A transzparencia nem végítélet, de göröngyös utat ígér az új tisztifőorvos

Ez az út göröngyös lesz – így fogalmazott az eseményen Oroszi Beatrix országos tisztifőorvos, aki nem hallgatta el, hogy a szemléletváltás a kórházak számára nem lesz kényelmes, de a társadalomnak is tanulnia kell értelmezni az új megközelítést. – Eddig csak beszéltünk arról, hogy szeptember elejétől intézményi bontásban is nyilvánosságra kerülnek az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések adatai, most pedig ki fogjuk rakni azokat – mondta. A Nemzeti Népegészségügyi és Gyógyszerészeti központ alig egy hónapja kinevezett vezetője szerint a szembesülés, az őszinteség, a tisztánlátás és a transzparencia nehéz folyamat, de csak ez vezethet fejlődéshez.

A beavatkozási pontok felfedése, az alkalmazott infekciókontroll intézkedések eredményességének igazolása, a nosocomiális infekciók (NI) számának csökkentése, ezáltal a betegbiztonság növelése az adatközlés célja – hangzott el az eseményen, ahol az új dashboardnál jóval többről volt szó: számos részletből kirajzolódott az is, milyen népegészségügyet szeretne felépíteni az új országos tisztifőorvos.

Nem célunk sem a megszégyenítés sem a megbélyegzés, hanem a tanulás – szögezte le a Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszer (NNSR) adataira alapozó információs felület létrehozása kapcsán Oroszi Beatrix. Úgy vélte, megfelelő infekciókontrollal rövid távon is reális cél lehet az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések 20-30 százalékának megelőzése, de egyes területeken ennél magasabb arány is elérhető. Ehhez azonban nem elég csupán „megszámolni” az eseteket.

Ne az járjon jól, aki kevesebbet jelent

A nyilvános adatközlés egyik legkényesebb pontja, hogy hogyan lehet elkerülni, hogy a rendszer éppen azt az intézményt jutalmazza, amely kevésbé intenzíven keresi vagy aluljelenti az eseteket. Ha kizárólag a bejelentett fertőzések száma kerülne nyilvánosságra, egy aktív, jól működő surveillance-rendszerrel rendelkező kórház akár rosszabbnak tűnhetne annál, ahol kevésbé intenzíven derítik fel a nosocomiális infekciókat.

Bár első pillantásra bonyolultnak tűnik a rendszer, hiszen a fertőzési szám mellé számos más adatnak és indikátornak kell kerülnie ahhoz, hogy megítélhető legyen, hogy egy-egy intézmény mennyire aktív az infekciókontrollban.

A nulla sem feltétlenül jó hír

A másfél évtizede működő NNSR kialakítása során technikailag nem választották külön azt, hogy egy intézmény nem jelentett semmit, illetve azt, hogy aktívan azt jelentette: nem volt esete – magyarázta Surján György, az NNGYK szakmai főtanácsadója a „nullás jelentések” rejtélyét, hozzátéve, hogy ennek módosítása most fejlesztési javaslatként már az asztalon van.

A nagyobb aktív fekvőbeteg-ellátóknál a gyakorlatban nem jellemző, hogy hosszabb időn át egyáltalán ne jelenjen meg Clostridium difficile (CDI), multirezisztens kórokozó okozta vagy véráramfertőzéses eset, a „nullás” probléma inkább kisebb szolgáltatóknál, egyes krónikus ellátóknál és a magánszektorban merülhet fel – tette hozzá Hajdu Ágnes, az NNGYK Járványügyi és Infekciókontroll Főosztályának munkatársa.

A nulla önmagában se nem jó, se nem rossz bizonyítvány – foglalta össze a tisztifőorvos, aki szerint az adat önmagában nem ítélet, hanem szignál: ha valaki kiugró értéket mutat akár felfelé, akár lefelé, azt tovább kell vizsgálni.

Statisztikailag nem mindegy, hogy tíz betegből nem fordult elő egyetlen eset sem, vagy tízezerből – fűzte tovább Ferenci Tamás biostatisztikus. – A módszertan konfidencia-intervallumokkal kezeli ezt a bizonytalanságot, így nem önmagában egy szám dönti el, hogy egy érték mennyire szokatlan.

Erős jelzés lehet, ha a hatóság „ránéz valakinek a körmére”, de elsődlegesen azt szeretnék elérni, hogy az intézmények a saját adataikkal szembesülve maguk kezdjenek gondolkodni a változtatáson – mondta a hatósági következmények kapcsán Oroszi Beatrix. Ha pedig ez nem történik meg, a hatóság határozottabban is felléphet.

