A British Medical Journal (BMJ); a The Lancet; a Journal of American Medical Association (JAMA) és a New England Journal of Medicine (NEJM) tartalmából ajánljuk.

Az ACC idei, sokféle témát felölelő, tekintélyesre hízott kardiológiai kongresszusán a leghallgatottabb előadások közé tartozott a STRADIVARIUS tanulmány ismertetése. A vizsgálat jó példa az újszerű gyógyszeres megközelítésre. Ez a Stradivarius nem a világ legrangosabb húros hangszereinek egyik darabja, hanem multinacionális, multicentrikus, randomizált, placebóval kontrollált, kettős vak, két, párhuzamos csoport összehasonlításával végzett tudományos vizsgálat (a név a Strategy to Reduce Atherosclerosis Development Involving Administration of Rimonabant – The Intravascular Ultrasound Study kiemelt betűiből állt össze). Világunk minden országában, ahol bőséggel van ennivaló, valódi „járvány” az elhízás. Az Egyesült Államokban a felnőttek 66 százaléka túlsúlyos és 34 százaléka kövér, de a helyzet nálunk sem sokkal jobb: a hazai szakértők szerint a túlsúlyos felnőttek aránya 40 százalékra tehető és a lakosság egyötöde elhízott.   Észak-Amerika, Ausztrália és Európa 112 egészségügyi központjában gyűjtötték össze egy év alatt a tanulmány több mint 800 résztvevőjét. Olyan felnőtteket vizsgáltak, akiknél klinikai indikáció alapján koronarográfiát kellett végezni, haskörfogatuk meghaladta hölgyek esetében a 88, az uraknál a 102 cm-t, a metabolikus szindróma tünetcsoportjából legalább két feltételnek megfeleltek vagy dohányoztak, továbbá akiknél a koszorúér-angiográfia során legalább egy éren 20 százaléknál nagyobb mértékű koronáriaszűkületet észleltek.   A véletlen besorolás után a közreműködők a vizsgálat 18 hónapja alatt naponta 20 mg rimonabantot, illetve placebót kaptak. A rimonabant az első olyan klinikai gyakorlatba bekerülő készítmény, amely gátolja az 1-es típusú cannabinoid-receptort (CB1). Számos korábbi vizsgálat igazolta, hogy a CB1-receptor gátlásával jelentősen csökkenthető az ételigény, ezáltal a testsúly. Igen kedvező metabolikus hatások is megjelennek: megnő a HDL-koleszterin szintje, a triglicerid-, a C-reaktív protein (hsCRP) szintje csökken, illetve cukorbetegekben a glikemizált hemoglobin (HbA1c) szintje is alacsonyabb lesz.   A STRADIVARIUS munkacsoport vezetője, Steve Nissen professzor előadásában elmondta: mivel igen meggyőző vizsgálatok igazolták, hogy a hasi elhízás csökkentése kedvezően befolyásolja a lipidprofilt, az inzulinszenzitivitást, a hsCRP-szintet, föltételezték, hogy rimonabant adásával a tanulmányba bevont, abdominális obezitás tüneteit mutató, metabolikus szindrómában szenvedő koszorúérbetegek esetében a koronária-ateroszklerózis előrehaladása mérsékelhető.   Az alapbetegség progresszióját intravaszkuláris ultrahang (Intra- Vascular Ultrasound = IVUS) technikával mérték a gyógyszer adásának kezdetén és befejezésekor. Két paramétert adtak meg: a százalékos ateromavolument (Percent Atheroma Volume, PAV) – ez lett az elsődleges vizsgálati végpont; illetve a normalizált teljes ateromavolument (Total Atheroma Volume, TAV), ami a másodlagos végpontként szerepelt. A placebóhoz képest a rimonabanttal kezeltek testsúlycsökkenése 4,3 kg-mal több volt, a haskörfogatuk 4,5 cm-rel lett kisebb, lipidprofiljuk jelentősen javult: HDL-koleszterin-értékük 22 százalékkal nőtt, trigliceridszintjük 20,5 százalékkal csökkent, hasonló módon változott CRP- és HbA1c-szintjük is.   Az elsődleges végpont változása (PAV) a placebóhoz képest nem volt szignifikáns (p=0,22), viszont a másodlagos végpont, a TAV statisztikailag is jelentősen javult. A pszichiátriai nemkívánatos hatások gyakrabban fordultak elő a rimonabantot szedő csoportban, de Nissen professzor előadásában kiemelte, hogy tudatosan mindenkit bevontak a vizsgálatba, akár volt az anamnézisében valamilyen pszichés zavar, akár nem – kiinduláskor a résztvevők egyötöde szedett antidepresszáns készítményeket.  „Súlyos pszichiátriai nemkívánatos hatás, beleértve a jelentős depressziót, az öngyilkosság gondolatát, az öngyilkossági kísérletet vagy komplett szuicidiumot, aránylag ritka volt, és hasonló (4,7 és 3,8 százalékos) arányban fordult elő az aktív szerrel kezeltek között és a placebocsoportban” – hangsúlyozta az előadó.   Az FDA tavaly a rimonabant amerikai forgalomba hozatalát éppen a pszichiátriai mellékhatások esélye miatt nem engedélyezte – a téma ott továbbra is nyitott. A súlycsökkenésre vágyó amerikaiak azóta is európai ismerősöktől, rokonoktól hozatják a szert postán, hiszen az Európai Unió számos országában a készítmény patikában kapható, több helyen biztosítási támogatással, mivel a rimonabant nem fogyasztószer, hanem a kardiovaszkuláris primer és szekunder prevenció hatékony, hivatalosan is elfogadott eszköze.

