hirdetés
2017. szeptember. 22., péntek - Móric.
hirdetés

Új ajánlások a 2016-os európai irányelvben

Intravénás immunglobulin-terápia bőrgyógyászati kórképekben

Az intravénás immunglobulin-terápiát évtizedek óta alkalmazzák immunhiányos állapotokban és fertőző betegségekben. Napjainkban széles körben elterjedt indikáción túli (off-label) kezelési lehetőséget jelent bőrgyógyászati kórképekben is, beleértve különböző autoimmun bőrbetegségeket és a toxikus epidermális nekrolízist.

hirdetés

Az intravénás immunglobulin- (IVIG) terápiát először több mint 50 évvel ezelőtt kezdték el alkalmazni, primer és szekunder immunhiányos állapotok kezelésére. Az utóbbi évtizedekben az IVIG-terápia alkalmazási köre nagymértékben kibővült, már számos autoimmun és gyulladásos bőrbetegségben eredményesen adható (1).

Az IVIG-készítményeket egészséges, önkéntes donorok vérplazmájából állítják elő, akik minden esetben orvosi szűrésen esnek át. A vérplazmát szűrik HBs-antigén, anti-HCV antitestek és HIV-1, HIV-2 antitestek irányában, PCR-technikával HCV-RNS, HBV-DNS, HIV-RNS, HAV-RNS és parvovírus B19-DNS szűrésére is sor kerül (2). Az egyes immunglobulin-készítmények akár 1000-15 000 donor vérének a felhasználásával kerülnek előállításra (3). A készítmények IgG (IgG3, IgG4) antitesteket tartalmaznak, valamint változó mennyiségű IgA, IgE, IgM antitesteket és albumint egy különböző összetételű só- és szénhidráttartalmú oldatban. Folyékony és liofilizált formában egyaránt elérhetők (4).

Az IVIG-terápia hatásmódja bőrgyógyászati kórképekben nem teljesen tisztázott. A hatás Fc-receptorok gátlásán, autoantitestek semlegesítésén, komplementinhibíción, dendrocyták differenciációjának gátlásán, a citokinfelszabadulás szabályozásán, valamint a CD95-kötődés hatására a Fas-mediált keratinocytanekrózis gátlásán keresztül valósul meg (2, 4).

Előzetes státuszfelmérés

Az IVIG-terápia elindítása előtt fontos a betegek kardiopulmonális és vesestátuszának felmérése a folyadék-túlterhelés elkerülése céljából. A beteg immunglobulinszintjeit érdemes megmérni. Az alacsony IgA-szint a beteg IgA elleni autoantitestjei révén anafilaxia kialakulásának emelkedett rizikójával jár IVIG-kezelést követően. A betegeket célszerű szűrni reumafaktor-pozitivitásra és krioglobulinokra is, mivel ezek növelik a vesekárosodás kockázatát IVIG adásakor. Az IVIG beadása után infúziós reakciók jelenhetnek meg, gyakran csak 30-60 perc elteltével, amelyek általában enyhék és maguktól megszűnnek. Infúziós reakcióként fejfájás, hidegrázás, láz, derékfájás, hányinger, hányás, tachycardia, hipotenzió, izomfájdalom jelentkezhetnek. Anafilaxia leginkább IgA-hiányos betegekben alakulhat ki. Ritkán hemolízis és neutropenia is jelentkezhetnek. Neurológiai mellékhatások, mint az aszeptikus meningitis az infúzót követően akár egy hét elteltével is kialakulhatnak (5).

