisú CT-vizsgálattal korai stádiumban is ki lehet mutatni a tüdőrákot. Ezt követte az 50 000 személy bevonásával lefolytatott NLST (National Lung Cancer Screening Trial), amely prospektív módon igazolta, hogy korai felismeréssel a tüdőrák okozta halálozást 20%-kal lehet csökkenteni a nagydohányos rizikócsoportban. Ugyanis, bár a betegségnek számos rizikófaktora ismert, ezek között első helyen a dohányzás áll, ami a betegek 75−90%-ának anamnézisében szerepel, ezért a szűrőprogramok e magas kockázatú csoport mutatóinak javítására koncentrálnak (1).
Más szűrési elveken alapult a mind ez idáig legnagyobb európai tüdőrákszűrő vizsgálat, a NELSON-ként emlegetett holland Nederlands–Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek. Ebben a vizsgálatban az NLST magas álpozitív vizsgálatainak számát egy új, csupán kontrollt igénylő intermedier kategória segítségével tudták csökkenteni. Bár a dohányzási anamnézist valamivel alacsonyabb szintben, 15 csomagévben határozták meg, mégis 24%-os mortalitáscsökkenést tudtak kimutatni a 10. évre (2). A csomagév (pack/year, PY) a dohányzási anamnézisre utaló mértékegység, amely azt jelzi, hogy hány éven át, napi átlagban hány csomag cigarettát szívott el az illető évente. Mivel a betegség legfontosabb rizikótényezője a dohányzás, a szűrés mellett dohányzásról való leszokást támogató programokat is kell működtetni, és legalább a szűrés időpontjában fel kell hívni a résztvevők figyelmét ezekre a lehetőségekre.
Standardizált szűrések
A szűrővizsgálatok színvonalának egységesítése érdekében az Európai Radiológus Társaság, valamint az Európai Tüdőgyógyász Társaság 2015 márciusában ajánlást fogalmazott meg, amelyben a szűrés standardizálása, technikai és szakmai minimumfeltételei, a szűrési rizikócsoportok meghatározása és egy európai közös regiszter létrehozása szerepelt. Ezt 2020 februárjában újabb nyilatkozat követte, amely a feladatokat európai, nemzeti és helyi szintekre bontotta. Mindkét közös ajánlásnak az a legfőbb üzenete, hogy a szűréseket – lehetőleg standardizálva, először klinikai, majd implementációs vizsgálatokkal – mihamarabb meg kell kezdeni, és lehetőség szerint populációszintű szűrés is valósuljon meg a vizsgálatok költséghatékonysági adatainak figyelembevételével (3, 4).
Jelenleg számos további vizsgálat folyik kisebb-nagyobb betegszámmal. Ezek pl. a szűrési ciklusok közti intervallum optimális idejét kutatják: a hosszabb szünetek sugárhigiénés és költséghatékonysági szempontból optimálisak, de ezek alatt több intervallumcarcinoma alakulhat ki. A nagyszámú vizsgálat feldolgozásában várhatóan a mesterséges intelligenciának is döntő szerepe lesz – már most is alkalmaznak szűrővizsgálatokban számítógépes mesterséges intelligencia által támogatott (Computer Aided Detection AI − CAD AI) rendszereket, amelyek felismerik a gócokat, illetve képesek azokat az előzményekkel összevetni, és térfogat-kettőződési időt számítani. Ezek a rendszerek egyelőre csak másodlagos segítségként használhatók, de a technika fejlődése várhatóan már a közeljövőben el fogja érni azt a pontot, ahol számítógépes neurális háló (Deep-Learning) algoritmusok tudnak nagyobb biztonsággal, önállóan malignus és benignus, esetleg csak gócnak tűnő eltérések között differenciálni.
A kockázati csoportok kialakítása szintén fontos kérdése a jövőnek – egyrészt nagyszámú a dohányos rizikócsoport, tehát ennek a további kockázati tényezők meghatározásával történő szűkítése szintén fontos feladat. Ebből a célból figyelembe lehet venni a BMI, a rassz, a családi és munkahelyi anamnézis, valamint a társbetegségek jelenlétét, de a biológiai markerek meghatározása (pl. vérből, vizeletből vagy akár leheletből) is fontos cél.
Magyarországi szűrések
Magyarországon az Országos Korányi Pulmonológiai Intézetben 2014 végén kezdődött meg az LDCT szűrés a HUNCHEST program keretében − ennek első fázisát 2018-ban fejeztük be. A szűrésben közel kétezer páciens vett részt, és a kiemelési arányok a NELSON számaihoz hasonlatosak voltak. A HUNCHEST is az európai térfogatmérést, illetve a térfogat-megkettőződési időt vette alapul az intermedier gócok dignitásának megítélésére (5).
