A családközpontú szülészeti gyakorlat lehetőségei a lelki egészség megőrzésében

Egyén – pár – család
A terhesség a nő számára pszichológiai szempontból is jelentős igénybevételt jelent. A várandósnak szinte napról napra igazodnia kell a gyorsan változó biológiai történésekhez, és néha a környezeti tényezők is stresszelő hatásúak. A legtöbb nő különböző coping (megküzdési) stratégiák kifejlesztésével képes alkalmazkodni a rutinszerűen bekövetkező vagy éppen váratlan változásokhoz. A terhességspecifikus adaptációt jelentősen befolyásolják a nő hiedelmei, vágyai és társadalmi-kulturális hatások is. A gondozást végző orvosnak elő kell segítenie a párbeszédet e fontos hatótényezőkről, és meg kell adnia a segítséget a szülésre és a szülői szerepre történő felkészítéssel. A korábbi szülészeti történések, a jelen terhességre vonatkozó orvosi szempontok, a szoptatással kapcsolatos elvárások, tapasztalatok olyan tényezők, melyek a szülés élményét, a korai neonatalis és postpartum szak történéseit is jelentősen alakítják. Mindemellett a nők egy része szociális, gazdasági és/vagy személyes nehézségekkel is küzd. A nehézségek lehetnek olyanok, amelyek már a várandósságot megelőzően is léteztek, míg mások csupán az adott terhesség során jelentkeztek vagy éppen a terhesség következményei. Az egész gestatiós periódust joggal tekintjük „krízis”-helyzetnek, amelyre a belső pszichés egyensúly átmeneti megingása jellemző. Jól működő pszichés adaptáció esetén a személyiség stabilitása újra helyreáll, mégpedig egészséges körülmények között magasabb, érettebb szinten, hiszen a gyermek születése segíti a nő személyiségfejlődését. Az említett tényezőket, kihívásokat joggal tekinthetjük a nemkívánatos anyai, magzati és neonatalis kimenetel szempontjából kockázati faktoroknak.
A várandósság, a szülés, a gyermekágy eseményei természetesen az apát, a partnert is közvetlenül és mélyen érintik. A nő személyiségfejlődése nemcsak a magzat elfogadását, szeretetét foglalja magába, hanem a partnerkapcsolat változását és annak elfogadását is. Miközben egyre hangsúlyosabbá válik a partner „apa szerepe”, ezzel egyidejűleg a szexuális kapcsolatot is fenn kell tartani. A megfelelő pszichés alkalmazkodás feltétele a nő esetében az odaadás készsége és képessége a saját határok elvesztése nélkül, a férfi esetében pedig készség és képesség a védő, oltalmazó odatartozásra és az egyidejű kívül maradásra. A két egymással szemben álló „mozgás” egyidejűsége
– kirekesztve lenni, de érzelmileg mégis mélyen bevonódva – a férfi részéről nagyfokú flexibilitást feltételez. Ez az ellentmondás sok férfi számára nehézséget jelent, annak ellenére, hogy az utóbbi évtizedekben jelentősen fellazult a nemek közötti szigorú szerepmegosztás.
A gestatiós periódus, a szülővé válás során a férfiban is jelentős érési folyamat játszódik le, és a pszichés változások sok vonatkozásban hasonlóak a nőkben megfigyelhető reakciókhoz. A korai apa–gyermek kapcsolat kérdése az 1970-es években került a figyelem középpontjába. A kutatások eredményei azt igazolták, hogy nem helyes az anya szerepének egyoldalú hangsúlyozása. Az apaszerep kialakulását elemző tanulmányok rámutattak arra, hogy a gyermekkel kapcsolatos érzelmek és fantáziák a férfiban is jelentősek, és ezek az apa–gyermek kapcsolat alakulását – már a szülést megelőzően – pozitív vagy negatív irányba befolyásolják. A nőhöz hasonlóan a férfiban is kialakul a magzat mentális képe, és az érzelmi kapcsolat egyre intenzívebbé válik. Az apaszerep érzelmi elfogadása, a gyermek megszületésére való készülődés a várandósság során egyre erősödik. A nőben és a férfiban megjelenő, magzattal kapcsolatos gondolatok és érzések sokkal inkább hasonlóak, mint eltérőek. Ugyanakkor azonban az érzelmek és élmények külső, viselkedéses megjelenése lényegesen kisebb mértékű. Az apa–gyermek interakció a születést követően is meghatározó. Az aktív interakció – az érzelmi kötődés mellett – pozitívan befolyásolja a gyermek személyiségfejlődését, mivel az apa elősegíti a gyermek sokrétű, változatos tapasztalatszerzését, kognitív fejlődését.

Családközpontú szülészeti ellátás
A családot alkotó három személy között kibontakozó kapcsolatrendszert a kölcsönhatás jellemzi. Kölcsönösen és legtöbbször direkt módon befolyásolják egymás érzelmeit, viselkedését és személyiségfejlődését. Az anya, az apa és a gyermek harmonikus fejlődése erősíti a családi kapcsolatrendszert, ez pedig a család harmonikus fejlődését eredményezi.
Nem hagyományos egészségvédő faktorok címmel megjelent közleményükben Kovács és Pikó azt írják, hogy „a család az első és a legfontosabb közeg, ahová az ember születik… a családban élés érzése identitáserősítő funkcióval is bír, továbbá az egészség megőrzésében is nagy szerepet játszik. A családot, mint preventív tényezőt tartják számon több területen. Ennek alapja a családi kapcsolatoktól szerzett társas támogatás, mely jelentős védőfunkciót testesít meg.”

