hirdetés
2019. október. 19., szombat - Nándor.
hirdetés

A háziorvosi gyakorlat számára fontos laboratóriumi preanalitikai tényezők

Az egészségügyi ellátás során elkövetett hibák döntő hányadának hátterében diagnosztikus tévedés áll. Mivel a diagnosztikus vizsgálatok 70%-át az orvosi diagnosztikai laboratórium végzi, a nem megfelelő kezelés hátterében sokszor a beteg állapotát nem tükröző laborvizsgálati eredmények állnak.

Nagy nemzetközi felmérések szerint átlagosan 0,3 ‑ 0,8% annak a valószínűsége, hogy a diagnózis felállítása vagy a monitorozás érdekében végzett laborvizsgálat a klinikus számára téves eredményt ad. (Bizonyos vizsgálatcsoportok, pl. hemosztázis esetében egyes szerzők 3 – 5%-ra teszik ennek a valószínűségét.)

A laborvizsgálatok végzése és értékelése során három szakaszt lehet elkülöníteni.

A preanalitikai szakaszban történik a vizsgálat elrendelése, a mintavétel és a minta laboratóriumba való juttatása. Ez a szakasz a beküldő orvos és a gyógyító osztály felelősségi területéhez tartozik.

Az analitikai szakasz a kért paraméterek (továbbiakban: analitok) meghatározása az orvosi diagnosztikai laboratóriumban. Ez a szakasz az orvosi diagnosztikai laboratórium kompetenciájába tartozik.

A posztanalitikai szakasz az eredmények értékelése, az eredmények alapján a terápiás döntés meghozatala. Ez a szakasz a kezelőorvos kompetenciája.

Fontos hangsúlyozni, hogy a laborvizsgálat eredménye téves és félrevezető lesz, ha bármely szakaszban hibát követnek el.

Felmérések alapján a laborvizsgálatok során a hibák döntő hányadát (70 – 85%-át) a preanalitikai szakaszban követik el. Ez az a szakasz, amiben ha hiba történik, akkor dolgozhat a laboratórium bármilyen pontossággal, az eredmény használhatatlan.

Ez az összefoglaló a vérmintákból történő vizsgálatok kapcsán azokat a preanalitikai tényezőket mutatja be, melyeket a háziorvosi gyakorlatban célszerű figyelembe venni, szükség esetén ki kell iktatni a laborvizsgálati eredmény megfelelő értékeléséhez.

Preanalitikaieltérésekért felelős főbb tényezők

Táplálkozás

A táplálkozás során elfogyasztott szénhidrát a szervezet fiziológiás válaszreakciói miatt alapvetően befolyásolhatja a glükóz és az inzulin, valamint egyes elektrolitok szintjét. A zsír fogyasztása miatt a plazma lipémiás lesz. Ez méréstechnikai problémát jelent, ugyanis a lipémiás plazma, savó zavaros, emiatt pedig a színreakción alapuló klinikai kémiai vizsgálatok túlnyomó többsége értelmezhetetlen eredményt ad.

A legmarkánsabb eltérést a táplálkozás az alkalikus foszfatáz, koleszterin, triglicerid, vas, glükóz, húgysav, inzulin, kálium, kortizol, anorganikus foszfát vizsgálatok esetében okozza. Ezen analitok vizsgálata előtt 12 órás éhezés javasolt.

Ha mégsem éhomi állapotban történik a vérvétel, akkor ezt a tényt a laboratórium felé megjegyzésben jelezni javasolt.

Fontos megjegyezni, hogy az éhomi állapot NEM azonos a folyadékmegvonással. A vizsgálat kijelölése során a beteget tájékoztatni kell, hogy a vérvétel előtt legalább fél órával bőségesen fogyasszon nem cukros és nem zsíros folyadékot (kerülje a kakaót, tejet, gyümölcslevet). Dehidrált betegtől ugyanis nehezebben lehet vért venni, ráadásul a sokszor egyidejűleg kért vizeletminta nyerése is nehéz.

