A British Medical Journal (BMJ); a The Lancet; a Journal of American Medical Association (JAMA) és a New England Journal of Medicine (NEJM) aktuális számainak tartalmából ajánljuk.

Év végi leltárt készítvén arra voltunk kíváncsiak, hogy az egyes orvostudományi területek elismert szaktekintélyei mit tartanak 2006 legfőbb eredményének, eseményének. Az esztendő legígéretesebb újdonságai között volt vakcina – amely négy HPV-szerotípussal szemben is hatékony –, az inzulinelválasztást glükózdependens módon serkentő gyógyszer, rendhagyó implantátum, szén-dioxiddá és vízzé bomló sztent is. Mostani összeállításunk nem nyújt teljes képet, csupán ízelítő.Anyagcsere-betegségek Az idei év egyik legnagyobb eredménye, hogy az endocannabinoid (EC) rendszer léte tudatosodott a klinikusok gondolkodásában; gyógyszeres befolyásolhatósága pedig a jövő egyik terápiás ígérete. A rendszer élettani folyamatai idén keltették fel a klinikusok figyelmét az által, hogy a szelektív endokannabinoid-receptort (CB1) blokkoló rimonabant forgalomba került az Európai Unióban, és várhatóan a hazai patikákban is rövidesen megjelenik. A rendszer alapvető szerepet játszik a centrális és perifériás energia-homeosztázisban, a zsírlerakódás és a testsúly szabályozásában, emellett olyan idegrendszeri függőséget okozó folyamatokban, mint például a nikotin, illetve a drog. A rimonabant elsősorban nem fogyasztószer: alkalmazásától olyan komplex hatást várhatunk, ami a metabolikus szindróma kezelésére több támadásponton alkalmas, miközben az eddigi módszereknél eredményesebben csökkentheti a kardiometabolikus kockázati tényezőket. DR. MATOS LAJOS Szent János Kórház, Kardiológiai Járóbeteg-rendelés Diabetológia Érdemben bővíti a 2-es típusú diabétesz kezelési palettáját az ebben az évben elérhető közelségbe került két új gyógyszer, amelynek hatásmechanizmusa az egészséges szervezetben már ismert élettani folyamaton, az inkretin hormonok hatásán alapul. Az inkretomimetikus tulajdonságú, glukagonszerű peptid (GLP)-1 receptoragonista exenatid az Egyesült Államokban már kereskedelmi forgalomba került, az európai (és így hazai) bevezetés rövidesen várható. Alkalmazása megtartott orális antidiabetikus kezelés mellett történik. Fő jellegzetessége, hogy az étkezéssel összefüggő inzulinelválasztást glükózdependens módon serkenti, gátolja a glukagonszekréciót, lassítja a gyomorürülést és fokozza a teltségérzetet. Fontos körülmény, hogy a vércukorcsökkentéssel párhuzamosan – a hatásmechanizmusból adódóan – a testsúly nem nő, hanem csökken. Naponta kétszer, fix dózisban, az inzulinhoz hasonlóan szubkután injekcióban kell adni. Az inkretineket lebontó enzim (a dipeptidil-peptidáz 4-es izoenzime, DPP-IV) gátlásával a szervezetben meglévő inkretinek hatása kifejezettebb és időben elhúzódóbb lesz. A DPP-IV-gátló sitagliptint az Egyesült Államokban már regisztrálták. Jelenleg folynak az európai árkalkulációs felmérések, a készítmény nemsokára megjelenik az európai és a hazai piacon is. A készítmény az inzulinhatást fokozza, a glukagonszekréciót gátolja. Fő előnye, hogy tabletta formájában, naponta egyszer kell alkalmazni, a jelenlegi külföldi befogadás szerint monoterápiában, vagy megtartott orális (metformin vagy tiazolidindion) kezelés mellett. A „gliptinek” iránti fokozott érdeklődést jelzi, hogy e gyógyszercsoport újabb képviselőivel is előrehaladott, humán vizsgálatok zajlanak világszerte. PROF. DR. JERMENDY GYÖRGY Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Budapest Intervenciós kardiológia Lezárult az első teljesen felszívódó gyógyszerkibocsátó sztent használhatóságát vizsgáló ABSORB tanulmány egy hónapos követése. A kérdés jelentőségét növeli az idei