Nem lehet kórházi rangsort csinálni belőle

Az NNGYK tudatosan kerülni akarja az intézmények egyszerű rangsorolását. Surján György arra hívta fel a figyelmet, hogy már az is félrevezető képzetet kelthet, hogy a „kórházi fertőzést” maga a kórház okozza. A kockázatot az intézmény működésén kívül számos más tényező befolyásolja: az ellátott betegek életkora, alapbetegségei, az esetösszetétel, az ellátás komplexitása, az invazív eszközök használata és más körülmények.

Egy transzplantációkat végző országos centrum nyers fertőzési mutatója ezért nem vethető össze egy kisebb városi kórházéval. Ráadásul az a kórház, amely intenzívebben mintáz, többet diagnosztizál és aktívabban kutatja fel az eseteket, éppen a jobb működése miatt produkálhat magasabb bejelentett fertőzésszámot.

A módszertan ezért kockázatkiegyenlítést alkalmaz, aminek egyik eleme a HBCS-besorolás. A betegösszetétel alapján becsülhető, hogy egy adott intézményben mennyi fertőzés lenne várható, majd ehhez viszonyítható a ténylegesen megfigyelt érték. Az intézmény így elsősorban saját helyzetét és annak időbeli változását tudja értelmezni, nem pedig egy „legjobb-legrosszabb” listán elfoglalt helyezését.

Az anomália ráadásul mindkét irányban érdekes lehet Ferenci Tamás szerint. Egy kedvezőtlennek látszó eltérés mögött lehet probléma, de a szokatlanul jó eredményt is érdemes megvizsgálni: elképzelhető, hogy olyan jó gyakorlatot találnak, amelyet máshol is érdemes átvenni.

A magánkórházaknál hiányzik a nevező

A kockázatkiegyenlítés korlátja, hogy a nem közfinanszírozott szolgáltatók eseteiről nem készül HBCS-besorolás. Ez nem jelenti azt, hogy a magánellátóknak ne lenne jelentési kötelezettségük, vagy hogy a hatóság ne vizsgálná ki a bejelentett eseteket. Az incidencia értelmezéséhez szükséges háttéradatok azonban nem ugyanolyan módon állnak rendelkezésre, így a magán- és közfinanszírozott intézményeket jelenleg nem lehet azonos módszerrel összevetni.

Az NNGYK ugyanakkor ezen is változtatna – jelezte Oroszi Beatrix, aki elmondta, hogy a következő, 2027-ben induló európai pontprevalencia-vizsgálatba javasolni fogják a magán fekvőbeteg-ellátók bevonását. Kezdeményeznék azt is, hogy az összevont kórházaknál ne csak intézményi, hanem tagkórházi szinten is legyenek hozzáférhetők az adatok.

Három hónap alatt építették fel

A most bemutatott rendszer rövid idő alatt készült el, az NNGYK mindössze három hónapot kapott a módszertan, az indikátorkészlet és a felület kialakítására, az adatok validálásával együtt.

A fejlesztésbe Ferenci Tamást is bevonták, aki – saját megfogalmazása szerint – a „rebellis oldalon” állt korábban, amikor az intézményi fertőzési adatok nyilvánossága érdekében lépett fel. A felkérést, amelynek nyomán most az asztal másik oldalára „ült át”, azért is tartotta fontosnak, mert reményei szerint a transzparencia, a nyílt és őszinte kommunikáció is meghatározóbbá válik a hivatalos szervek működésében.

A most kidolgozott módszertant Ferenci világszinten is unikálisnak nevezte, bár rögtön hozzátette: ez nem feltétlenül dicséret. Több megoldást ugyanis a kényszer szült, mert olyan adatminőségi és adatforrásbeli korlátokat kellett áthidalni, amelyek más országokban nem jellemzőek. A módszertan részletes tudományos dokumentációját publikálni fogják, a kéziratot előzetesen is hozzáférhetővé teszik.

A nyilvános felület ötéves idősorokat használ, mert az alacsonyabb esetszámok mellett egy-egy év vagy rövidebb időszak véletlen ingadozása félrevezető lehet. Az adatok ráadásul nem tekinthetők egyszer s mindenkorra kőbe vésettnek, mert a surveillance dinamikus rendszer, a kiugró vagy nehezen értelmezhető adatokat visszaellenőrzik, és szükség esetén korábbi adatokat is újravalidálnak.

A kórházak a nyilvánosságra hozatal előtt néhány nappal megkapják a saját adataikat, hogy fel tudjanak készülni azok értelmezésére és a várható kérdésekre.