Felkészítés a szülésre
A korszerű szülészeti ellátás nem lehet más, mint családközpontú.
Milyen elemei vannak ennek az ellátásnak? Az első és a legfontosabb a partner, az apa – minél korábbi – bevonása a terhesgondozásba. Ennek szükségességét talán már nem kell külön magyarázni. Az apa egyszerűen nem hagyható figyelmen kívül, hiszen a kezdetektől fogva részese a történéseknek. A gondozást végző orvos, védőnő megállapításai, javaslatai egyaránt érintik a várandós nőt, a magzatot, de az apát is. A nők gyakran elvárják, a férfiak pedig gyakran maguk is igénylik, hogy aktívan vegyenek részt a gondozás folyamatában.
A szülésre történő felkészítés több formában megvalósítható. A felkészítés még napjainkban is főleg a gondozást végző orvos és a védőnő/szülésznő feladata. A dolgot egészen leegyszerűsítve azt kell mondanunk, hogy a várandós nővel (és partnerével) kapcsolatba kerülő valamennyi egészségügyi dolgozónak ki kell használnia minden lehetőséget a felkészítés érdekében. Minden találkozás, minden vizsgálat alkalmas a felvilágosításra, az ismeretek átadására, a felmerülő kérdések, nehézségek megbeszélésére és ezáltal a félelem és a szorongás csökkentésére. Az egyre nagyobb számban rendelkezésre álló felvilágosító könyvek többsége jó színvonalú, informatív. A felvilágosítást sosem lehet „túladagolni”. Még a szülőszobába történő felvétel perceit is ki lehet – és ki kell – használni a vajúdó felkészültségének megítélésére, és a még szükséges információk átadására. Ha sikerül a gyakran meglévő félelmet, feszültséget kicsit is mérsékelni, akkor a félelem-feszültség-fájdalom tünetegyüttes értelmében a szülési fájdalmat is sikerül csillapítani.
A pszichológiai szempontból is megfelelő környezet biztosítása a szülés során csak látszólag könnyű feladat. A rideg, műtői környezet helyett nem könnyű az egyszemélyes, otthonias, megnyugtató szülőszobai környezet kialakítása. Minden szülészeti osztálynak törekednie kell arra, hogy a szülőszoba kialakítása minél „otthoniasabb” legyen. Kívánatos lenne, hogy a nagy forgalmú osztályokon kialakítsanak egy olyan, elkülönített, otthonosan berendezett, barátságos szülőszobát, ahol a szövődménymentes hüvelyi szülések orvos nélkül, a szülésznő kíséretével lefolyhatnak. Ez részben gazdasági kérdés, de még inkább szemléletmód függvénye. Azonban nem csupán erről van szó. A szülőszobai személyzet viselkedésének is változnia kell! A vajúdó még
ma is gyakran alárendelt, kiszolgáltatott helyzetben van, saját elképzeléseit, érzéseit, elvárásait alig meri kinyilvánítani. A szülőszobai kommunikáció során a személyzet részéről nem ritka a nem kívánatos negatív szuggesztió, amin viszont könnyen lehetne változtatni.
A tanfolyamszerű felkészítő foglalkozások céljukat, tematikájukat, tartalmukat tekintve rendkívül sokfélék lehetnek. Bár a felkészítő tanfolyamok fokozatosan terjednek hazánkban is, ezeken csak a várandós nők töredéke vesz részt. Szükség lenne a meglévő lehetőségek bővítésére. Jó lenne, ha mindenki számára fel tudnánk ajánlani a szülésre történő felkészítés szervezett formáját.
A tanfolyamok főleg a felvilágosításra, az ismeretátadásra épülnek. A felvilágosítás, a szülőszoba bemutatása hatékonyan csökkenti a várandós félelmét, növeli biztonságérzetét. A felkészítést vezető szakembernek különösen jól kell megszerveznie a szülőszoba-látogatást. Szem előtt kell tartania azt, hogy a szülőszoba megtekintése, a szülés alatti történések, esetleges szövődmények, szükségessé váló beavatkozások felemlítése aktiválja, erősíti a szüléssel kapcsolatos félelmeket. A szülőszobán tett látogatás után mindig be kell iktatni egy megbeszélést, ahol mindenkinek lehetőséget kell adni a látogatás során keletkezett feszültség levezetésére, a közben felmerült kérdések megbeszélésére. A tájékoztatás, megbeszélés legyen a valóságnak megfelelő. Ne mondjunk, ne ígérjünk olyat, ami nem egyezik meg az adott szülőszobai gyakorlattal, valósággal. A várandóst és partnerét arra kell felkészíteni, ami valójában vár rájuk!
A felkészítés lehetséges módszerei közül a relaxáció jelentőségét szeretném hangsúlyozni. Sajnálatos módon hazánkban még nem terjedt el ez a – pszichoterápiás beavatkozások között egyébként gyakran alkalmazott – módszer. A pszichés, a vegetatív és a muscularis feszültség csökkentése a szülés során is kívánatos történések. A relaxációs módszerek közül például az autogén tréning segítségével ezek a hatások – kellő gyakorlás után – könnyen és gyorsan elérhetők.

A társas támasz szerepe
A partner, a közeli hozzátartozó bevonásának szükségességét már említettem. A szülésnél való egyszerű jelenlét olyan érzelmi támaszt jelent a vajúdó számára, melynek hatására csökken a félelme, nő a biztonságérzése, ezáltal pedig csökken a feszültség és enyhül a szülési fájdalom is.
A társas támasz nyújtása azonban nem csak a hozzátartozó funkciója, hanem a szülőszobai személyzet (szülésznő, ápolónő, dúla, felkészítő tanár) feladata is. A vonatkozó irodalom az elmúlt húsz év során elég jelentőssé vált. Ezek közül a Hodnett és munkatársai által közölt metaanalitikus vizsgálat eredményeire szeretném a figyelmet felhívni.
A szülés alatti folyamatos társas támasz szignifikánsan csökkenti a gyógyszeres fájdalomcsillapítás szükségességét, a negatív tapasztalat gyakoriságát és az elégtelen önkontroll érzését („Nem tudtam uralkodni magamon!”). Másképpen fogalmazva, ez azt jelenti, hogy a szülés alatti folyamatos társas támasz következtében jelentősen csökken a szülési fájdalom mértéke, a nők kevesebb negatív tapasztalattal, több pozitív élménnyel, elégedettebben és pozitív önértékeléssel hagyják el a szülőszobát. Pontosan ez az, amit a családközpontú gyakorlat megvalósításával szeretnénk elérni. Külön ki kell emelni azt, hogy a pszichológiai előnyök mellett bizonyítottan kedvező szülészeti hatások is vannak. Ha a vajúdó mellett kezdettől fogva jelen van egy segítő személy, akkor a császármetszés és a hüvelyi szülést befejező műtétek szükségessége kb. 10%-kal csökken.
A Cochrane adatbázis elemzéséből kiderül az is, hogy a segítő személy folyamatos jelenléte nem csökkenti szignifikáns mértékben az oxytocin felhasználását, az alacsony Apgar-érték (<5) előfordulását, a neonatalis intenzív osztályra átvett újszülöttek számát és a szülés (vajúdás) hosszát.
A bizonyítottan kedvező hatások miatt elő kell segítenünk, hogy a választott orvoson kívül legyen jelen más segítő személy a vajúdó mellett (választott szülésznő, dúla). Ez különösen fontossá és hatékonnyá válik akkor, ha a szülő nőt nem kíséri el egyetlen közeli hozzátartozója sem.

