hirdetés
2019. október. 19., szombat - Nándor.

A gyakori reumatológiai kórképek legfontosabb szempontjai az alapellátási gyakorlatban

Nem számít ritkaságnak az a gyakorlat, miszerint rutin módon kérik a reumatológiai tesztek egész sorát reumatológiai kórképek „kizárására”. E szemlélet ritkán eredményez definitív diagnózist és rendszerint csak fokozza a diagnosztikai tanácstalanságot, amihez nagyban hozzájárul az álpozitív teszteredmények nagy aránya, különösen az idősebb betegek esetében.

hirdetés

A gyakori reumatológiai laboratóriumi tesztek eredménye fontos szerepet játszik a reumatológiai kórképek diagnosztikájában és terápiájában. A reumatológiai tesztek eredménye gyakran nem egyértelmű, sőt néha félrevezető is lehet, különösen az alapellátásban dolgozók számára. Mivel a legtöbb reumatológiai betegség kórismézése a laboratóriumi értékeken túl egyéb klinikai információkon is alapul, ezek a laboratóriumi értékek inkább megerősítő, mintsem diagnosztikai értékűek. Kevés olyan szérum teszt van, mely patognomikus értékű adott reumatológiai kórképre, és ezek önmagukban nem elegendőek a diagnózis megalapozására. A teszteredményeket klinikai kontextusban kell mérlegelni, ami magában foglalja a fizikális vizsgálat, a laboratóriumi alapvizsgálatok, a radiológiai és egyéb képalkotó vizsgálatok, valamint a szinoviális folyadék analízisének eredményeit. A reumatológiai szérumtesztek a klinikailag gyanított betegség megerősítésében a leghasznosabbak. Tekintettel arra, hogy az átlagpopulációban nagy az álpozitív eredmények incidenciája, e tesztek kevéssé hasznosak a klinikai gyakorlatban azon esetekben, amikor alacsony a gyanított betegség vizsgálat előtti valószínűsége. Ezen túlmenően korlátozott a reumatológiai szérumtesztek prediktív értéke, ha olyan körülmények között kerül sor az elvégzésére, ahol a reumatológiai kórállapotok prevalenciája alacsony. A vizsgálatok azt mutatják, hogy az alapellátásban dolgozó orvosok a szükségesnél nagyobb számban kérik a gyakori reumatológiai teszteket. Nem számít ritkaságnak az a gyakorlat, miszerint rutin módon kérik a reumatológiai tesztek egész sorát reumatológiai kórképek „kizárására”. E szemlélet ritkán eredményez definitív diagnózist és rendszerint csak fokozza a diagnosztikai tanácstalanságot, amihez nagyban hozzájárul az álpozitív teszteredmények nagy aránya, különösen az idősebb betegek esetében. A reumatológiai tesztek nem megfelelő alkalmazása téves diagnózist, szükségtelen kivizsgálásokat, felesleges beutalásokat és kezeléseket, valamint megnövekedett egészségügyi ellátási költségeket eredményezhet. E tesztek felesleges alkalmazása csökkenti értéküket az alapellátási gyakorlatban.

A muszkuloszkeletális panaszokkal és általános tünetekkel (pl. kimerültségérzés) jelentkező betegeket gyakran a háziorvos látja először. Ezen esetek többségénél nem reumatológiai (autoimmun) betegség áll fenn. Az alapellátásból érkező reumatológiai laboratóriumi kérdések terén javulást hozhat a tesztek indikációival és értékével kapcsolatos ismeretek bővülése. Ugyancsak javíthatja a helyzetet és a konkrét tesztek megválasztását, ha a háziorvosok tisztában vannak a reumatológiai tesztek korlátaival.

Az alábbiakban néhány, a háziorvosi gyakorlatban gyakran felmerülő kérdést veszünk sorra.

 

Mikor érdemes kérni az antinukleáris antitestek meghatározását?

ANA-tesztet akkor javallt kérni, ha a beteg kórelőzménye, a fizikális leletek és más laboratóriumi tesztek alapján megalapozott a gyanú SLE vagy más reumatológiai betegség fennállására. A pozitív ANA-teszttel társuló kórállapotok, illetve a pozitív ANA-eredményt mutató egészséges személyek nagy száma miatt az ANA-teszt nem használható a SLE vagy más reumatológiai betegségek általános szűrésére. Amennyiben kevés tünet és klinikai jel utal a gyanított betegségre, az adott betegség vizsgálat előtti valószínűsége csekély. A pozitív ANA-lelet ebben az esetben nagy valószínűséggel álpozitív, így nem sokban javítja a betegség kimutatásának esélyét, megnehezíti a diagnózist, és felesleges további kivizsgálásokhoz vezethet. Ha viszont a beteg panaszai és klinikai tünetei erősen az adott kórképre utalnak, a betegség vizsgálat előtti valószínűsége nagyobb. Ilyen körülmények között a pozitív ANA-eredmény segítséget nyújthat a diagnózis megerősítéséhez.