Az áttörés elmaradt

A nosocomiális infekciók számának 30-40 százalékos visszaesését prognosztizálta hat évvel ezelőtt Kásler Miklós egészségügyért is felelős miniszter a 2018-ban hatályba lépett infekciókontroll-rendelet nyomán. Arra a kérdésünkre, hogy igazolták-e azóta az adatok ezt az optimista várakozást, Hajdu Ágnes azt mondta, valóban volt ilyen kormányzati kommunikáció, a remélt mértékű csökkenés azonban nem következett be. A pandémia előtt lassú emelkedés látszott az NI-k számában, a Covid időszakában egyes fertőzési mutatók rendkívül magasra ugrottak, majd az ellátás normalizálódásával csökkenést tapasztaltak, de az értékek még nem mindenütt tértek vissza a járvány előtti szintre.

A következő időszakra már nem pusztán százalékos vállalásokat, hanem az elérésükhöz szükséges intézkedéseket és erőforrásokat is rögzítő szakpolitikai programra, infekciókontroll- és antibiotikum-stratégiára van szükség. Oroszi Beatrix szerint ez utóbbi négy- vagy akár nyolcéves „roadmapet” adhat az országnak, és azt is meghatározza, milyen célértékeket, milyen időtávon kell elérni.

Az elmúlt években több ilyen tervezet is készült, ám ezek felülvizsgálatra szorulnak. Arra a kérdésre, hogy az új dokumentum hozzáférhető lesz-e – a korábbi stratégiákat ugyanis nem hozták nyilvánosságra –, az NNGYK vezetője egyértelmű választ adott:

Az a stratégia, ami titkos, az én olvasatomban semmit nem ér – mondta, hozzátéve, hogy egy szakpolitikai program végrehajtásához meg kell nyerni az orvosokat, az egészségügyi dolgozókat, a betegeket, a hozzátartozókat és a társadalmat is.

Végletesen gyenge hatóság

Mindez azonban egy jelenleg meglehetősen gyenge intézményrendszerre épül. Oroszi Beatrix úgy fogalmazott, hogy egy „végletesen meggyengült népegészségügyet” vett át, a feladatot a azért vállalta, mert ígéretet kapott a rendszer megerősítésére, ami az új kormány programjában is hangsúlyosan szerepel.

A betegbiztonság, az egészségbiztonság és a lakosság egészségi állapotának javítása szerinte nem képzelhető el a prevenció és az ahhoz kapcsolódó népegészségügyi funkciók megerősítése nélkül. A jelenlegi gyengeség ugyanakkor nem lehet indok a tétlenségre.

Nem fogunk azon keseregni, hogy milyen kevés erőforrással, milyen kevés emberrel rendelkezünk – jelentette ki a tisztifőorvos, aki szerint ezek a problémák már így is túl sok évet vártak valódi megoldásra. Most „azzal főzünk, ami van”.

Egyelőre erős módszertani központként próbál irányt mutatni és partnereket találni az NNGYK, a tisztifőorvos külön említette az Országos Kórházi Főigazgatóságot. Ha a főigazgatóság menedzsmentkérdésként kezeli az infekciókontrollt, és annak eredményeit a kórházi vezetőkön is számon kéri, az jelentős változást hozhat, mert a megelőzés nemcsak betegbiztonsági kérdés. Kevesebb fertőzés kevesebb ápolási napot, beavatkozást és gyógyszerfelhasználást jelent, így az infekciókontrollra fordított forrás az ellátórendszer más pontjain megtakarítást eredményezhet.

ÁNTSZ-ről egyelőre csak álmodnak

Hogy mindehhez milyen szervezet társul majd, még nem dőlt el. Az NNGYK és a gyógyszerészeti hatósági területi szétválasztásának előkészítésében az NNGYK a saját feladataival elkészült, a tisztifőorvos azt közölte, hogy a szükséges alapdokumentumok rendelkezésre állnak. A konkrét időpont azonban a jogalkotási folyamattól és a kormány döntésétől függ.

A népegészségügy megerősítése nem jelenti a klasszikus ÁNTSZ szervezeti struktúrájának visszaállítását – hangsúlyozta a tisztifőorvos, emlékeztetve, hogy az egykori ÁNTSZ erejének egyik fontos eleme a saját területi hálózat volt, miközben ma a kormányhivatalok nem tartoznak közvetlenül az NNGYK alá. Szakmai irányításra és együttműködésre ugyan van lehetőség, saját területi szervezetről azonban „egyelőre csak álmodhatunk”.

Bár a helyzet Oroszi Beatrix szerint „nem rózsás”, mégis fordulópontot látnak, most lehetőség nyílik a paradigmaváltásra és egy új időszámítás kezdetére.