Beszámoló a 2009-es Korai Emlőrák Kongresszusról

Nagy lendületet adtak az egyénre szabott – az emlőrákkal összefüggő gondolkodásban újabban központi szerephez jutó – terápiát célzó kutatásoknak a génchip technológiával végzett vizsgálatok. A terápia megtervezése mind a mai napig kiterjedt, randomizált vizsgálatok alapján történik, amelyek kellő bizonyítékkal szolgálnak az adott kezelési eljárás mellett. Mivel azonban ezeket nagy és heterogén betegcsoport közreműködésével végzik, az adatok általánosak, nem adnak elegendő támpontot az onkológussal éppen szemben ülő pácienssel kapcsolatban. A jövőbeni kutatások egyik fő célja tehát, hogy a kezelést betegünkre (és betegségére) szabottan tudjuk megtervezni.
Gyors génvizsgálat
A génchip eljárás egyszerre sok (tumoros sejtekből származó) gén gyors vizsgálatát teszi lehetővé. A technológia az emlőtumorok új szemléletű felosztásához vezetett, és ez a kezelésre is nagy hatással lehet. Két, ún. microarray technika már a kereskedelemben is elérhető (Oncotype DX és Mammaprint), széles körű elterjedésüknek azonban egyelőre gátat szab borsos áruk. Mindkettővel több országra kiterjedő vizsgálatot folytatnak (6000 és 10000 beteg bevonásával), melyek célja annak megállapítása, hogy mikor érdemes kemoterápiát adni és mikor nem. A szakértői csoport – nem utolsó sorban a vizsgálat költségei miatt – csak mint kiegészítő eljárást javasolta a génvizsgálatot ott, ahol az elérhető. A jelenlegi eredmények arra utalnak, hogy a kemoterápiára érzékeny betegségekre a gyors proliferáció a jellemző, míg a lassan proliferáló tumorok viszonylag rezisztensek a kemoterápiára. Ezért az eddig is hangsúlyozottan figyelembe vett receptorstátus (ösztrogén-, progeszteron- és Her2-státusz) mellett a proliferációs markerek (gradus, osztódások száma, Ki67, esetleg génvizsgálat) szerepét is elfogadták a szakértők.
Endokrin terápia
Intenzíven kutatják, hogyan lehetne kezelni az endokrin-rezisztens betegségeket. Az elmúlt évek nagy felismerése volt, hogy posztmenopauzában az aromatáz-inhibitorokat is tartalmazó terápia hatékonyabb, mint a kizárólagos tamoxifen-kezelés. Továbbra is kérdéses azonban e készítmények optimális sorrendje és szedésük időtartama (kizárólag aromatáz-inhibitor vagy tamoxifen és aromatáz-inhibitor szekvenciális adása; mikor, melyik szert milyen hosszan adjuk; melyiket adjuk előbb). A jelenlegi eredmények tükrében úgy tűnik, öt éven túl is előnyös folytatni az endokrin kezelést. A rezisztenciával kapcsolatban érdemes említést tenni arról a megfigyelésről, hogy a terápia egy késői fázisában, általában a SERM (szelektív ösztrogénreceptor-modulátor, pl. tamoxifen) alkalmazásának ötödik éve után kialakulhat olyan helyzet, amikor az „antihormon”-kezelés leállítása és ösztrogén (!) adása a tumorsejtek apoptózisát okozza. Egyelőre ez az eljárás a mindennapokban nem használatos (sőt, továbbra is tilos ösztrogént adni), ám hatalmas előrelépést jelentene, ha ily módon speciális esetekben vissza lehetne állítani az adott betegség hormonérzékenységét. Ugyancsak a betegség megelőzésével kapcsolatos hasznos fölismerés, hogy a posztmenopauzális tünetek enyhítésére adott hormonpótló kezelés növeli az emlőrák gyakoriságát, és ez a hatás reverzibilis. Ennek a közel 10 éves eredménynek az alátámasztását célozták azok a kaliforniai, európai, ausztráliai, kanadai vizsgálatok, amelyekből kiderült: amióta mérséklődött a hormonpótló kezelések száma, csökkent az emlőrák incidenciája, még más befolyásoló tényezők figyelembe vétele esetén is.
Mikrometasztázisok
Izgalmas eljárás az emlőrák kezelésében az adjuváns terápia, amikor a kimutathatatlan mikrometasztázisok elpusztítása a cél. Ígéretes módszer a szubklinikus terjedés megítélésére a keringő tumorsejtek kimutatása. A keringő tumorsejtek automatizált eljárással megállapított száma (főleg a kemoterápia után mért érték) előrejelzője a későbbi relapszusnak. Külön érdekesség, hogy a keringő tumorsejtek egyes esetekben (ösztrogén-, Her2-receptor-státusz szerint) más karakterűek, mint a primer daganat. Ilyenkor várható, hogy egy hormonérzékeny daganatnak később hormonreceptor-negatív áttéte alakul ki (ami a gyakorlatban is előfordul, bár nem sűrűn). Logikus feltételezés továbbá, hogy a keringő tumorsejtekből alakul ki a metasztázis. Tisztázásra vár még, hogy a primer tumornak mely sejtjei kerülnek a véráramba, és azok közül melyek vezetnek végül áttét kialakulásához.
Új gyógyszeres eljárások
A Her2 elleni kezelések körében a trastuzumab mellett a lapatinib keltette fel leginkább a klinikusok érdeklődését. A trastuzumabbal kapcsolatban nagy várakozás előzte meg a HERA vizsgálat friss eredményeinek bejelentését. A négyéves követés során továbbra is egyértelmű az előnye adjuvánsként a csak kemoterápiával és/ vagy endokrin terápiával szemben. Ez ezért fontos, mert lehetőség nyílt a keresztezett elrendezésre is (ami rontja a vizsgálat statisztikai erejét). Akik eredetileg nem kaptak adjuváns trastuzumabot, a pozitív korai eredményekre való tekintettel választhatták, hogy – késve bár, de – részesüljenek ilyen terápiában.
A lapatinibről szólva elmondható, hogy több olyan előnyös tulajdonsága van, amely a trastuzumabra nem jellemző: szájon át szedhető, HER1-receptoron is gátol, átjut a vér-agy gáton. Helyét az adjuváns terápiában olyan kiterjedt vizsgálatok tisztázzák majd, mint a 8000 betegen végzett ALTTO. Az agyi metasztázis kezelésében már született pozitív eredmény a lapatinibbel, ám egyelőre vizsgálat tárgya, hogy alkalmazása csökkenti-e az agyi metasztázis előfordulását.

Dr. Rubovszky Gábor László, Medical Tribune