Napszaki ingadozás

Az egyes analitok jellegzetes napszaki (diurnális) ciklust mutatnak. Különösen jellemző ez ahypophysis által termelt adrenokortikotróp hormon ( ACTH) által regulált kortizolra. A kortizol az immunrendszerre gyakorolt hatásai révén számos egyéb analit, pl. fehérvérsejtek számát szabályozza, így ezek értéke is változhat diurnálisan.

 

Diurnális ingadozást mutató analitok
A százalékos érték a napi minimális értéktől való eltérés mértékét mutatja


Reggel maximális a szintje

ACTH

200%

Adrenalin

20%

Renin

140%

Hemoglobin

20%

Noradrenalin

120%

Hematokrit

20%

Prolaktin

100%

Leukocitaszám

20%

Aldoszteron

80%

Fehérje

20%

Kortizol

50%

Tiroxin (T4)

20%

Tesztoszteron

50%

Bilirubin

20%


Délben maximális
a szintje

Vas

100%

Kálium

15%

Eozinofilgranulocita-szám

30%

Kálium

15%


Este maximális
a szintje

Húgysav

50%

Savas foszfatáz

200%

TSH

50%

CK

100%

 

Bár a háziorvosi gyakorlatban többnyire reggel történik a vérvétel, a napi ingadozásokra érdemes odafigyelni akkor, ha az eredményeket a beteg korábbi (esetleg kórházban meghatározott) értékeivel vetik össze.

Testhelyzet és megelőző testmozgás

A vérmintákból végzett vizsgálatokat befolyásolja a testhelyzet. Álló helyzetben a sztázissal járó nyomásfokozódás miatt folyadék és ezzel együtt kis molekulasúlyú analitok vándorolnak az intravaszkuláris térből a szövetközti térbe. A testhelyzet hatását a plazmatérfogat is alapvetően befolyásolja; a vízterek gyermekeknél gyorsabban változnak, mint felnőtteknél, náluk gyorsabbak és markánsabbak a változások.

 

Az alábbi laboratóriumi értékek emelkednek akkor, ha a fekvő beteg feláll

<10%

hemoglobin, fehérvérsejt-szám, össz kalcium, AST, ALAT, tiroxin, IgG, IgA, albumin, össz fehérje, koleszterin, trigliceridek

10 – 20%

hematokrit, vörösvérsejtszám, apolipoproteinek

>50%

adrenalin, renin

 

A beteg lefekvésekor a folyadék vándorlása ellenkező irányú, hemodilúcióhoz vezet. Ez a dilúciós hatáspl. koleszterin, trigliceridszintek esetében 10-12%-os csökkenést eredményezhet.

A megelőző testmozgás, kimerítő izommunka hatásaként az izomeredetű kreatin-kináz, a laktát-dehidrogenáz és a kálium értékek nőhetnek. Emelkedhet a fehérvérsejtszám is, ugyanis az érfalra kitapadt fehérvérsejtek a fokozott véráramlás hatására a keringésbe kerülnek.

Életkor- és nemspecifikus referenciaértékek

Számos analit (pl. hormonok, csontmarkerek) szintje az életkortól, illetve a nemtől függ. Ezzel a vizsgálatot kérő orvosnak tisztában kell lenni az eredmény értékelése során. Nem szabad elfelejteni, hogy sok esetben a gyermekekre specifikus referenciatartomány nem kerül a leleten feltüntetésre.

A referenciaértékek meghatározásához megfelelő számú nem beteg egyén esetében kell a meghatározást elvégezni. Erre bizonyos populációk, elsősorban kisgyermekek esetében nem mindig van lehetőség (a szülők nem vetetnek vért egészséges gyermeküktől pusztán a referenciatartomány meghatározását segítendő célból). Így vannak olyan populációk, melyeknél a ritkábban kért vagy csak a közelmúltban bevezetett analitok esetében az egészséges referenciatartomány nem kellően definiált. 