Individuális szülésvezetés
Itt az egyéni elvárásokról és azok figyelembevételéről van szó. A szülésre történő készülés során minden nő fantáziál arról, hogy milyen lesz az ő szülése. Ennek kapcsán megfogalmaz elvárásokat saját magával és a szülőszobai személyzettel szemben is. Egyre gyakrabban találkozunk olyan nőkkel, akik írott „szülési tervet” hoznak magukkal. Ne legyünk velük szemben elutasítóak! Természetesen az a jó, ha a várandós a szüléssel kapcsolatos elvárásait előzetesen meg tudja beszélni a szülésnél jelen lévő orvossal, szülésznővel. Ha azonban erre nem került sor, és csak a szülőszobai felvétel alkalmával közli az elvárásait, akkor nehezebb a helyzet, de ilyenkor is lehet olyan kompromisszumos megoldást találni, ami mindkét fél számára elfogadható. Ilyen esetekben legyünk türelmesek, elfogadóak és adjunk minél több, részletes információt! Azt is lehet tudni, hogy az előzetesen megfogalmazott elvárások egy részéről a vajúdók lemondanak, mert a szülés közben megváltozik az igény, a szükséglet. A szülés biztonsága, a magzat egészsége az ő számukra is nagyon fontos. Tapasztalataink szerint a borotválás, a beöntés, a vajúdás alatti felkelés kérdésében egyre könnyebb közös álláspontra jutni. A szülési fájdalomcsillapítást illetően gyakrabban van arról szó, hogy aki gyógyszeres fájdalomcsillapítás nélkül szeretett volna szülni, a vajúdás során mégis kéri valamelyik módszer alkalmazását. A gátmetszéssel kapcsolatban azt kell megállapítanunk, hogy indokolatlanul gyakran végezzük a beavatkozást. Az anya és a magzat egészsége mindennél fontosabb. Ezt az elsődleges szempontot mindig szem előtt kell tartanunk, de még ennek figyelembevétele mellett is sok olyan lehetőségünk kínálkozik, ami segíti a szülőszobai személyzetet és a vajúdót is a pozitív szülési élmény elérésében. Fel kell készülni arra, hogy a várandós nő és családja a közeli jövőben egyre több individuális elvárással, igénnyel jelenik meg a szülészeti ellátásban.

Bőr-a-bőrhöz kontaktus biztosítása, korai emlőre helyezés
Megfelelő feltételek mellett kívánatosnak tartjuk és szorgalmazzuk az újszülött ráhelyezését az anya hasára. A definíció szerint ez a meztelen újszülöttnek az anya csupasz testére helyezését jelenti a szüléskor vagy az azt követő 24 órán belül. Az ún. szenzitív periódusban az intim együttlét elősegíti az egyidejű, kölcsönös interaktív kapcsolati mintázatok kialakulását, pozitív módon befolyásolja az anya–gyermek kapcsolat alakulását. Látnunk kell azt is, hogy a szülés utáni rutinszerű elkülönítés kizárólag a nyugati kultúra jelensége. Az elkülönítésnek kedvezőtlen hatásai lehetnek, beleértve a szoptatás gátlását is.
Egy metaanalitikus tanulmányban a szerzők azt vizsgálták, hogyan hat a korai bőr-a-bőrhöz kontaktus a szoptatásra, az anya és az újszülött magatartására, élettani folyamataira. Az eredmények azt jelzik, hogy a bőrkontaktus biztosítása esetén az 1–3 hónapig tartó kizárólagos szoptatás valószínűsége több mint kétszeresére emelkedik, illetve az ilyen csecsemők átlagosan 45 nappal tovább szopnak. Tendencia jellegű hatás érvényesül az első napokban megfigyelhető „anyai gyengédség/érintés a szoptatás alatt” viselkedésmintában és az anyai kötődés (attachment) alakulásában. A szerzők utalnak a módszertani nehézségekre, aminek következtében még kevés a rendelkezésre álló, megbízható, összehasonlításra alkalmas adat.

A családközpontú szülészeti gyakorlat messzemenően a mentális egészség megőrzését szolgálja
Ez az állítás egyértelműen alátámasztható. Nem arról szeretnék említést tenni, hogy ne jöjjön világra oxigénhiány következtében súlyosan károsodott vagy Down-kórban szenvedő magzat, vagy ne törjön el egyetlen kulcscsont sem, vagy ne legyen komplett gátrepedés. Gyakorló szülészként jól tudom, hogy a legjobb felkészültség és gondos odafigyelés mellett váratlanul is kialakulhatnak súlyos helyzetek. Kellő szakmai tudással, lelkiismeretes odafigyeléssel, megfelelő technikai háttérrel azonban az ilyen esetek száma egyre kevesebb lesz. Ennél több, magasabb célt kell kitűznünk! A szülészeti ellátásnak arra kell törekednie, hogy az anya és gyermeke ne csak szomatikus szempontból, hanem pszichés, mentális szempontból is egészségesen hagyja el a szülészeti osztályt! Austin megfogalmazása szerint a „perinatalis mentális egészség” fogalma átfogja a nő mentális egészségét a fogamzástól a szülés utáni első év végéig. A kedvezőtlen perinatalis mentális történés legtöbbször nemcsak a nőt érinti, hanem a család egészségére is hatással van.
A szülészorvos, a szülésznő, a védőnő sok mindent tehet a mentálhigiénés prevenció érdekében. A teljesség igénye nélkül szeretnék foglalkozni a megelőzés lehetőségeivel, részletes megoldási javaslatok helyett inkább figyelemfelhívás, gondolatébresztés a célom. Azt szeretném elérni, hogy a mindennapi szülészeti gyakorlat során a hazai szakemberek fordítsanak nagyobb figyelmet a lélektani és környezeti tényezőkre.