 

Mit kell tenni váratlan pozitív ANA-teszteredmény birtokában?

Az ANA-tesztet elsősorban megerősítő vizsgálatként kell számításba kell venni SLE vagy más reumatológiai kórkép gyanújakor. Önmagában pozitív ANA-eredmény nem alapozza meg a diagnózist. Számos különböző reumatológiai és nem reumatológiai betegség esetén, illetve egészségesekben is pozitív lehet ANA-teszt. Ezért a pozitív-ANA-teszt önmagában nem tesz szükségessé további kivizsgálást, hacsak a klinikai kontextus nem utal SLE-re vagy más reumatológiai kórállapotra. Ha az ANA-titer szignifikánsan emelkedett, érdemes a titert ismételten meghatározni 6−12 hónap múlva.

 

Negatív ANA-teszt birtokában szükség van-e ismételt meghatározásra vagy további lépésekre?

A negatív ANA-vizsgálat azonnal ismétlése nem szükséges, hacsak nem merül fel gyanú arra, hogy hiba történt a vizsgálat végzése során. Mivel a reumatológiai betegségek progresszív lefolyásúak, negatív ANA-eredmény esetén is érdemes lehet megismételni az ANA-meghatározást akkor, ha a betegnél olyan új tünetek jelentkeznek, melyek reumatológiai kórképre utalnak.

Negatív ANA-tesztet követően általában szükségtelen további antitest-meghatározásokat kérni.

 

Indokolt-e reumatológiai laborvizsgálatokat kérni reumatológiai kórképek kizárására?

Bár a negatív reumatológiai teszteredmény hasznos lehet, az álnegatív eredmények gyakori előfordulása miatt a módszer nem alkalmas a betegség kizárásának a céljára. A reumatológiai tesztek felesleges és válogatás nélküli alkalmazása nemcsak csökkenti a vizsgálat pozitív prediktív értékét, hanem szükségtelen diagnózisokhoz, kezelésekhez, beutalásokhoz és kivizsgálásokhoz is vezethet. Mindezek ismeretében ezek a tesztek csak akkor alkalmazhatók, ha gyanított diagnózis megerősítését célozzák.

 

Milyen további vizsgálatokat kérjünk pozitív ANA-lelet esetén?

Pozitív ANA-tesztet követően a klinikai körülmények és a specifikus betegség gyanúja alapján kell megválasztani a további antitestvizsgálatokat.

 

Mi a teendő, ha a vörösvérsejt-süllyedés gyorsult?

A gyorsult süllyedés hátterében elemezni kell a kórelőzményt, fizikális vizsgálatot és rutin laboratóriumi szűrést végezni. Bár az orvosok jelentős része nem szívesen hagyja figyelmen kívül hagyni a gyorsult süllyedési eredményt, fontos tisztában lenni azzal, hogy ilyen esetekben általában nem áll fenn súlyos betegség. A gyorsult süllyedés többnyire átmeneti jellegű. Amennyiben nem sikerül egyértelmű okot feltárni a kóros süllyedési lelet birtokában, 1−3 hónap múlva ismételt meghatározás szükséges. A kóros érték az esetek 80%-ában ekkorra normalizálódik.

 

Forrás: Salzman BE, et al. A primary care approach to the use and interpretation of common rheumatologic tests. Clin Fam Pract. 2005;7:335−357.

Dr. S.I.
a szerző cikkei

hirdetés

cimkék

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!

A háziorvostan rovat szerkesztői

Háziorvos rovat szerkesztői

Aktuális rovatszerkesztő


 

 

 

Dr. Patócs Attila

egyetemi docens

Semmelweis Egyetem Laboratóriumi Medicina Intézet

Szakmai önléletrajz

Az alant vázolt gondolatmenettel nem szeretném támadni az orvosi ügyeletben dolgozó kollégákat.

Rendkívül rosszul szervezett a mentőellátás Budapesten, hiszen maga a mentésirányító is elismeri a videó végén, hogy nem tud egy órán belül mentőt küldeni Budapest belterületére.