Vérminta vétele

Vérvizsgálatok esetében a preanalitikai hibák 60%-áért a minta nem megfelelő minősége és mennyisége a felelős.

 

Főbb hibaforrások vérminta vétele során

 

Minta hemolizált vagy lipémiás

54%

Nem elegendő mennyiségű

21%

Rossz csőbe vették

13%

Alvadékos

5%

Nem azonosítható a minta

1-2%

Egyéb

4-5%

 

Hemolizált minta

A szabad hemoglobin fiziológiás felső határa a plazmában 0,02 g/l, a szérumban 0,05 g/l. Látható hemolízis esetén a szabad hemoglobinszint >0,30 – 0,50 g/l. (Ebben az esetben a vörösvérsejtek mintegy 0,5%-a hemolizált.)

A hemolízis a laborvizsgálatokat többféle módon zavarja:

  • a plazma- vagy szérummintában az intracellulárisanalitok szintje nő;
  • fotometriás mérést zavarja a vörös színű hemoglobin;
  • a kémiai reakciókat zavarja a hemolízis.

A háziorvosi gyakorlatban leggyakrabban kért analitokat a hemolízis (mértékétől függően) az alábbi módon befolyásolhatja:

 

Hemolízis hatása a háziorvosi gyakorlatban gyakran kért analitokra

>3x emelkedés

laktát-dehidrogenáz

1-3x emelkedés

kálium, kreatin kináz, HDL-koleszterin, aszpartát-aminotranszferáz

csökkenés

alkalikus foszfatáz, gamma-glutamil-transzferáz, bilirubin

 

A hemolízis az immunkémiai vizsgálatokat (pl. hormonmeghatározások) kevésbé befolyásolja; erre vonatkozóan a laboratórium tájékoztatása az iránymutató.

A hemolízis elkerülése érdekében fontos a vérvételkor a megfelelő tűméret kiválasztása és az atraumatikus vérvétel. A vénát maximum 1 percig szabad leszorítani, a vérvételi helytől 3 – 4 cm-es távolságra.

A hemolízist elősegíti a vérvételi hely ütögetése, sajtolása, valamint a csőbe levett minta erőteljes rázása (ami akár a helytelen szállítás során is előfordulhat).

Meg kell jegyezni, hogy a véna túlságosan hosszú ideig való leszorítása esetén az intravasculáris térből az extravasculárisba irányuló folyadékáramlás miatt a plazma / szérum összetétele markánsan változhat az alábbi módon:

 

Nőhet

Csökkenhet

aszpartát-aminotranszferáz, kreatin-kináz, bilirubin, laktát-dehidrogenáz, albumin, gamma-glutamiltranszferáz, alkalikus foszfatáz,összfehérje, kálium, magnézium

glükóz, anorganikus foszfátok, fehérvérsejtek, karbamid, kreatinin, klorid

 

Megfelelő vérvételi cső

A laboratóriumi vizsgálatok jelentős részéhez szérumból, másik részéhez viszont plazmából (alvadásgátolt vér felülúszója) kell megfelelő mintát venni. A speciális vérvételi csövek ennek megfelelően adalék anyagokat ún. additívet tartalmaznak. A csövek gyors azonosítását a színkódolt kupak segíti. A háziorvosi gyakorlatban elterjedtek:

 

Színkódolt vérvételi csövek és vérvételi sorrend

sorszám

típus

színkód

mire alkalmas

1

Citrátos

kék kupak

alvadási vizsgálatok

2

Natív

piros kupak (esetleg a közepén fekete ponttal, ami alvadást segítő gélre utal)

szérum (klinikai kémiai vizsgálatok, hormon- és tumormarker vizsgálatok stb. túlnyomó része)

3

EDTA (K2)

rózsaszín kupak

vérkép (esetleg: plazma, bizonyos analitok mérésére alkalmas)

4

Fluoridos

szürke kupak

vércukorszint-mérés

5

Citrátos

fekete kupak

vörösvértest-süllyedés

 

Additívet tartalmazó cső esetén oda kell figyelni arra, hogy a csőbe a megfelelő mennyiségű vér jusson. Mivel vákuumos csöveket használnak, a cső ennyit szív fel (a csövön kis fekete vonal jelzi azt a mennyiséget, amennyit el kell érni). Fontos: lejárt szavatosságú csövek esetén a vákuum elégtelenné válhat.