A koraszülés és a pszichoszociális tényezők kapcsolata
Ha a koraszülés és a pszichológiai tényezők közötti kapcsolatot akarjuk elemezni, akkor két fő kérdéscsoportot kell nagyító alá venni: (1) a koraszülés kóroki tényezői között milyen szerepe van a pszichoszociális faktoroknak; (2) a koraszülésnek milyen pszichoszociális következményei vannak.

A pszichoszociális tényezők kóroki szerepe
Az első kérdéscsoportot illetően az alapvető kérdés, hogy a pszichoszociális tényezőknek van-e szerepük a koraszülés vagy a fenyegető koraszülés létrejöttében. Úgy vélem, erre a kérdésre legtöbben egyszerűen „igen” választ adnánk, hiszen ez a válasz szinte kézenfekvőnek tűnik. Tankönyvekben is szerepel, hogy bizonyos pszichoszociális hatások fokozott kockázati tényezőt jelentenek. Ha elmélyedünk a problematikában, akkor egyre nehezebbé válik a véleményalkotás. Egyrészt azért, mert a szülészeti kutatás a pszichoszociális tényezők oki szerepére kevesebb figyelmet fordít, mint a szomatikus tényezők jelentőségére. Másrészt napjainkra az is egyértelművé vált, hogy a pszichoszociális tényezők analitikus-epidemiológiai tanulmányozása módszertanilag alig megoldható. A rendelkezésre álló, és már alig áttekinthető megfigyelések birtokában ma sem tudunk azonban egyértelmű választ adni arra, hogy például mi az „életesemények”, a szociodemográfiai tényezők, a személyiségvonások szerepe. Vajon jelentős-e a párkapcsolat minősége? Mi a jelentősége a szorongásnak és/vagy a depressziónak? A vizsgálatok eredményei gyakran ellentmondanak egymásnak, egyértelmű következtetés nem vonható le. Jól tudjuk, hogy multikauzális, multifaktoriális – nyugodtan mondhatjuk, hogy pszichoszomatikus – tünetegyüttesről, történésről van szó.
A jól ismert medicinális etiológiai tényezők mellett több olyan pszichoszociális kockázati tényezőt is ismerünk, amelynek szerepe a koraszülés bekövetkezésében bizonyítottnak tekinthető (pl. életkor, kedvezőtlen szociális helyzet, droghasználat, testtömegindex, fizikai inaktivitás). Az utóbbi 20 évben egyre több olyan epidemiológiai vizsgálatról lehet olvasni, amely a pszichoszociális igénybevétel, megterhelés (stressz) szerepét próbálja tisztázni. Az eddigi vizsgálatok eredményei, amelyek egy adott stresszinger és a koraszülés közötti összefüggés keresésére irányultak, nem teljesen egyértelműek. A vizsgálatokat, azok értékelését nehezíti az is, hogy az egyes kockázati tényezők, mint például a „pszichoszociális stressz” vagy a „szociális helyzet” nehezen definiálhatók, így hatásuk is nehezen mérhető.
Rich-Edwards és Grizzard véleménye szerint a krónikus stresszingerek olyan stresszválaszt alakítanak ki, amely elősegíti a koraszülés bekövetkezését. A kumulálódó ingerek a terhesség kimenetelét több köztes mechanizmuson keresztül módosíthatják (neuroendokrin, immunológiai, vascularis és viselkedéses mechanizmusok). Ezek a mechanizmusok gyakran eredményeznek krónikus megbetegedést is (magas vérnyomás, cukorbetegség). A szerzők azt javasolják, hogy a koraszülést is olyan krónikus betegségként kell értelmezni, amelynek a gyökerei a gyermekkorba, a serdülőkorba és/vagy a korai felnőttkorba nyúlnak vissza. A kumulatív stressz hatására a reproduktív rendszer sérülékennyé válik, és ez koraszüléshez vezet. A stressz társulhat egyéb szomatikus kockázati tényezővel is. A folyamatban anyai, lepényi és magzati tényezők egyaránt részt vesznek.
Rauchfuß és Gauger prospektív tanulmányban próbálta a szociodemográfiai és pszichoszociális tényezők (pl. személyiségváltozók, stresszfeldolgozás módja, életesemények, terhességspecifikus beállítódás és félelem, szociális háló) koraszülésben betöltött szerepét tisztázni. A terhesség 16–22. hete között kérdőíves módszerrel 589 várandós nőt vizsgáltak meg. A minta 27,7 százalékánál jelentkeztek később a fenyegető koraszülés jelei, és 29 nő (5,8%) esetében következett be koraszülés. A hiányzó szociális háló és az együttérző, megértő partner hiánya mindkét szövődménnyel korrelált, ugyanakkor a bekövetkezett koraszülés szempontjából különösen lényeges tényezőnek bizonyult a kedvezőtlennek ítélt párkapcsolat. A korábbi nőgyógyászati betegség szintén jelentős tényezőnek tűnik a fenyegető és a bekövetkezett koraszülés szempontjából is. Az ismétlődő colpitis a terhesség során négyszeresére növeli a koraszülés bekövetkeztének esélyét. A barátnők és ismerősök általi elfogadottság csekély mértéke, gyermekek a háztartásban, általános szorongásosság és a dohányzás további olyan prediktív tényezők, amelyek szignifikáns kapcsolatban voltak a 37. hét előtt bekövetkezett szüléssel. A szerzők arra a következtetésre jutnak, hogy a párkapcsolat, a közvetlen társas környezet minősége, a reproduktív szervek pszichoszomatikus válaszkészsége, a félelem és a szorongás mértéke a koraszülés megelőzése érdekében sokkal több figyelmet igényelne.

