Egészség-gazdaságtani fogalomtár: 23. – Metaanalízis

Napjainkban óriási tömegben látnak napvilágot az alkalmazott orvosi kutatás különböző relevanciájú és minőségű eredményei. Ahhoz, hogy ezek beépüljenek a klinikai orvoslás általános tudásbázisába, szükséges a rendszeres értékelésük és összegzésük.
  A kvalitatív szemle műfaja nagyjából egyidős az originális kutatásokkal. Ezekben a szemlékben a szerzők rendszerint saját szempontjaik szerint szelektáltak a tudományos irodalomból, és kvalitatív, leíró jelleggel összegezték az eredményeket. A bizonyítékokon alapuló orvoslás korszakában a tudományos eredmények („bizonyítékok”) lehetőség szerint minél objektívabb értékelése és kvantitatív összegzése általánosan elfogadott kívánalom. A metaanalízisek kvantitatív szemlék, a vizsgálatok összegző vizsgálatai.
  Metaanalízis során az azonos kérdést hozzávetőleg azonos módszertannal kutató vizsgálatok eredményeit összegzik kvantitatív módon, mintegy egybeolvasztva a különböző vizsgálatok eredményeit. A metaanalízis elsődleges célja a becslések pontosságának növelése. Ezt azonban úgy kell elérni, hogy ne menjen a hitelesség rovására. A metaanalízisben pontosan definiálni kell, hogy miként történt az irodalomkutatás, hogy a megtalált közleményeket milyen minőségi kritériumok szerint szűrték, és statisztikailag milyen módszerrel történt az elemzés. Ez utóbbinak legegyszerűbb és leghatékonyabb módja az eredeti vizsgálatok originális adatainak összevonása és elemzése. Bár erre is vannak példák, a módszer a legtöbb esetben nem követhető, mert az originális kutatások adatállományai nem hozzáférhetők a metaanalízist végzők számára. A metaanalízisek többségében az originális vizsgálatok eredményeit vonják össze megfelelő statisztikai módszerekkel.
  E módszereknek két főbb csoportjuk van, amelyek alapkoncepciójukban térnek el egymástól. A rögzített hatás módszerek esetén azt feltételezik, hogy mindegyik vizsgálat ugyanazt a hatásossági paramétert becsülte, azaz a tényleges hatás mindegyik vizsgálatban azonos volt, az eredmények csak a véletlen miatt tértek el.
  A véletlen hatás modellek esetén azt feltételezik, hogy az eltérő vizsgálati populációk, vagy egyéb fontos, a kimenetelt befolyásoló eltérő körülmények miatt a becsülni kívánt hatásossági paraméter sem volt pontosan egyforma, azaz a hatásosságot tekintve heterogenitás állt fenn. A véletlen hatás metaanalízisekből származó becslések bizonytalansága emiatt nagyobb (a hatásossági mutató megbízhatósági tartománya szélesebb), mint a rögzített hatás metaanalíziseké. Statisztikai hipotézisvizsgálattal állapítható meg, hogy az elemzésbe bevont vizsgálatok eredményei mennyire utalnak a heterogenitásra, a próba statisztikai ereje azonban gyenge. A gyakorlat szempontjából javasolt, hogy az eredmények és a vizsgálati populációk vagy körülmények jelentős eltérései esetén véletlen hatás módszereket alkalmazzanak, mert a rögzített hatás feltételezése nem elfogadható.
  Ha véletlen hatást feltételeznek, akkor fontos kutatási kérdés lehet, hogy mely tényezők felelősek a heterogenitásért, az eltérő hatásosságért. Amennyiben van információ a potenciális hatásmódosító tényezőkről, akkor ennek elemzésére a metaregressziós módszerek alkalmasak.
  A metaanalízisek hitelességére a hibás irodalomkutatáson és minőségi szűrésen túl veszélyként leselkedik a közlési torzítás és a hatásossági mutatók hibás megválasztása. A közlési torzítás amiatt jelentkezhet, hogy a negatív eredményű vizsgálatok kisebb valószínűséggel kerülnek közlésre, mint a pozitívak, így ezek hiányozni fognak a metaanalízisből. A közlési torzítás detektálására grafikus és statisztikai módszerek állnak rendelkezésre. A kísérletes klinikai vizsgálatok kötelező regisztrációjának bevezetése óta az intervenciós vizsgálatok területén ez a probléma kisebb mértékben jelentkezik, mint az etiológiai és a diagnosztikus vizsgálatok esetén. Természetesen ez akkor igaz, ha a metaanalízist végző számára elérhetőek a regisztrált, de nem közölt vizsgálatok eredményei.
  A metaanalízisek jelentős részében a becsült hatásossági mutató az esélyhányados (odds ratio), mivel a metaanalízisekben leggyakrabb alkalmazott statisztikai módszerek ezt szolgáltatják eredményül. Ez megfelelő, bár nem ideális mutató, ha olyan rövid időtávú vizsgálatokról van szó, amelyekben mindenkit követtek a kimenetel bekövetkeztéig vagy a kérdéses időszak végéig. Hosszú idejű, krónikus kezelést vizsgáló kutatások esetén a résztvevőkre eltérő megfigyelési idők jutnak (lásd a Hatásosság mérése című részt a Medical Tribune 2010. január 21-i számában). Ilyenkor az esélyhányados alkalmazása torzított, esetenként súlyosan torzított eredményre vezet. Helyette az abszolút vagy relatív incidenciaarányszám-csökkenés összevont értékét kell becsülni.
  Kumulatív metaanalízisnek nevezik azt az elemzést, amikor minden egyes újabb vizsgálat elemzésbe történő bevonásakor ismételten elvégzik a metaanalízist. Ezek az elemzések sokszor rávilágítanak arra, hogy gyakran még akkor is folynak vizsgálatok, amikor a tudományos irodalomban már meggyőző erejű bizonyíték gyűlik össze egy terápia hatásossága mellett vagy ellen. A kumulatív metaanalízis segítségével az is vizsgálható, hogy az alkalmazott orvosi kutatások eredményei milyen késéssel kerülnek át az orvosi gyakorlat tudásbázisába.