  Mára igazi világkongresszussá vált az Európai Kardiológusok Társaságának (ESC) éves összejövetele: alig van ország, ahonnan ne érkezett volna az osztrák fővárosba előadás-kivonat vagy előadó. A 3501 előadás, illetve poszter 28 terem 341 tudományos ülésszaka között oszlott meg – volt miből választania 30 047 regisztrált résztvevőnek. Tudósításomban így csak a számomra kiemelkedően érdekes témákról áll módomban beszámolni.   Kardiovaszkuláris védelem 2007-ben  A gyógyszergyárak által támogatott hagyományos, neves szakemberek közreműködésével tartott rendezvények közül az egyik legérdekesebb az idén a „Hipertóniás betegek ellátása: kardiovaszkuláris védelem 2007-ben” című megbeszélés volt. Az ülésszak egyik fölkért referálója Farsang Csaba professzor a kardiometabolikus kockázat egyre fontosabbá váló kérdését ismertette – ez a mind gyakoribb tünetegyüttes rendkívüli mértékben megnöveli a szív- és érbetegségek kockázatát. A klinikusok számára a téma azért vált különösen érdekessé, mert tudjuk, hogy a metabolikus szindróma bizonyos elemeinek megjelenésében (pl. obezitás, lipidanyagcsere-eltérések) az endocannabinoid rendszer (EC) működési zavara jelentős szerepet játszik, ami az EC1-receptorok specifikus gátlásával, rimonabant adásával hatékonyan befolyásolható. Ezt a terápiát egy másik programban is tárgyalták, ahol a RIO (Rimonabant In Obesity) vizsgálatok eredményeit C. P. Cannon (Boston, USA) ismertette.   Előnyös ADVANCE  A 2-es típusú cukorbetegségben végzett, eddigi legnagyobb vizsgálat, az ADVANCE tanulmány tárgyalása a Hot Line ülésszakon hangzott el. Stefen MacMahon (Sydney, Ausztrália) elmondta, hogy a perindopril plusz indapamid kombinált készítmény adása diabéteszben szignifikánsan csökkenti a súlyos kardiovaszkuláris események gyakoriságát, beleértve a halálozást is. A kedvező gyógyszerhatás a kiindulási vérnyomásértéktől függetlenül érvényesült és a szerzők számítása szerint a gyógyszer-kombináció ötesztendei használatával minden 78, így kezelt cukorbetegből egynek az élete megmenthető lenne.   Az idei kongresszus kijelölt fő témája a szívelégtelenség és kezelése volt. Ebben a témakörben hangzott el az ALOFT vizsgálat ismertetése, melyben az új, közvetlen reningátló aliskiren hatását figyelték krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek körében. A nemzetközi tanulmányt kilenc ország 73 vizsgálóközpontjában végezték. Az aliskiren biztonságos gyógyszernek bizonyult, hiperkalémia vagy vesekárosodás az aktív szerrel kezelt csoportban nem volt gyakoribb, mint a placebocsoportban, ugyanakkor a készítmény neurohormonális hatása igen kedvező volt: mind a plazma natriuretikus peptidek szintje, a plazmarenin-aktivitás és az aldoszteronszekréció csökkent.  Indul az ARRIVE A kardiovaszkuláris és cerebrovaszkuláris gyógyszeres megelőzés témájához tartozott az ARRIVE vizsgálat indításának bejelentése. Ez a betűszó az „Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events” tanulmány címéből ered, melyben kis dózisú aszpirin hatását vizsgálják mérsékelt kockázatú betegcsoportban. Az ARRIVE terv szerint öt évig tart és öt országban vonják be a betegeket, mintegy 12 000 embert.  Ugyancsak a Hot Line programba került a STEEPLE vizsgálat is, ami azt igazolta, hogy az intravénás enoxaparin az a. femoralis útján végzett elektív PCI (perkután koszorúér-intervenció) esetén ritkábban vezet vérzéses szövődményekhez, mint a standard adagban használt, nem frakcionált heparin. Ismertették az angiotenzin-receptor blokkolóval végzett eddigi legnagyobb tanulmányt, az ONTARGET haladásának jelenlegi adatait. Az eredmények jövő év első felére várhatók és előreláthatólag 150 000 betegév adatait fogják elemezni. A mozaikszó alapja az „ONgoing Telmisartan Alone in combination with Ramipril Global Endpoint trial” és az angiotenzinreceptor-gátló telmisartan és az ACE-gátló ramipril kombinációjának hatását vizsgálja nagy kockázatú betegeken a súlyos szív- és érrendszeri események megelőzése szempontjából.   Nem tervezett, hanem 30 éves megfigyelés után lezárt vizsgálatról számolt be Gunnar Thor Gunnarsson (Akureyri, Izland). Azt észlelték, hogy a fiatalkori hirtelen szívhalál lényegesen gyakoribb, mint azt korábban hittük. Izlandon a 12–35 éves korosztályokban a nem baleseti, nem erőszakos halálesetek 7,5 százaléka hirtelen szívhalál következménye, ami sűrűbben fordul elő a fiúk, mint a lányok között. Az ilyen tragédiák vizsgálatakor a boncolások eredménye 16 százalékban teljesen normális anatómiai viszonyokat mutatott, hipertrófiás kardiomiopátiát az esetek 13 százalékában találtak és ugyanilyen gyakori volt, amikor bizonyíthatóan ritmuszavar okozta a halált. Az előadó javasolja a már jelenleg is hatásosan működő olaszországi EKG-szűrések kiterjesztését minden európai országra.   Hogyan lehetne több szív- és érrendszeri betegséget megelőzni? A nálunk is jól ismert és nagyra becsült finn kolléga, Pekka Puska (World Heart Federation) tartotta a Geoffrey Rose emlékének szentelt előadást. A preventív kardiológia kiemelkedő alakjának munkáját folytatva arról beszélt, miképpen lehet egy ország kardiovaszkuláris kockázati profilját befolyásolni. Idézte a finn példát, amikor Észak-Karélia területén a múlt század hetvenes éveiben a dohányzás csökkentésével és kedvező étrendi változtatásokkal meghökkentően rövid idő alatt sikerült a szív-érrendszeri halálozást csökkenteni. Akkor az egész világon Finnországban volt a legnagyobb a kardiovaszkuláris mortalitás, és az eredmény bizonyította Rose professzor elméletének igazságát, aki mindig azt állította, hogy a közegészségügy szempontjából reménytelen dolog az egyének kezelése: csak a teljes közösség kockázati profiljának javítása segíthet. A finn előadó idézte angol mesterének egyik mondatát: „Nincs sok értelme azt várni, hogy az egyén másképp viselkedjen, mint a szülei. Sokkal hatékonyabb, ha a teljes közösség viselkedési normáit igyekszünk megváltoztatni és azokat a körülményeket, melyek elősegíthetik a kedvező változások érvényesülését.”   Ehhez az kellene, hogy a politikai döntéshozók ezt figyelembe véve hozzák meg döntéseiket. A finn példa igazolta, hogy léteznek ilyen országok és ilyen politikusok.

  A doxorubicin okozta szívkárosodás hatékonyan megelőzhető a cannabinoid- 1 (CB1) receptorok gátlásával. A daganatos folyamatok régi, bevált gyógyszerének daganatellenes hatása és súlyos kardiális mellékhatása egyaránt dózisfüggő. Egy amerikai vizsgálat során egereknek adott 20 mg/kg doxorubicin hatására emelkedett a bal kamrai végdiasztolés nyomás, csökkent az ejekciós frakció és a perctérfogat. A vizsgálati csoportban a CB1-receptorantagonista rimonabant szignifikánsan javította a szív funkcionális állapotát és csökkentette a doxorubicin okozta apoptózist a szív izmaiban.   A védő hatás egyértelműen a receptorgátlással magyarázható, mert a CB1-receptor természetes ligandja, az anandamid nagyobb koncentrációban van jelen doxorubicin adásakor a szívizomzatban, ami az endocannabinoid rendszer fokozott aktivációjára utal.