Az IVIG alkalmazási köre

Az IVIG-terápia első európai bőrgyógyászati irányelve 2009-ben született meg (6). 2016-ban elkészült az új európai irányelv, amely kibővítette az IVIG-terápia alkalmazási körét (7). Számos bizonyíték áll rendelkezésre az IVIG-kezelés hatékonyságáról dermatomyositisben. (8) Minden súlyos dermatomyositis formában adható IVIG, beleértve az inklúziós testes myositist és a polymyositist, valamint a betegség idiopátiás, paraneoplasztikus és juvenilis formáit is. A vizsgálati adatok szerint a terápia eredményesebb, ha a betegség korai szakaszában elindítják. Általános szabályként elmondható, akkor érdemes megkezdeni az IVIG-kezelést, ha a szteroid-monoterápia egy hónap után sem hozott eredményt, vagy a mellékhatások nem teszik lehetővé a terápia további folytatását. Az IVIG-infúziókat 2 g/ttkg dózisban, 2-5 egymást követő napon keresztül, először 4 hetente javasolt adni. Ez később 6 hetente történő kezelésre ritkítható; az ajánlott teljes terápiás időtartam 6 hónap. Súlyos esetekben ugyanakkor hosszabb távú kezelés is alkalmazható. A terápia hatékonyságának megítélésében a klinikai kép a legfontosabb tényező, így az erythema és a Gottron-papulák elhalványulása, az izomerő növekedése. Az autoantitest-szintek értékelése ezzel szemben nem alkalmas a terápia követésére (7).

Az autoimmun hólyagos bőrbetegségek közül pemphigus vulgaris, pemphigus foliaceus, nyálkahártya-pemphigoid és epidermolysis bullosa acquisita súlyosabb formáiban számos vizsgálat támasztja alá az IVIG-kezelés hatékonyságát. Mindemellett bullous pemphigoid, IgA-pemphigus és paraneoplasztikus pemphigus esetén is alkalmazható (4).  Ezekben a kórképekben az IVIG-terápia másodvonalbeli, adjuváns kezelésként adható, szteroidkezeléssel vagy immunszuppresszív szerekkel, mint azatioprinnal vagy mikofenolát mofetillel kombinációban. Az immunglobulin-monoterápia ezen kórképek egyikében sem javasolt. Az ajánlott IVIG-dózis 2 g/ttkg 2–5 napon át adva infúzióban, 4-6 hetente, 3–6 hónapig. Hosszabb távú IVIG-kezelés csak ritka esetekben, súlyos nyálkahártya-érintettség mellett javasolt. A terápia hatékonyságát a hólyagképződés megszűnése és a meglévő hólyagok gyógyulása jelzi, az IgG autoantitest-titer csökkenése mellett.

A vasculitisek közül egyedül Kawasaki-szindróma esetén javasolják elsővonalbeli terápiaként az IVIG-kezelést, a többi vasculitisformában a kortikoszteroid- és immunszuppresszív kezelés kiegészítéseként adható IVIG. Adjuváns kezelésként alkalmazva jó terápiás hatékonyságot írtak le Wegener-granulomatosisban, polyarteritis nodosában, IgA-asszociált vasculitisben, Churg–Strauss-szindrómában, valamint mikroszkópos polyangiitisben egyaránt. Kawasaki-szindrómában a javasolt adag 1,6–2 g/ttkg bólusinfúzióban vagy 2–5 napra elosztva. Szisztémás vasculitisek, kiváltképpen veseérintettség esetén kisebb, 1 g/ttkg dózis ajánlott (7).

Az IVIG-kezelés hatékonyságát már több autoimmun kötőszöveti betegségben leírták (4). Szisztémás lupus erythematosusban (SLE) rendelkezünk a legtöbb bizonyítékkal. Minden súlyos SLE-esetben adható IVIG, különösképpen lupus nephritisben, ha más terápiás lehetőség nem jön szóba. A javasolt dózis 2 g/ttkg, 4–6 hetente, 6 hónapon keresztül (7). Sclerodermában egymásnak ellentmondó adatok jelentek meg az irodalomban, ezért egyelőre nem javasolt az IVIG alkalmazása ebben a kórképben (4).

A scleromyxoedema egy súlyos, több szervet érintő kórkép, amelynek jellegzetessége a fibroblastproliferáció, a bőrben jelentkező és belszervi mucindepozíció, amely a beteg életét is veszélyeztetheti (4). Scleromyxoedemában az immunszuppresszív kezelés nem hatásos, de a betegség gyors javulást mutathat IVIG-kezelésre számos esettanulmány tanúsága szerint. Enyhébb esetekben kezdeti immunszuppresszív terápia megkísérelhető, majd nem megfelelő terápiás válasz esetén kezdhető az IVIG-adása. Súlyosabb esetekben az IVIG első választásként, monoterápiában alkalmazható.

A toxikus epidermális nekrolízis (TEN) életveszélyes, gyógyszer indukálta bőrbetegség, amely kiterjedt bőrterületeken a hám leválásával jár. Az IVIG-kezelés elindítása mielőbb, a TEN diagnózisának megállapítását követően azonnal javasolt, monoterápiaként (7). Egy új, japán vizsgálat eredménye szerint ugyanakkor a szteroidkezeléssel való kombináció előnyös (9). Az ajánlott dózis legalább 3 g/ttkg, 3–5 nap alatt beadva (7).

Az IVIG-terápia eredményességéről néhány további bőrgyógyászati kórképben is rendelkezésre állnak adatok. A szokványos terápiára rezisztens, súlyos atopiás dermatitisben több esettanulmány szerint az IVIG jó hatásúnak bizonyult. Autoimmun urticariában is egyes esettanulmányok leírják az IVIG hatásosságát, de ebben a kórképben terápiarezisztencia esetén inkább a monoklonális anti-IgE antitestek szerepe jelentős. IVIG adható súlyos, visszatérő pyoderma gangraenosumban szenvedő betegeknek is (7).

Összegzés  

Az utóbbi években különböző kórképekben nagyszámú klinikai vizsgálatban tanulmányozták az IVIG hatásosságát, ismereteink az IVIG-terápia hatásmechanizmusáról és alkalmazhatóságáról számottevően növekedtek. Napjainkban számos bőrgyógyászati kórképben eredményesen adható IVIG-kezelés. Az IVIG elsővonalbeli terápiás lehetőséget képez Kawasaki-szindrómában, toxikus epidermális nekrolízisben és scleromyxoedemában. Több betegség esetén is másodvonalbeli, adjuváns kezelési lehetőséget jelent, kedvező mellékhatásprofiljának köszönhetően terápiás alternatívát nyújt, ha a beteg az elsővonalbeli kezelést rosszul tolerálja.

Irodalom:

1.          Cakmak SK, Cakmak A, Gonul M, Klc A, Gul U. Intravenous immunoglobulin therapy in dermatology: an update. Inflammation & Allergy Drug Targets. 2013;12(2):132–46.

2.          Prins C, Gelfand EW, French LE. Intravenous immunoglobulin: properties, mode of action and practical use in dermatology. Acta Dermato-Venereologica. 2007;87(3):206–18.

3.          Smith DI, Swamy PM, Heffernan MP. Off-label uses of biologics in dermatology: interferon and intravenous immunoglobulin (part 1 of 2). J Amer Acad of Dermatol. 2007;56(1):e1–54.

4.          Dourmishev LA, Guleva DV, Miteva LG. Intravenous Immunoglobulins: Mode of Action and Indications in Autoimmune and Inflammatory Dermatoses. Int J Inflammation. 2016;2016:3523057.

5.          Fathi R, Armstrong AW. The Role of Biologic Therapies in Dermatology. Med Clinics of North America. 2015;99(6):1183-94.

6.          Enk A. Guidelines on the use of high-dose intravenous immunoglobulin in dermatology. Eur J Dermatol. 2009;19(1):90–8.

7.          Enk AH, Hadaschik EN, Eming R, et al. European Guidelines (S1) on the use of high-dose intravenous immunoglobulin in dermatology. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016;30(10):1657–69.

8.          Wright NA, Vleugels RA, Callen JP. Cutaneous dermatomyositis in the era of biologicals. Seminars in Immunopathology. 2016;38(1):113–21.

9.          Aihara M, Kano Y, Fujita H, et al. Efficacy of additional i.v. immunoglobulin to steroid therapy in Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. J Dermatol. 2015;42(8):768–77.

Dr. Wikonkál Norbert
a szerző cikkei

Dr. Kiss Norbert, Semmelweis Egyetem ÁOK, Bőr-Nemikórtani és Bőronkológiai Klinika
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 
hirdetés
hirdetés