A depresszió és a szorongás szerepe
Dayan és munkatársai azt vizsgálták, milyen hatással van az antenatalis depresszió és a szorongás a spontán koraszülés gyakoriságára. Hatszázharmincnégy terhest követtek a terhesség során. A depresszió és a szorongás mértékét kérdőívek segítségével határozták meg. Arra a megállapításra jutottak, hogy bizonyos szomatikus tényezők és a szorongás vagy a depresszió együttes előfordulása esetén a fenyegető koraszülés kockázata jelentősen megemelkedik (alultápláltság és depresszió esetén OR 6,9, 95% CI 1,8–26,2; szorongásosság és előzményi koraszülés esetén OR 4,8, 95% CI 1,1–20,4; vérzés és magas aktuális szorongásszint esetén OR 3,6, 95% CI 0,9–14,7).
A hatást valószínűleg a corticotrop releasing faktor (CRF) emelkedett szintje közvetíti. A CRF a stresszre adott neuroendokrin és viselkedéses válasz fő koordinátora. A szerzők arra a következtetésre jutnak, hogy a szorongás és a depresszió terhesség alatti szűrése mind az anya, mind a magzat számára kedvező lenne.

A koraszülés következményei, hatásai az anya lelki egészségére
A terhesség 32. hete előtti koraszülés, az igen kis súlyú újszülött születése kritikus esemény a család életében. A megfigyelések arra utalnak, hogy ezek az anyák pszichológiai szempontból is nagyobb stressznek vannak kitéve, mint azok, akik érett súlyú gyermeket hoznak világra. Egy ausztrál prospektív vizsgálatban 62 olyan anyát teszteltek egy hónappal a szülést követően, akik a 32. hetet megelőzően szültek. A depresszió gyakorisága ebben a mintában lényegesen nagyobb volt, mint az átlagos gyakoriság (40%, a 10–15%-kal szemben). Az eredmények arra utalnak, hogy a depresszió szoros kapcsolatban van a szorongással és az anya iskolázottságával. A szerzők nagyon fontosnak vélik azt, hogy a személyzet támogató viselkedése jelentősen csökkenti az anyai szorongást és ezáltal a depresszió valószínűségét. Hasonló hatással van természetesen a támogató családi légkör is. Az anyákat nem elsősorban a neonatalis intenzív centrum fizikai külleme stresszeli, hanem a sérülékeny, törékeny, beteg csecsemő, a túlélés miatti félelem és a szeparáció, ami megakadályozza őket a szülői szerep megvalósításában. A szerzők azt javasolják, hogy az ilyen anyákat rutinszerűen szűrjék depresszióra, és ha szükséges, kezeljék őket a későbbi harmonikus kapcsolat érdekében.

A koraszülés pszichológiai megelőzése
Évek óta foglalkozik a koraszülés pszichológiai vonatkozásaival egy francia munkacsoport is. A csoport egyik vezetője, Nicol Mamelle tanulmányában áttekintette a megelőzés különböző szintjein alkalmazható pszichológiai módszereket.
A primer prevenció feladata a kockázati tényezők megállapítása és a rizikócsoport kiszűrése. Tudomásul kell vennünk, hogy a kockázati tényezők egy része nem változtatható meg. Ilyen például az életkor vagy a szülészeti kórelőzmény. Más tényezők viszont módosíthatónak tűnnek, köztük a kedvezőtlen munkahelyi körülmények javíthatók, a toxikus szerek alkalmazása elkerülhető vagy a kedvezőtlen családi kapcsolatrendszer is jobbítható. A szerző utal azonban arra is, hogy az ilyen típusú preventív programok hatékonysága kérdéses.
Másodlagos szinten a feladat a fenyegető koraszülés megelőzése a magas kockázatú csoporton belül. E célt szolgálják például azok az oktatóprogramok, amelyek segítik a laikusokat a fenyegető koraszülés tüneteinek korai felismerésében. Ugyanígy a másodlagos prevenció eszközei az otthoni látogatások (védőnő, szülésznő, szociális munkás, családtagok). Tudnunk kell azonban azt is, hogy ezek a programok is alig hatékonyak, mert a rizikócsoport tagjai gyakran nehezen érhetők el. A hatékonyság felmérését az is nehezíti, hogy a tanulmányok szerzői eltérő módon határozzák meg az otthoni látogatás által nyújtott társas támasz fogalmát.
Tercier szinten a megelőzés feladata, hogy fenyegető koraszülés tünetei esetén megakadályozza a koraszülés bekövetkezését. Az alkalmazott módszerek hatékonyságát nehéz összehasonlítani, mert például eltérő a fenyegető koraszülés definíciója, vagy más az alkalmazott kezelési séma (eltérő gyógyszeres kezelés, relaxáció, társas támasz vagy pszichoterápiás támasz nyújtása). A francia munkacsoport pszichoterápiás segítséggel próbálkozott. A tanulmány során interjú történt egy pszichológussal, majd a rutin terhesgondozás mellett – előzetes egyeztetést követően – szupportív pszichoterápiát folytattak. A szupportív pszichoterápia célja az elfogadó légkör biztosítása, tanácsadás, odafigyelés és együttérzés révén. A közlés szerint az intervenció hatására a koraszülés gyakorisága lényegesen csökkent a rutinellátásban részesült kontrollcsoporttal szemben (12,3% és 25,7%), ami a relatív kockázat lényeges csökkenését.
Németországban 2000-ben indítottak el egy olyan országos programot, amely az ott is nagy koraszülési gyakoriság (7,9%) csökkentését tűzte ki célul. A „BabyCare-Projekt” elsősorban nem orvosi jellegű intervenciókat tűz ki célul, hanem sokkal inkább úgynevezett „nem medicinális” prevencióra törekszik. A program fő lépései a következők: (1) minden kockázatról alapos, szakszerű tájékoztatást adni; (2) a kockázati tényezők csökkentésére, illetve elkerülésére vonatkozó viselkedési javaslatok nyújtása; (3) a saját rizikóállapot felismerésének elősegítése; (4) személyre szóló életmódot érintő viselkedésformák kialakítása. A programban alkalmazott központi jelentőségű eszköz a „BabyCare kézikönyv”, amely tartalmazza a terhesség egészséges lefolyásához szükséges ismereteket, illetve egy részletes kérdőívet. A kitöltött kérdőívben szerepelő adatok alapján válik lehetségessé az individuális gondozás, tanácsadás.
A 2003-ban elvégzett első értékelés alapján a koraszülések gyakorisága a program alkalmazásával közel 20%-kal csökkent.
A koraszüléssel összefüggésbe hozható legfontosabb – nem medicinális – kockázati tényezők a következők: droghasználat az utolsó 12; hypertonia; dohányzás a terhesség megállapításakor; kórházi ápolás az utolsó 12 hónapban. A rendelkezésre álló adatok elemzése során a pszichoszociális stressz kockázati szerepét is próbálták meghatározni. Az eredmények szerint a pszichoszociális változók közül az „átlagon felüli stresszterhelés a terhességet megelőző 12 hónap során” változó bizonyult a legerősebb kockázati tényezőnek.
A várakozással ellentétben a több tényezőből alkotott, összesített stresszmutató nem különíti el a koraszülőket a terminusban szülő nőktől. Valószínűleg nem a stressz mennyisége, hanem a minősége és a személy rendelkezésére álló megoldóképesség játszik nagyobb szerepet. Az átlagon felüli stressz más független tényezővel együtt viszont jelentős rizikófaktorrá válik, így például a dohányzó nők csoportjában 2,3-del emeli a kockázatot. Az eredményekből az is kiderül, hogy a pszichoszociális tényezők legtöbbje sokkal kisebb mértékű kockázatot jelent, mint a medicinális vagy az életmódbeli tényezők.
A szakemberek véleménye szerint az eddig elért 20 százalék körüli csökkenés a koraszülés gyakoriságában még tovább növelhető, a program további lehetőségeket rejt magában. Az életmódra és a táplálkozásra vonatkozó praeconceptionalis tanácsadás további kedvező hatást eredményezhet. Nyilvánvaló azonban az is, hogy nem elsősorban a pszichológiai módszerek alkalmazása fogja megoldani a koraszülés kérdését. De éppen az 1970-es években elindított francia megelőzési program egyik fő alapelve volt a felvilágosítás, a tájékoztatás a kockázati tényezőkről, a tünetekről, a felismerés, a korai kezelés lehetőségeiről, az életmódváltoztatás szükségességéről vagy éppen a súlyos orvosi és gazdasági terhekről. Az idézett programok számunkra is meggondolandó elemeket tartalmaznak.
Talán azt is érdemes hangsúlyozni – mint a megelőzési stratégia lehetőségeit áttekintő angol szerzők is teszik –, hogy a koraszülés megelőzésének, a kockázati tényezők felismerésének első legfontosabb lépése a gondos, részletes kórelőzmény felvétele!

A perinatalis depresszió
A szülés körüli időszakot kritikus periódusnak kell tekintenünk az anya és a gyermek mentális egészsége szempontjából. A perinatalis pszichiátriai kórképek gyakran előfordulnak, azonban sajnálatos módon sok esetben nem kerülnek felismerésre, mert egyszerűen nem gondolunk rá.
A szakirodalmi megfigyelések a terhesség alatt 8–15 százalékra becsülik a súlyos depresszió gyakoriságát. A szülés utáni zavarok közül a gyermekágyi lehangoltság gyakorisága eléri a 70–80 százalékot. Olyan minor eltérésről van szó, ami a depresszió enyhe formájának tekinthető, és a szülés utáni 3–7. napon jelentkezik. A tünetek (érzelmi labilitás, sírás, fokozott érzékenység, alvászavar, lehangoltság érzése) az esetek legnagyobb részében gyógyszeres kezelés nélkül is megszűnnek két héten belül. A kórkép jelentősége abban rejlik, hogy esetenként súlyos depresszió alakul ki. A szülés utáni depresszió gyakorisága 10-15 százalék körüli értékre becsülhető. A kórképet akkor diagnosztizáljuk, ha a hangulati nyomottság, a csökkent érdeklődés és aktivitás legalább 2 hetes időtartamban megfigyelhető. Legtöbbször a szülés után 4-6 héttel jelentkezik, a depresszió tünetei változó súlyosságúak. Az ismétlődés kockázata egy újabb terhesség, szülés után 50–100 százalékra tehető.
A pszichotikus gyermekágyi depresszió ritkán előforduló, súlyos pszichiátriai kórkép.
A gyermekágyi depresszió jelentősen megnöveli az öngyilkosság gyakoriságát. A depresszió megrontja az anya és a gyermek közötti kapcsolatot is. A kutatók beszámoltak többek között a gyermek kognitív fejlődésének zavaráról és az érzelmi élet zavarairól. Az anyai depresszió következtében a párkapcsolat is károsodik.
A gyermekágyi depresszió korai felismerése és kezelése minden szempontból nagyon fontos. Ugyanakkor, míg Európa sok országában komoly erőfeszítéseket tesznek a kórkép felismerésére, a hazai szülészeti ellátás mindennapi gyakorlatából még a gondolat is hiányzik. A kezelést igénylő depressziós terhesek és gyermekágyasok gyakorisága hazánkban is legalább 10 százalék! Ebben az ügyben a szülészeti ellátásnak sürgős teendői vannak!

