hirdetés
2019. október. 13., vasárnap - Kálmán, Ede.

HbA1c: az analitikai és klinikai szempontok áttekintése

A HbA1c-koncentráció értékes diagnosztikai eszköz a hosszú távú glikémiás kontroll monitorozásában, valamint a specifikus terápiás célok és a döntési limitek meghatározásában.

hirdetés

A diabétesz jellemzője a krónikus hiperglikémia, valamint a hosszú távú szövődmények veszélye, mint amilyen például a retinopátia, neuropátia és nefropátia. Ez általában felgyorsítja a makro- és mikrovaszkuláris elváltozások súlyosbodását. Az életmód terén bekövetkezett változások miatt (pl. bőségesebb étkezések, mozgásszegény életmód) a cukorbetegség egyre inkább globális epidémia formáját ölti. Világszerte körülbelül 346 millió személynél diagnosztizáltak diabéteszt, és például az Egyesült Államokban az egészségügyi költségek közel egyharmadát a cukorbetegséggel összefüggő következmények kezelése emészti fel. Az epidémia legyőzéséhez hatásos és hatékony módszerek szükségesek. A hordozható vércukormérők nagy segítséget jelentenek a diabétesz rövid távú kezelésében. A hosszú távú vizsgálatok – köztük a Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), a UK prospective Diabetes Study Group (UKPDS) és az Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) – meggyőző bizonyítékokkal szolgáltak arra, hogy a diabéteszes szövődmények közvetlen korrelációban állnak a glikémia átlagos mértékével (a HbA1c-szint alapján meghatározva). A sikeres standardizálással együtt a fentiek a HbA1c-koncentrációt értékes diagnosztikai eszközzé teszik a hosszú távú glikémiás kontroll monitorozásában, valamint a specifikus terápiás célok és a döntési limitek meghatározásában.

 

Analitikai aspektusok

A HbA1c méréssel a leggyakoribb interferenciát a hemoglobin- (Hb) variánsok, az emelkedett HbF-szint és ezek származékai mutatják. A strukturális Hb-variánsok a fehérjeláncokban fellelhető pontmutációk. Eddig 900 variánst azonosítottak, ezek 99 százaléka azonban négy kategóriába sorolható: S (nagy prevalencia regisztrálható afroamerikaiak, fekete afrikaiak, mediterrán származásúak és indiánok között), C (fekete afrikaiak és afroamerikaiak), E (délkelet-ázsiaiak) és D (egyenletesebben oszlik meg a Földön). A szintetikus variánsok olyan genetikailag meghatározott módosulásokból származnak, melyek rendelkeznek a Hb-láncok szintetizálásának képességével. Béta-talasszémiában a béta-láncok szintézise kerül gátlás alá. A Hb-molekulák csoportosulásakor a béta-láncok helyét gamma- és delta-láncok veszik át, ezáltal megemelkedik a HbF és HbA2 szintje (mely normális körülmények között igen alacsony). A derivátumok (más néven adduktumok) a Hb poszttranszlációs módosulásának termékei. A HbA1c-n kívül a leggyakoribb derivátumok a HbCarb és a pre-HbA1c (Schiff-bázis).

A S, C, D és E heterozigóta formái nem okoznak hemolitikus betegségeket. Mivel mindegyikük tartalmaz terminális béta-valint, a glikáció megegyezik a HbA1c esetében végbemenő folyamattal. E hemoglobinok analitikai interferenciája variáns- és módszerspecifikus, és nehéz általánosításokat megfogalmazni. Tekintettel arra, hogy a HbF nem tartalmaz béta-láncot, és a gamma-láncban valin helyett glicin található terminális pozícióban, a HbF csak a glicinreziduumoknál glikálódik, melynek következtében a glikációs ráta körülbelül egyharmada a HbA-nál megfigyelhetőnek. IA (immunoasay) esetében a HbA1c-koncentráció minden 1%-nyi HbF-re számítva 1 százalékkal, az AC (affinity chromatography) esetében 0,7 százalékkal csökken. Az említett interferencia 10-15 százalék feletti szinteknél válik jelentőssé. Az IEC (ion exchange chromatography) és CE (capillary electrophoresis) általában elkülöníti a HbF-et a HbA1c-től.

 

Klinikai aspektusok

A HbA1c-koncentrációt széles körben használják a hosszú távú glikémiás státusz rutin monitorozására mind 1-es, mind 2-es típusú cukorbetegségben. A HbA1c az átlagos glikémia indexe, és mint ilyen, megfelelően dokumentálja a glikémiás kontroll mértékét, a terápiás választ, a diabéteszes szövődmények kockázatát vagy progresszióját.

A vizsgáló módszer standardizációja, valamint a retinopátiával való összefüggést igazoló újabb adatok fényében egy nemzetközi szakértői bizottság a HbA1c-koncnetrációt javasolta a cukorbetegség diagnosztikájában.

Specifikus alkalmazási terület a HbA1c-mérés használata várandós cukorbetegek esetében a minimális perinatális kockázat felmérésére az anya szempontjából, illetve a magzat egészségi állapotának maximalizálására. A terhesség előtti és alatti szoros kontroll csökkenti a kongenitális malformációk, a nagy súlyú magzat, valamint a nem megfelelő glikémiás kontrollal összefüggő terhességi és szülési szövődmények kockázatát.

Az egészségügyi hatóságok közvetetten alkalmazzák a HbA1c-méréseket a diabéteszgondozás minőségének meghatározására.