A csöveket a vérvételt követően kíméletesen, többször át kell forgatni, hogy az additív megfelelően elegyedjen a vérrel.

Betegazonosítás

A mintakeveredés (a laboratóriumba nem a beteg nevével ellátott cső kerül el) a legsúlyosabb következményekkel járó hibalehetőség.

A vérvételi csöveket a mintakeveredés elkerülése érdekében:

- beteg / hozzátartozó jelenlétében kell felcímkézni, névvel ellátni

- minden egyes csőre rá kell írni a beteg neve mellett legalább egy másik azonosítót (születési dátum, TAJ szám)

- ha címkenyomtatót használnak, oda kell figyelni arra, hogy a címkét helyesen ragasszák fel.

Preanalitikai szakasz utolsó lépése: minta eljuttatása a laboratóriumba

A levett vérminták laboratóriumba juttatásáig az alábbiakra különösen oda kell figyelni:

  • a csöveket álló helyzetben tárolják;
  • kerüljék a közvetlen napfényhatást;
  • a legtöbb analitesetén szobahőmérsékleten való tárolás elegendő; bizonyos analitok, pl. egyes hormonok esetén ettől eltérő körülményeket kell biztosítani. Erre vonatkozóan a laboratórium útmutatása az irányadó;
  • a transzportot úgy kell megszervezni, hogy a minták a laboratóriumba 2 órán belül jussanak el.

Összefoglalás

A laborvizsgálat eredménye téves és félrevezető, ha a preanalitikai, az analitikai, vagy a posztanalitikai szakasz során bármikor hibát követnek el.

Hibák legtöbbször a laboratóriumba való beérkezés előtt, a preanalitikai szakaszban következnek be.

A laboratóriumi vizsgálatok eredményeinek az értékelése során nem szabad elfeledkezni arról, hogy számos paramétert befolyásol a tápláltsági állapot (éhomi vagy étkezés utáni mintavétel), a mintavétel időpontja; a mintavétel alatti testhelyzet; a beteg életkora és neme.

Számos paraméter meghatározását zavarja a hemolízis és a lipémia.

A vérmintákat megfelelő technikával, az adott paraméterek meghatározására alkalmas mintát biztosító csőbe kell levenni és standard körülmények között kell a laboratóriumba juttatni.


Javasolt irodalom:

  • http://www.specimencare.com/resource.aspx?IDX=11331
  • Lippi G, Plebani M, Di Somma S, Cervellin G. Hemolyzedspecimens: a major challengeforemergencydepartments and clinicallaboratories. CritRevClinLabSci. 2011 May-Jun;48(3):143-53. doi: 10.3109/10408363.2011.600228. Review.
  • Lippi G, Guidi GC. Risk management inthepreanalyticalphase of laboratory testing. ClinChemLabMed. 2007;45(6):720-7.
  • Lippi G, Banfi G, Buttarello M, Ceriotti F, Daves M, DolciA, Caputo M, Giavarina D, Montagnana M, Miconi V, et al. Recommendationsfordetection and management of unsuitablesamplesinclinicallaboratories. ClinChemLabMed. 2007; 45(6):728-36.
  • Plebani M. Exploringtheiceberg of errorsinlaboratorymedicine. ClinChimActa. 2009 Jun; 404(1):16-23.

A KVÍZKÉRDÉSEK MEGVÁLASZOLÁSÁHOZ KATTINTSON IDE!

Dr. Vásárhelyi Barna
a szerző cikkei

hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés