Dr. Bedő Csaba cikkei

A klinikai gyakorlatban a rivaroxabant szedő betegek körülbelül egyharmada nyolcvan évesnél idősebb. Az ilyen betegeknek számos társbetegségük van, és magas a tromboembóliás kockázatuk. Ennek ellenére a nemkívánatos események aránya továbbra is alacsony rivaroxaban kezelés mellett idős betegeknél.

A bizonyítékok alátámasztják a rivaroxaban előnyben részesítését a K-vitamin antagonistákkal (KVA) szemben a vesekimeneteleket illetően pitvarfibrillációban (PF). Az eredmények szerint a rivaroxaban a veseszövődmények enyhítése szempontjából preferált véralvadásgátló, amely lehetővé teszi a klinikusok számára a személyre szabott terápiás stratégia alkalmazását.

Hiányoznak a valós klinikai gyakorlatból származó adatok a daganattal összefüggő vénás thromboembolia (VTE) kezelésére alkalmazott különböző direkt orális antikoagulánsokhoz (DOAC) társuló klinikai jellemzőkről és kimenetelről. A COMMAND VTE Registry-2 ezt kívánta pótolni. A regiszter adatai szerint a recidív VTE és a bármely okból bekövetkező halálozás kockázata nem különbözött szignifikánsan a különböző DOAC-ok alkalmazása mellett, ugyanakkor a rivaroxaban alkalmazása esetén a vérzéses szövődmények kockázata alacsonyabb lehet.

A Drezdai NOAC Regiszter 7 éves utánkövetési adatai szerint a rivaroxaban hosszú távon is hatékony és biztonságos kezelés a pitvarfibrillációban szenvedő betegek stroke prevenciójában.

Az alvadásgátló kezelés daganattal összefüggő vénás thromboembolia (CAT) esetén hatékonyan előzi meg a thromboemboliás események rekurrenciáját, de növelheti a vérzéses szövődmények kockázatát. A direkt antikoagulánsok (DOAC) alkalmazása egyszerűbb, mellettük a terápiás adherencia magasabb, összehasonlítva a kis molekulasúlyú heparinnal (LMWH). A magas vérzési kockázattal társuló daganatos megbetegedések kivételével CAT esetén a rivaroxaban hatékonysága hasonló volt az LMWH-éhoz a rekurrens vénás thromboemboliás események (VTE) megelőzésében, hasonló vérzési kockázat mellett, ugyanakkor rivaroxaban mellett kisebb volt a bármely okból bekövetkező halálozás kockázata.

A cukorbetegek kockázati indexe a stroke/szisztémás embolizáció, kardiovaszkuláris halál és major vérzéses szövődmények tekintetében kétszeres a nem cukorbetegekhez képest pivarfibrillációban. A pitvarfibrillációban és diabéteszben szenvedő betegek esetén direkt antikoagulánsokkal végzett négy nagy fázis 3-as randomizált, kontrollos vizsgálat szisztematikus áttekintéséből származó adatok azt mutatták, hogy a rivaroxaban mellett volt a legalacsonyabb a kockázati index A kockázati index hasznos kiegészítő eszköz, amely segíti a klinikusokat az antikoaguláns terápia kiválasztásában a pitvarfibrillációban szenvedő betegek egy adott kategóriájában.

Ebben a vizsgálatban nem figyeltek meg szignifikáns különbséget az alacsony dózisú és a standard dózisú rivaroxaban hatékonyságában vagy biztonságosságában. Azonban az alacsony dózisú apixaban alkalmazása a stroke/szisztémás embóliás események, és a halálozás nagyobb kockázatával járt, a vérzési kockázat csökkenése nélkül.

Pitvarfibrillációban (PF) és előrehaladott krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél a rivaroxaban kezelés mellett kevesebb nemkívánatos vesekimenetel fordult elő, és alacsonyabb volt az összmortalitás, mint a K-vitamin antagonistával (KVA) kezelteknél, ami megerősíti a rivaroxaban alkalmazásának létjogosultságát ebben a magas kockázatú betegcsoportban.

A DOAC kezeléssel szembeni egyéves nonadherencia alacsony, de releváns volt azoknál a pitvarfibrillációban (PF) szenvedő betegeknél, akiknél direkt orális antikoaguláns (DOAC) terápiát indítottak. A nonadherencia előrejelzőinek megértése segíthet azonosítani a veszélyeztetett betegeket.