Öngyilkosság
Az anyai halálozási adatokat vizsgáló angol bizottság azt állapította meg, hogy a szüléssel összefüggésbe hozható pszichiátriai megbetegedések és a kapcsolódó öngyilkosság a morbiditás és a halálozás vezető oka. Az angol mortalitási adatok elemzéséből kiderül, hogy az egy évre vonatkoztatott, késői anyai halálozás az összes haláleset 28 százalékát jelenti, és ezzel vezető haláloki tényezőnek tekinthető.
A vizsgálat megerősített néhány korábbi megállapítást, például azt, hogy a korán kezdődő postpartum pszichiátriai kórképek súlyosak. Korábbi pszichiátriai történés esetén nagy az ismétlődés kockázata. Ennek megfelelően a pszichiátriai kórelőzmény már a terhesség korai szakában tisztázandó. Az elemzés új megfigyelései közé tartozik, hogy az öngyilkossági arány a szülést követő 42 napon belül nagyobb, mint a későbbi időben. Ez pedig megkérdőjelezi az anyaság (várandósság) protektív hatását. A szülést követő időszakban az öngyilkossági kockázati tényezők eltérőek: gyakrabban fordul elő öngyilkosság a magasabb társadalmi rétegben élők és az idősebbek között. Gyakoriak az erőszakos módszerek (pl. önakasztás, kiugrás). A vizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy a gestatiós történésekkel kapcsolatos fokozott kockázatot a szülészeknek is fel kell(ene) ismerniük.

Poszttraumás stressz zavar
A perinatalis depresszió különböző formáihoz még egy további jelentős kórkép csatlakozik: a gyermekágyi poszttraumás stressz zavar (Posttraumatic Stress Disorder). A kórkép tulajdonképpen halasztott vagy késői válasz egy kifejezetten veszélyeztető helyzetre vagy katasztrófára. Vezető tünete a trauma újraélése a feltörő emlékekben, álmokban, rémálmokban, bár az aktuális helyzet nem ad rá okot. A személy a traumára emlékeztető helyzeteket kerüli. Jellemző az állandó készenlét, figyelem, depresszió, szorongás, a szuicid gondolatok. A kórkép lefolyása hullámzó, gyógyulás lehetséges, de krónikussá is válhat, és személyiségváltozást is eredményezhet.
A kutatók még csak az utóbbi években kezdtek foglalkozni a kórkép szülészeti eredetével. Elsősorban a váratlan szülészeti események lehetnek traumatizáló hatásúak (pl. halvaszületés, sürgősségi császármetszés), de esetenként „normális” szülést követően is kialakulhat. A szüléssel kapcsolatban két tényezőt kell kiemelni: az egyik a fájdalom, a másik pedig az önkontroll elvesztésének érzése. Tudjuk jól, hogy a fájdalomtól való félelem a félelemhierarchiában csaknem a csúcson helyezkedik el. A terhesség során a nők 3–3,5 százalékánál diagnosztizálható poszttraumás stressz zavar, egyes tünetek viszont az esetek 15 százalékában jelen lehetnek. Mindenesetre azt kell mondanunk, hogy nem fordulhatna elő olyan eset, hogy egy nő azért ne vállaljon újabb terhességet, mert a szülés elrettentően szörnyűséges volt.
Uotila és munkatársai a vacuum-extractióval összefüggő traumás élményt vizsgálták 205 hüvelyi műtétes szülésen átesett, gyermekágyas nő esetében, kérdőíves módszerrel. A 205 nő közül 42 (20%) minősítette a szülését traumatizálónak. A statisztikai elemzés alapján a következő független tényezőknek tulajdonítottak szignifikáns szerepet: (1) hiányzó támogatás közvetlenül a szülés után; (2) „nem figyeltek rám eléggé szülés közben” tapasztalat; (3) a szülés első szakaszában az orvos elégtelen odafigyelése, támogatása; (4) hiányos felkészítés, felkészülés a szülésre. Bizony, ezek olyan tényezők, amelyek kedvezőtlen hatása szülés előtti, alatti és utáni hatékonyabb odafigyeléssel, támogatással, több információval elkerülhető.
A kórkép szülészeti előfordulását, kockázati tényezőit és a kezelés lehetőségeit Ayers részletesen áttekinti közleményében.

Az utódok mentális és reproduktív egészsége
A szakirodalmi megfigyelésekből ismert, hogy a szülés körüli és kora gyermekkori események életre szóló hatással vannak a mentális egészségre. Skóciában Riordan és munkatársai több mint egymillió szülés adatait elemezték és követték átlagosan 25 éves korig. A statisztikai elemzések azt mutatták, hogy a szülések száma jelentősen emeli az utódoknál megfigyelhető befejezett öngyilkossági kísérletek számát. A szerzők a nulliparák gyermekeinek öngyilkossági arányszámát vették viszonyítási alapul (elsőszülöttek). Ehhez képest a második gyermek esetében az öngyilkosság kockázati tényezője 1,6, míg a harmadik vagy többedik gyermek esetében a mutató 2,76-ra emelkedik. Jelentős tényező a fiatal életkor is: a 25–29 éves korú nők gyermekeivel szemben a 19 évesnél fiatalabb anyák gyermekeinek csoportjában kétszer nagyobb az öngyilkosság kockázata. Nagyobb szuicid veszélyeztetettséget eredményez a 2500 g-nál kisebb születési súly is.
A schizophrenia keletkezésében genetikai és környezeti tényezőknek (pl. szülészeti szövődmények) tulajdonítanak jelentőséget. Egy olasz eset-kontroll tanulmányban, ahol fiatal schizophren férfiakat hasonlítottak össze egészséges bátyjukkal, azt találták, hogy a nagy születési súly (>4000 g) szignifikáns kockázati tényezőt jelent a felnőttkori schizophrenia szempontjából. A tanulmány értékét behatárolja a kis esetszám, a széles konfidenciaintervallum pedig kérdésessé teszi a valós kockázat mértékét. Más vizsgálatban a kis születési súly jelentőségét emelték ki.
Egy korábbi skóciai tanulmányban az 1950 és 1956 között született gyermekek tanulási nehézségeit vizsgálták. A vizsgálat idején, 2001-ben a résztvevők jelentős része még az Egyesült Királyság területén élt, és 45–51 éves volt. Egy postai kérdőíves felmérés során az „Általános Egészségügyi Kérdőív” alkalmazásával többek között a pszichológiai stressz mértékét próbálták felbecsülni. Az eredmények arra utalnak, hogy jelentős kapcsolat a felnőttkori stressz és a születési súly között van. Különösen érvényes ez a kapcsolat a terminusban született, kis súlyú újszülöttek csoportjára, és az összefüggést a gyermekkori események sem befolyásolják.
Finnországban az 1934 és 1944 között született személyek közül véletlenszerűen kiválasztott mintában (életkor: 61,5 év) azt vizsgálták, hogy a terhesség kora és a születési súly hatással van-e a késői életkorban megfigyelhető depresszió gyakoriságára. A szerzők azt találták, hogy a terhesség kora lineárisan összefügg a depresszió pontszámával, a nemtől és a születési súlytól függetlenül. A terhességi kor naponkénti csökkenése 0,8–0,9 százalékkal növeli a depresszió mért pontszámát.
Érdekes megfigyeléseket közöl egy norvég tanulmány, amelyben a szerzők azt vizsgálják, hogy a koraszülésnek milyen késői hatása van a túlélésre, a szaporodásra és a következő generációban bekövetkező koraszülés gyakoriságára. A longitudinális tanulmány kiindulópontját az 1967 és 1988 között egyes terhességből született több mint egymillió személy jelentette. A koraszülés gyakorisága a fiúk esetében 5,6 százalék, a lányok esetében 4,7 százalék volt. Az eredmények azt jelzik, hogy a halálozás a lányok csoportjában a kora gyermekkorig (5,9 éves korig), a fiúk esetében pedig a késői gyermekkorig (12,9 évig) emelkedett. Az eredmények szerint a koraszülés gátolja a szaporodást: a felnövő koraszülött lányok nagyobb eséllyel fognak idő előtt szülni. A fiúk csoportjában viszont nem várható a koraszülés gyakoriságának emelkedése.