barcelonai Kardiológus Világkongresszuson nagy feltűnést keltett két előadás, amelyek metodikai hibáik és így eredményeik megkérdőjelezhetősége ellenére a jelenleg alkalmazott gyógyszerkibocsátó sztentek potenciális veszélyeire, elsősorban a késői sztenttrombózisra irányították a figyelmet. A kongresszust követő vitákban előtérbe kerültek a jelenleg használatos első generációs gyógyszerkibocsátó sztentek korlátai. Ezek forrását összefoglalóan az alkotja, hogy tartósan az érben marad egy potenciálisan trombogén felszín, amely hosszan fennálló irritációt, endothel-diszfunkciót, krónikus gyulladást eredményezhet. Egyéb problémákat is okozhat a sztentelt területből eredő oldalágak érintettsége, később a bypass graft felvarrása. A fémsztentek gátolhatják a korszerű képalkotó eljárások alkalmazását is. A jelenleg közölt vizsgálatban szereplő, PLLA (poly-l-lactic acid) anyagú sztentek külső burkolatát képező racém PLA-ba (poly-lactic acid) 50 százalékban kevertek everolimust, ami gátolja a neointima- képződést. A burkolat 12 hónap alatt, a sztent anyaga pedig 24 hónap múlva tejsavvá, majd szén-dioxiddá és vízzé bomlik. Ekkor jelenlegi ismereteink szerint a resztenózis lehetősége már megszűnt. Ily módon ezek a sztentek hosszú távon szinte intakt érszakaszt hagynak maguk után, mindez megnyitja a gyógyszerkibocsátó sztentek fejlesztésének és alkalmazásának további lehetőségeit. Azért is tartom ezt nagyon fontos eredménynek, mert a barcelonai kongresszuson és azt követően többen egyenesen megkérdőjelezték a gyógyszerkibocsátó sztentek alkalmazhatóságát. Az ABSORB vizsgálat rámutat arra, hogy nem megállítani, hanem intenzíven folytatni kell a fejlesztést. DR. UNGI IMRE, osztályvezető egyetemi adjunktus, Szegedi Tudományegyetem, Kardiológiai Központ Gerincsebészet Több nagy horderejű, a szakma egyes szegmenseiben jelentős áttörésnek minősíthető újdonság jelent meg ebben az évben is a piacon. Ilyennek tekinthetjük többek között a nem rigid gerincrögzítő implantátumok újabb generációját (két amerikai cég közös terméke), vagy a csont remodellációjának befolyásolására kidolgozott kémiai és mechanikai eszközöket is felhasználó csontátültető metódust. Mégis, az év valódi „forradalmi” innovációja a bostoni székhelyű Intrinsic Therapeutics Inc. „Barricaid” elnevezésű implantátuma. Ezt a finom „memory metal” alapvázra feszített teflonszerű (nitinol) bevonattal ellátott, legfeljebb 24x8 milliméteres lapocskát a porckorongsérvek műtétjeinél használjuk. A sérv eltávolítása után szellemes vivőeszközzel juttatható a porckorong belsejébe, s ott belülről fekszik rá a porckorong defektusára (a sérvkapura), elzárva azt a gerinccsatorna felé. Az implantátum néhány hét alatt hegszövettel rögzül, s megakadályozza az ismételt porckorongsérvek kialakulását. Az eljárás angol neve „annuloplasty”, ami azt hivatott kifejezni, hogy a porckorong külső rostos gyűrűrendszerének (az anulus fibrosusnak) az átszakadását (és sérvesedését) reparáljuk a protézissel. A legjobb hír az, hogy az implantátum az európai megjelenéssel egy időben már hazánkban is elérhető, és nem nehéz megjósolni, hogy kedvező ára miatt várhatóan nagy karriert fut majd be nálunk is. DR. VARGA PÉTER PÁL főigazgató, Országos Gerincgyógyászati Központ, Budapest Nőgyógyászat A humán papillomavírus (HPV) elleni kvadrivalens (négy szerotípussal szemben hatékony) vakcina kifejlesztése és piacra kerülése jelenti a nőgyógyászat területén az év egyik legígéretesebb újdonságát, amely új távlatokat nyithat a méhnyakrák és az anogenitalis karcinómák megelőzésében. Az európai nők körében a daganatos halál második leggyakoribb okának számító méhnyakrák eseteinek több mint 95 százaléka HPVfertőzés talaján