A hipertónia és a diabétesz együttes előfordulási aránya igen magas, ugyanis mindkét megbetegedés szerepet játszik a másik kialakulásának a patomechanizmusában. A mögöttes sejtes és molekuláris mechanizmusok közül kiemelhető az inzulinrezisztencia, a vaszkuláris remodelling, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer és a szimpatikus idegrendszer nem megfelelő aktiválása, a mitokondriumok diszfunkciója, az oxidatív stressz, a gyulladás, az extracelluláris vezikulák abnormális felszabadulása és a kapcsolódó mikroRNS-ek, valamint a bélmikrobióta és a vese nátrium-glükóz kotranszporter 2 szabályozási zavarai. A hipertónia kezelése diabétesz mellituszban szenvedő betegek esetén is a magas vérnyomás kezelésének általános irányelveit követi, de a gyógyszeres kezelésben kiemelt szerep jut a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer gátlóinak, valamint egyes új antidiabetikumoknak, amelyek a vércukorszintek mellett a vérnyomást és a betegek kardiovaszkuláris rizikóját is csökkentik.

A metaanalízis azt mutatta, hogy a direkt orális antikoagulánsok (DOAC) stroke előtti szedése nem növeli szignifikánsan a tünetes intracranialis vérzés (sICH) kockázatát intravénás trombolízissel (IVT) kezelt, szelektált, akut ischaemiás stroke-ban (AIS) szenvedő betegeknél. Ezenkívül az IVT előnyei a DOAC-ot szedő betegeknél hasonlónak tűnnek az antikoagulánsokat nem szedőkéhez.

Ebben az egy centrumban végzett vizsgálatban a betegek által jelentett adherencia rivaroxaban mellett szignifikánsan jobb volt, mint apixaban, vagy dabigatran mellett, míg a minor vérzések előfordulása a dabigatran csoportban volt a legalacsonyabb.

Azoknál az aktív daganatos betegségben szenvedő pácienseknél, akiknél vénás thromboemboliás (VTE) esemény jelentkezett, és nem volt magas a vérzés kockázata direkt orális antikoaguláns (DOAC) kezelés mellett, 3 és 6 hónap után a rivaroxaban hatékonyabban csökkentette a recidív VTE események kockázatát, mint a kis molekulasúlyú heparin (LMWH).

Mivel az Xa faktor gátlók mindössze 25-35%-ban ürülnek a vesén keresztül, a randomizált klinikai vizsgálatokból származó bizonyítékok alapján az első vonalbeli véralvadásgátló kezelést jelentik pitvarfibrillációhoz társuló középsúlyos vesebetegségben.

A rivaroxaban hatékonysága és biztonságossága warfarinnal összehasonlítva konzisztens módon kimutatható valamennyi korcsoportban.

A tüdőembóliában (PE) szenvedő betegeknél gyakori a veseelégtelenség a közös rizikófaktorok, valamint a kardiovaszkuláris (CV) és renális rendszer közötti szoros kapcsolatok miatt. Továbbá, veseelégtelen PE betegek esetén magas a rekurrens trombózis kockázata, ezért a megfelelő alvadásgátló kezelés kulcsfontosságú. Ugyanakkor, veseelégtelen betegek esetén magas a vérzéses szövődmények kockázata is. Mivel valamennyi direkt orális alvadásgátló (DOAC) bizonyos mértékben a vesén keresztül választódik ki, az alvadásgátló kezelés kivitelezése veseelégtelen betegek esetén bonyolultabb lehet. Ez a közlemény a veseelégtelen PE betegek alvadásgátló kezelésének a kihívásait és optimális megoldásait tekinti át.

Apixaban, rivaroxaban és enoxaparin kezelés mellett hasonló a recidív vénás tromboembóliás események (VTE), és a major vérzés előfordulása daganathoz társuló VTE esetén. Rivaroxaban mellett magasabb volt a klinikailag releváns, nem major vérzések (CRNMB) incidenciája, de alacsonyabb volt a mortalitás, összehasonlítva apixabannal, és enoxaparinnal.

A DOAC szerek aluldozírozása nem minimalizálja a vérzéses szövődmények, szisztémás embolizáció, vagy a halálozás kockázatát pitvarfibrillációban szenvedő betegek esetén.

Perifériás artériás betegségben (PAD) az alacsony dózisú rivaroxaban és az aszpirin kombinációja hatékonyabb a kardiovaszkuláris és végtagi események, köztük az akut végtagi ischaemia, és major, vaszkuláris okból történő amputáció megelőzésében, mint az aszpirin monoterápia. A major vérzéses események száma magasabb a kombinációs kezelés mellett, de nem a fatális, vagy kritikus szervi vérzések miatt. A vizsgálatok konzisztens eredményei alátámasztják az alacsony dózisú rivaroxaban és az aszpirin kombinációjának észszerűségét a PAD betegek széles spektruma esetén.

Akut vénás tromboembóliában szenvedő gyerekeknél a rivaroxaban ugyanolyan hatékonyan csökkentette a recidíva kockázatát és a trombotikus terhelést, mint a standard alvadásgátló kezelés, anélkül, hogy emelte volna a vérzéses szövődmények kockázatát.