 

Standard értékelési normák

A HbA1c normális referenciatartománya a mérföldkőnek számító DCCT Study-ból származik. A diabétesz kezelésében az általános célérték 53 mmol/mol (7%), azzal a kiegészítő ajánlással, hogy 64 mmol/mol (8%) felett a terápia intenzifikálása szükséges. A HbA1c-koncentráció egy kontinuumot képvisel: a 40 mmol/mol (5,8%) alatti érték csekély diabéteszkockázatot jelöl, míg a 46 mmol/mol (6,4%) feletti érték cukorbetegség fennállását jelzi. Fokozott a diabétesz kockázata, ha a HbA1c-koncentráció 40 és 46 mmol/mol közé (5,8−6,4%) esik. A sorozatos mérések javíthatják a HbA1c-koncentrációkat 1-es típusú diabéteszben, a HbA1c-meghatározások optimális frekvenciáját illetően azonban még nem született egyetértés. A gyakoriság függ a beteg klinikai állapotától is. Stabil, jól kontrollált szituációkban a frekvencia kisebb lehet, mint nem megfelelő glikémiás kontroll eseteiben. Az American Diabetes Association (ADA) évente legalább két HbA1c-mérést javasol olyan esetekben, amikor a terápiás célok megvalósulnak (és a glikémiás kontroll stabil), míg negyedévenkénti meghatározás szükséges, ha terápiamódosításra kerül sor, vagy nem sikerül elérni a terápiás célértékeket. Kórházi felvétel alkalmával mindig szükség van a HbA1c-mérésre, ha a megelőző 2-3 hónapra vonatkozóan nem áll rendelkezésre teszteredmény.

A laboratóriumi tesztek bizonytalanságának mértékét gyakran alábecsülik, különösen a klinikusok. A beteggel összefüggő bizonytalansági tényezők a glükóztól független biológiai variációkra vezethetők vissza, melyek közül az egyik legfontosabb a vörösvértestek élettartama. Normális körülmények között az eritrociták élettartama körülbelül 120 nap. A 43 mmol/mol-os (6,1%) HbA1c-érték nagy diabétesz-kockázatot jelez olyan esetekben, ahol a vörösvértestek élettartama viszonylag rövid, míg viszonylag hosszabb élettartam mellett a cukorbetegség rizikója kisebb.

A teszttel összefüggő bizonytalanságok a vizsgálómódszer analitikai hibáira vezethetők vissza, mint amilyen például a szuboptimális kalibráció vagy a mérési pontatlanság. A klinikai döntések szűk limitjei miatt a bizonytalanságot mindig számításba kell venni, különösen akkor, ha a HbA1c-értéket is felhasználjuk a diagnózis felállításához.

A vörösvértestek élettartamát jelentősen rövidítő állapotok: renális anémia eritropoetin alkalmazásával, krónikus és hemolitikus anémia, akut vérvesztés és közelmúltbeli transzfúzió. Ilyen esetekben tévesen alacsony HbA1c-értékeket kaphatunk csakúgy, mint májbetegségben, dializált betegeknél vagy krónikus maláriában. A vashiányos anémia megtévesztően magas HbA1c-szinteket eredményez, melynek (feltételezett) oka a megváltozott glikációs ráta.

A célértékek meghatározásakor egyensúlyt kell találni a hosszú távú szövődmények és a hipoglikémia kockázatának minimalizálása, illetve az életminőség között. Minél nagyobb a várható élettartam, annál nagyobb a hosszú távú szövődmények valószínűsége. Rövidebb várható élettartam esetén az életminőségnek kell prioritást élveznie, és kerülni kell a szigorú terápiás sémák alkalmazását. Alacsonyabb célértékeket lehet kitűzni, ha a diabétesz rövidebb ideje áll fenn, és nem igazolható kardiovaszkuláris betegség illetve hasonlóképpen kell eljárni diétás kezelésben részesülő 2-es típusú cukorbetegek esetében is. Magasabb célértékek szükségesek, ha előrehaladott érrendszeri szövődmények igazolhatók, gyakran fordul elő hipoglikémiás epizód, illetve hasonlóképpen kell eljárni gyermekek és serdülők esetében is. A nagyon alacsony HbA1c-koncentrációra irányuló törekvések értéke kérdéses: a hipoglikémiás epizódok gyakoribb előfordulásán túl nem csökken az olyan klinikai állapotok előfordulása, mint például a makrovaszkuláris betegség, sőt alacsonyabb HbA1c-koncentrációk mellett a gyakoriság növekedhet is.

 

(Forrás: Weykamp C. HbA1c: A review of analytical and clinical aspects. Ann Lab Med. 2013;33:393−400.)

 

Dr. S. I.
a szerző cikkei

hirdetés

cimkék

Olvasói vélemény: 10,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!

A háziorvostan rovat szerkesztői

Háziorvos rovat szerkesztői

Aktuális rovatszerkesztő


 

 

 

Dr. Patócs Attila

egyetemi docens

Semmelweis Egyetem Laboratóriumi Medicina Intézet

Szakmai önléletrajz

Az alant vázolt gondolatmenettel nem szeretném támadni az orvosi ügyeletben dolgozó kollégákat.

Rendkívül rosszul szervezett a mentőellátás Budapesten, hiszen maga a mentésirányító is elismeri a videó végén, hogy nem tud egy órán belül mentőt küldeni Budapest belterületére.