alakul ki, ezen belül az esetek több mint kétharmadában a nagy onkogénpotenciálú 16-os és 18-as szerotípus mutatható ki az elváltozásból. Az e két vírustörzs (valamint a condylomák több mint 90 százalékának hátterében lévő 6-os és 11-es típus) ellen hatékony oltás kifejlesztésének rendkívüli fontosságát ezenkívül az adja, hogy a szexuálisan aktív nők mintegy 70 százaléka élete során legalább egyszer átesik HPV-infekción. Ugyanakkor a fertőzés mai ismereteink szerint gyógyszeresen nem kezelhető, a következményes diszpláziák és daganatok műtéti kezelése viszont nem veszélytelen, és költségvonzata sem elenyésző. Jóllehet a három (az elsőt 2, majd 6 hónappal követő) injekcióból álló oltássorozat hatékonyságát eddig csak a 16–26 éves korosztályban vizsgálták, a 15–19 évesek minden más korcsoportnál nagyobb fertőzöttsége miatt valószínűnek tűnik, hogy az oltásra ennél fiatalabb korban, lehetőleg még a nemi élet megkezdése előtt célszerű sort keríteni. Mivel a vakcina júliusi amerikai és szeptemberi Európai Uniós törzskönyvezését megelőző engedélyeztetési eljárás szokatlan gyorsasággal történt, ezért egyelőre nem ismert, mennyi ideig tekinthetők védettnek az oltásban részesülők. Így az sem világos, szükség van-e a későbbiekben a jelenleg több száz euróba kerülő oltássorozat megismétlésére. Természetesen hangsúlyozni kell, hogy az oltás továbbra sem helyettesítheti a méhnyakrák szűrését. Ennek egyik oka, hogy a vakcina nem minden rákkeltő HPV-típussal szemben biztosít védelmet – és a cervixkarcinómás esetek kis hányadában a vírus egyáltalán nem mutatható ki –, másrészt az oltás csak abban az esetben lehet hatékony, ha az adott szerotípus a beadás időpontjában még lappangó formában sem volt jelen a szervezetben. PROF. DR. PAPP ZOLTÁN egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem, I. Számú Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Nukleáris medicina Korábbi kormánydöntés alapján November 1-jétől évente 7500 magyar állampolgár részesülhet PET-CT vizsgálatban, amit a regionális PET Szakmaközi Bizottságoknál kezdeményezhet az illetékes orvos. A PET-CT a kiváló minőségű PET- és CT-technológiát egyetlen gépben kombinálja és szimultán ad strukturális és metabolikus információt, csaknem azonos kondíciókban. Az egyazon gépbe integrált két modalitású berendezés PET (pozitronemissziós tomográfia) része a különféle funkciók állapotának képi megjelenítése alapján a benignus és malignus elváltozások széles variációjának biokémiai, molekuláris feltérképezését nyújtja. A technika lehetőséget ad az alkalmazott radioligand négydimenziós (térbeli és időbeli disztribúció) feltérképezésére. A szervezetben zajló folyamatokat, a regionális és globális véráramlástól a metabolizmuson át a receptorrendszerek aktivitásáig in vivo méri és kvantifikálja. A strukturális viszonyok megjelenítésében ugyanakkor a PET technika elmarad a morfológiai képalkotók által nyújtott lehetőségektől. A számítógépes tomográfia (CT) a tumorok részletes anatómiai megjelenítését lehetővé teszi, alkalmatlan viszont metabolikus, molekuláris jellemzésükre, pedig ez alapvető számos onkológiai kérdés megválaszolásához. A fentiekből adódóan a PETCT alkalmazása számos klinikai területen magától értetődő. Hazánkban is hagyományosan alkalmazzák mindkét alaptechnikát és remélhetőleg a gyakran pótolhatatlan információt és megbízhatóságot nyújtó, kettős, kombinált alkalmazás mielőbb a mindennapok során alkalmazott diagnosztikai eljárások része lesz. (Az onkológiai besugárzástervezés PET-CT alapú lehetőségeit lásd a sugárterápiáról szóló részben.) DR. BORBÉLY KATALIN egyetemi magántanár, Országos Onkológiai Intézet Onkológia A Magyar Onkológusok Társasága