Nagy kockázatú alsó végtagi perifériás artériás betegségben (PAD), különösen társbetegségek jelenlétében, magas a major vaszkuláris események kockázata. Ezeknél a betegeknél a rivaroxaban és az aszpirin kombinációja jelentősen csökkentette a vaszkuláris kockázatot az aszpirin monoterápiával összehasonlítva.

A rivaroxaban monoterápia előnyei a kombinált kezeléssel szemben minden, előre meghatározott végpont (köztük a tromboembóliás események, vérzés és mortalitás) tekintetében hasonlónak bizonyultak pitvarfibrillációban és stabil koronáriabetegségben szenvedő betegek esetén, attól függetlenül, hogy mekkora volt a betegek stroke- vagy vérzési kockázata.

Diabeteses, pitvarfibrilláló betegek esetén a direkt orális alvadásgátló szerekkel végzett kezelés ugyanazokkal az előnyökkel jár, mint nem-diabeteses betegek esetén.

Valamennyi, az aszpirinhez hozzáadott antitrombotikus kezelés csökkentette a major kardiovaszkuláris és cerebrovaszkuláris események incidenciáját, és növelte a major vérzéses szövődmények kockázatát krónikus koronária szindrómában, összehasonlítva aszpirin monoterápiával. Valamennyi iszkémiás és vérzéses eseményt, valamint az összmortalitást figyelembe véve úgy tűnik, hogy a rivaroxaban és aszpirin kombinációja a preferálandó hosszú távú antitrombotikus rezsim a nagy kockázatú, krónikus koronária szindrómában szenvedő betegek esetén.

A COMPASS (Rivaroxaban for the Prevention of Major Cardiovascular Events in Coronary or Peripheral Artery Disease) vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy az alacsony dózisú aszpirinnel együtt adott, napi 2x2,5 mg rivaroxaban csökkentette a stroke, szívinfarktus, és halálozás összetett végpontjának a kockázatát stabil koronáriabetegségben szenvedő betegek esetén. Az eredmények megváltoztathatják a szekunder prevenció gyakorlatát ebben a betegségben.

A vizsgálat eredményei szerint rivaroxaban kezelés mellett a vérzéses szövődmények, különösen az intracerebrális vérzések kockázata alacsonyabb, mint K-vitamin antagonista kezelés mellett, 80 évesnél idősebb, nem-valvuláris eredetű pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél.

A hálózati metaanalízis tanúsága szerint refrakter epilepsziában a leghatékonyabb szer a topiramát volt, míg a levetiracetam kiegyensúlyozott hatékonyságot és tolerálhatóságot nyújtott a betegeknek.

A vizsgálat kimutatta, hogy daganathoz társuló vénás tromboembóliában a betegek alvadásgátló kezeléssel szembeni preferenciáját az adagolás módja határozza meg, és a betegek kifejezetten előnyben részesítik az orális adagolású szereket.

A vizsgálat eredményei szerint, szignifikáns polifarmácia (>8 gyógyszer) esetén apixaban mellett magasabb lehet a stroke és a halálozás kockázata, összehasonlítva rivaroxabannal és warfarinnal.

A rivaroxaban hasonló hatékonyságot és biztonságosságot mutatott daganathoz társuló tromboembóliában, mint a kis molekulasúlyú heparin. A vizsgálati végpontok közül a recidív tromboembólia kockázatát csökkentette a kis molekulasúlyú heparinnal összehasonlítva, ezért ez utóbbi alternatívája lehet a daganatjoz társuló tromboembóliás szövődmények kezelésében.

A COVID-19 pandémia a társadalmi és gazdasági élet soha nem látott zavarát okozta világszerte. 2020 június végére a világon mintegy 10 millió megbetegedést és 500 000 halálesetet regisztráltak. A COVID-19 kórfolyamata két feltételezett mechanizmusának lehet jelentősége a sclerosis multiplexben (SM) szenvedő betegek kezelése szempontjából.

A szakértői konszenzus ajánlások segíthetik a döntéshozatalt azokban az esetekben, amikor korlátozott klinikai ajánlások állnak rendelkezésre, vagy hiányosságok vannak az iránymutatásban a kevés tapasztalat miatt. Az alábbiakban egy ilyen szakértői konszenzus ajánlást mutatunk be a kladribin alkalmazásával kapcsolatban relapszáló sclerosis multiplexben.

Pitvarfibrilláció miatt alvadásgátló kezelésben részesülő betegek esetén az alsó gasztrointesztinális vérzés jelentkezése gyakran társult addig fel nem fedezett kolorektális rákkal. Az alsó gasztrointesztinális vérzés lehet az alvadásgátló kezelés benignus következménye, de minden esetben ki kell vizsgálni a beteget egy esetleges malignus ok irányába is.