Mindezen tapasztalatok alapján 2019-ben az Emmi Egészségügyi Államtitkársága javaslatára és támogatásával megszervezhettük a HUNCHEST 2 kiterjesztett modellvizsgálatot a megelőző pilotvizsgálat alapján meghatározott kockázati csoportban, a NELSON-ismérvek szerint. A HUNCHEST 2 vizsgálat alapvetően implementációs vizsgálat, nem azt kívánja bizonyítani, hogy a szűrés hatásos, hanem többek között arra a kérdésre keresi a választ, hogy vajon a különböző intézményekben – melyek országos intézetek, egyetemi klinikák és városi kórházak – hasonló mennyiségű idő telik-e el a pozitív szűrés időpontjától a definitív diagnózisig, egybevethetőek-e a betegutak az ország különböző pontjain. A részt vevő centrumok saját maguk szervezik a betegbevonást a megfelelő kritériumok alapján, a vizsgálat csak a regisztrációt követő betegutakat elemzi. Az OKPI mellett kilenc intézmény kezdte meg a munkát. A vizsgálat során a betegadatok közös felületen kerülnek regisztrálásra, és emellett kialakításra került egy központi CAD rendszer, amelynek szoftvere lehetővé teszi az egységes mérést és térfogat-meghatározást. Természetesen a modell része a dohányzásról való leszokást támogató program lehetősége is. 2020 második félévében a program további centrumokkal bővült. A további vizsgálatokba beleegyező páciensek esetében vérmintavétel is történik (ennek elutasítása nem befolyásolja az LDCT elvégzését), a vérminta archiválása és a meghatározott tumormarkerek vizsgálata az intermedier elváltozások természetének pontosabb meghatározását, illetve a szűrési gyakoriság optimális intervallumidejének rögzítését is szolgálhatja.
A COVID-19 hatása a szűrővizsgálatokra
2020 kora tavaszán a SARS-CoV-2 vírus által okozott pandémia Magyarországon is veszélyhelyzetet teremtett, ezért 2020. március 15-től 2020. június 1-jéig a szervezett, célzott népegészségügyi szűrővizsgálatok – így a HUNCHEST program LDCT vizsgálatai is – halasztásra kerültek. Ez összhangban áll többek között az Észak-amerikai Radiológus és Tüdőgyógyász Társaságok által kiadott közös ajánlással, mely járvány idején a bázisvizsgálatok és az intermedier gócok követését is halasztható beavatkozásként értékeli (6). Kutatócsoportok korábban is beszámoltak arról a jelenségről, hogy az akut felső légúti betegségek kiszűrésére irányuló gondos anamnézisfelvétel, majd az ezt követő vizsgálathalasztás kedvezően befolyásolja a fals pozitív kiemelések számát. A Covid-19-járvány esetén nem csak ez szerepelt indokként, hanem az egészségügy – és ezen belül a radiológiai osztályok – túlterheltsége, illetve a nozokomiális fertőzések megelőzése is. A szűrőprogramok azóta újraindultak, és a közeljövőben remélhetőleg zavartalanul folytatódhatnak. Bár a tüdőrákszűrés kialakításának részleteiben még sok kérdés tisztázásra vár, most először van a kezünkben olyan módszer, mellyel a megfelelő rizikócsoport tüdőrák-mortalitását igazoltan csökkenteni tudjuk.
IRODALOM
- The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening. N Engl J Med. 2011;365(5):395–409.
- De Koning HJ, van der Aalst CM, et al. Reduced Lung-Cancer Mortality with Volume CT Screening in a Randomized Trial N Engl J Med. 2020;382:503−513 DOI: 10.1056/NEJMoa1911793.
- Kauczor HU, Bonomo L, et al. ESR/ERS white paper on lung cancer screening. Eur Respir J. 2015 Jul; 46(1):28–39.
- Kauczor HU, Baird AM, Blum TG, et al. ESR/ERS statement paper on lung cancer screening. Eur Respir J. 2020;55:1900506
- Kerpel-Fronius A, Monostori Zs, et al. Kezdeti tapasztalatok a HUNCHEST – alacsony dózisú CT-tüdőrákszűrési pilotprogrammal. Orvosi Hetilap. 2018;159:1741−1746. 10.1556/650.2018.31167.
- Mazzone PJ, et al. Management of Lung Nodules and Lung Cancer Screening During the COVID-19 Pandemic CHEST Radiol Imaging Cancer. 2020 Apr 23;2(3):e204013.