számára az Európai Rákkutató Társaság (EACR) júliusi, budapesti kongresszusának sikere volt az év kiemelkedő eseménye. Itt ismertette prof. dr. Peter Boyle, az Egészségügyi Világszervezet lyoni Rákközpontjának vezetője a legújabb statisztikai adatokat. Eszerint a világon 2030-ig a rákbetegek száma 75 millióra emelkedik, vagyis megháromszorozódik; az újonnan diagnosztizált daganatos betegségek száma 11-ről 27 millióra nő, és hasonló mértékben emelkedik a rák miatti halálesetek száma is (6,8-ról 17 millióra). Európa öregedése előrevetíti a daganatos megbetegedések számának további folyamatos emelkedését. Mégis némi reményre ad alapot, hogy Finnországban és Ausztriában sikerült megállítani, majd megfordítani a folyamatosan emelkedő rákhalálozási trendet, sőt 11 régi uniós tagországban a nemzeti rákellenes programoknak köszönhetően kedvezőbben alakultak a halálozási görbék. Magyarországon a következő 15 évben sem számíthatunk a drámai helyzet javulására, hacsak nem sikerül a szakemberek által összeállított szakmai rákkontrollprogramot valódi nemzeti rákellenes programmá alakítani. Az egészségügyi kutatásokat, azon belül a rákkutatást az EU kiemelten kezeli a 2007-ben induló 7. keretprogramjában is. Példa nélküli az Európai Parlament októberi döntése, hogy Európa versenyképességének elősegítése érdekében a következő évi költségvetésben 7 milliárd eurót csoportosítottak át (a külügyek rovására) az európai kutatás támogatására. A szakértői bizottság már megfogalmazta a 7. keretprogram (2007–2013.) kiemelt rákkutatási témáit. PROF. DR. OLÁH EDIT, a MOT elnöke, Országos Onkológiai Intézet Pszichiátria A 2006-os év talán legkiemelkedőbb szakmai előrelépése a pszichiátriában a bipoláris (mániásdepressziós) betegség klasszifikációja terén történt. Több, egymástól független kutatócsoport is igazolta, hogy a régebben unipoláris depressziósnak gondolt betegek jelentős hányada (kb. 25–30 százaléka) a tágabb értelemben vett bipoláris spektrumba tartozik. Ennek a felosztásnak nemcsak klinikai-diagnosztikai, de elsősorban terápiás konzekvenciái is vannak, amely során új megvilágításba került az úgynevezett terápiarezisztens depreszszió kérdése is. A bipoláris betegség depressziós fázisának unipoláris depresszióként való (tehát hangulatstabilizáló nélküli) gyógyszeres kezelése gyakran vezet terápiarezisztenciához, igen ritkán pedig ronthatja is a betegség tüneteit. Ezen eredmények talán magyarázatul szolgálnak az antidepresszív farmakoterápia során néha észlelhető auto- és heteroagresszív megnyilvánulásokra is. A témához kapcsolódik a talán másik legfontosabb előrelépés, amely a terápiarezisztens depressziók sikeres ketamin- (NMDA-antagonista) kezelésével függ össze, bár ezen vizsgálatok még megerősítésre szorulnak. PROF. DR. RIHMER ZOLTÁN osztályvezető főorvos, az MTA doktora, Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet Sebészet Ebben az évben is elsősorban az onkológiai sebészet területén történt jelentős fejlődés. A sebészi kezelést megelőző, ún. neoadjuváns onkológiai terápia alkalmazása egyre jobban elfogadottá válik számos rosszindulatú daganat, így a nyelőcső, gyomor, máj, hasnyálmirigy, emlő, tüdő, vastag- és végbélmalignomák kezelésében. Számos tanulmány igazolta, hogy a neoadjuváns kezelés segítségével szignifikánsan csökkenthető a daganatok helyi-regionális kiterjedése („down-staging/sizing”), és növelhető a daganatok reszekabilitása. Számos szolid malignus tumor sebészi kezelése során már rutin eljárásnak számít az őrszemnyirokcsomó-biopszia alkalmazása. A módszert egyre több munkacsoport sikerrel alkalmazta korai nyelőcső- és gyomorrákok esetén is. Nemcsak külföldön, hanem hazánkban is egyre kiterjedtebben alkalmazzák a minimálisan invazív technikát (laparoszkópia, video-torakoszkópia stb.) a rosszindulatú daganatok eltávolítására – elsősorban kolorektális-, gyomor-, tüdődaganatoknál. PROF. DR. LÁZÁR GYÖRGY tanszékvezető egyetemi tanár, Szegedi Tudományegyetem, Sebészeti Klinika Sugárterápia Mind az Egyesült Államokban, mind Európában számos daganatos lokalizációban egyre inkább rutinkezeléssé vált az intenzitásmodulált radioterápia (IMRT). 2006-ban jelentek meg az első olyan publikációk, amelyek a módszer alkalmazásának kezdeti klinikai előnyeit (fej-nyaki daganatoknál xerosztómia és mukozitisz, emlődaganatoknál a radiodermatitisz arányának csökkenése) igazolják. Az idén sikerült véletlen besorolásos vizsgálattal igazolni a célzott molekuláris terápia (cetuximab; EGFR elleni monoklonális antitest) és sugárterápia egyidejű alkalmazásának helyi-regionális daganatmentességet és teljes túlélést javító hatását előrehaladott fej-nyaki daganatoknál az önmagában végzett sugárkezeléssel szemben. A cetuximab – amely nem növelte a kezelés mellékhatásainak (pl. mukozitisz) arányát – és sugárkezelés kombinációja a jövőben standard módszerré válhat a fej-nyaki daganatok komplex terápiájában. További távlatokat nyithat a sugárkezelés, a célzott molekuláris terápia és az egyidejű kemoterápia kombinálása, ez azonban még vizsgálatokat igényel. A besugárzás pontosságának további javítását várhatjuk azoktól az új, úgynevezett „image-guided” (négydimenziós) besugárzási technikáktól, amelyek segítségével figyelembe vehetjük a besugárzás alatti belső szervelmozdulások időbeli változását is. A képfúziós technikákkal és a PET-CT alapú besugárzástervezéssel lehetőség nyílik a céltérfogat meghatározásánál az anatómiai (CT, MR) információkon kívül a daganat biológiai aktivitásának (PET) figyelembe vételére is, az úgynevezett biológiai céltérfogat meghatározására. A PET-CT alapú besugárzástervezés klinikai előnye a tüdődaganatok kezelésében már igazolást nyert, de számos más daganat lokalizációban (pl. fej-nyaki daganatok, limfómák, gliómák, prosztatadaganatok sugárkezelése, kismedencei tumorok reirradiációja) is vizsgálják lehetséges előnyeit. A fluorodezoxi-glükóz mellett számos más PET jelölő izotóp („tracer”) alkalmazásának lehetőségét is vizsgálják. DR. POLGÁR CSABA PH.D., helyettes osztályvezető főorvos, Országos Onkológiai Intézet, Sugárterápiás Osztály Szemészet Az év nagy vívmánya, hogy a szemészet nemzetközi, de talán hazai viszonylatban is az érdeklődés központjába került. Szerepet játszik ebben az Egészségügyi Világszervezet programja, amely kimondja, hogy 2020-ra a vakság megelőzhető okait és ezzel a vakok számát az egész világon csökkenteni kell. De nem elhanyagolható tényező, hogy a szakág 2006-ban is minden téren továbbra is gyors ütemben fejlődött. A diagnosztika területén előrelépést jelentett a lézerek alkalmazásának bővülése. Ezek segítségével egyre nagyobb, akár mikroszkópos mértékű nagyításban láthatjuk a szem szöveteit – például az ideghártyát – élőben. Jelentősége, hogy éppen az éleslátás területének vizsgálatával magyarázatot kaphatunk az olyan látásromlásokra, amelyeket eddig szemtükörrel nehezen, vagy nem diagnosztizálhattunk. Speciális készüléket fejlesztettek ki a sárgafolt sárga festéktartalmának vizsgálatára, amelynek a jövőben lesz nagy jelentősége az időskori sárgafoltsorvadás (makuladegeneráció) korai diagnosztizálásában és talán megelőzésében is. Az üvegtestsebészetben olyan sebkészítési technika terjedt el 2006-ban, amely varrás nélkül, lényegesen kevesebb fájdalommal és nagyobb gyorsasággal teszi lehetővé a sebek záródását. PROF. DR. SÜVEGES ILDIKÓ Semmelweis Egyetem, Tömő utcai Szemészeti Klinika