A szexuális élet zavarai
Tapasztalataim szerint a nők szexuális funkciózavarainak jelentős része (dispareunia, anorgasmia) a terhesség során vagy a szülés utáni hónapokban kezdődik. Ezzel összefüggésben azt is tapasztalom, hogy a terhesgondozás során a szexuális változások kérdése napjainkban is tabutéma, illetve a megelőzés érdekében alig teszünk valamit.
Klinikánkon egy retrospektív vizsgálat során 332 gyermekágyas nőt kérdeztünk meg kérdőíves módszerrel arról, hogy elégedettek-e szexuális életük terhesség alatti alakulásával. A válaszoló nők 60,9 százaléka volt teljes mértékben vagy csaknem teljesen elégedett. A gyermekágyasok közel 40 százaléka csak részben vagy egyáltalán nem volt elégedett. Ez nagyon magas arány. A nemi élet terhesség alatti alakulásáról a várandós nők közül csupán 22,3 százaléka beszélgetett az orvossal, a védőnővel pedig mindössze 16,3 százalék. Sajnálatos, hogy a nők azért nem beszéltek az orvossal, mert a gondozóban nem volt alkalmas a légkör (12,3%), a változást nem tartotta fontosnak (8,4%), nem merte a kérdést szóba hozni (3,3%), illetve úgy érezte, hogy az orvos nem akart erről beszélni (3,6%).
A szakirodalom álláspontja egységes abban a vonatkozásban, hogy a párkapcsolat minőségét meghatározó, legfontosabb tényező a szexuális kapcsolattal való elégedettség. Ennek ellenére a várandós és partnere gyakran nincs tisztában azzal, hogy a terhesség során normálisnak kell tekinteni a nemi vágy csökkenését, a kielégülésre való csökkent készséget, képességet. Éppen ezért ők megijednek, és könnyen felbukkan a gondolat, hogy valamilyen kóros történésről van szó. A párok többsége a terhesség utolsó 1-2 hónapjában teljesen felfüggeszti a szexet. A megfigyelések azt jelzik, hogy a negatív irányú változás inkább csak akkor lesz erőteljes, ha a pár szexuális kapcsolata már a terhességet megelőző időszakban is problematikus volt.
Hollandiában végzett prospektív vizsgálat során a szerzők azt találták, hogy egy évvel a szülés után a nők 6,1 százalékának még nincs szexuális kapcsolata. A legfontosabb prediktív tényezőnek a „már nincs szex a terhesség 12. hetében” és a „III/IV. fokú gátrepedés” bizonyult. Az 1 évvel a szülés után tapasztalható szexuális élettel kapcsolatos elégedetlenséget meghatározó két legfontosabb tényező: „nincs szex a 12. héten” és az idősebb életkor.
A megfigyelések szerint egy évvel a szülés után a nők 24–30 százaléka egyáltalán nem élvezi a szexet. Az első együttlét során csak a nők 20 százaléka jelez orgazmust. Az orgazmuskészség 3–6 hónap múlva éri el a terhességet megelőző szintet. Csak a párok 12–14 százaléka nem jelez szexuális zavart a szülés után. A depresszió és az érzelmi labilitás a terhesség során negatív hatással van a szülés utáni szexre.
Milyen tennivalóink vannak? A terhesség során folytatott beszélgetés, az esetleges nehézségek feltárása, a szükségletnek megfelelő tanácsadás megelőzheti nemcsak a terhesség alatti zavart, hanem a szülés utáni szexuális és partnerkapcsolati nehézségeket is. A várandós gondozását végző orvosnak és a védőnőnek kezdeményező szerepet kell vállalnia. Fel kell világosítani a párokat a szülés után várható szexuális változásokról is. Ha a párok tudják azt, hogy a változások jó része nem kóros, akkor csökken a feszültségük, az információátadás tehermentesítő hatású. Ehhez természetesen szükséges a partner bevonása is. A pszichés zavarok korai felismerése, esetleg a pszichoszociális kockázati tényezők szűrése tovább csökkenti a kockázatot.
Egyre több bizonyíték szól amellett, hogy maguk a nők is egyre jobban értékelik a pszichoszociális szempontokat, és elégedettebbek az orvosi találkozással, ha az inkább valamilyen „pszichoszociális társalgás”, semmint „biomedikális beszélgetés”. Éppen ezért a pszichoszociális tényezők megbeszélése, az esetleges kockázati tényezők szűrése hasznos és a kedvező kimenetel szempontjából előnyös lehet.
Az amerikai szakmai kollégium (ACOG) javaslata szerint a pszichoszociális tényezők szűrővizsgálatát a terhesség minden trimeszterében ajánlatos elvégezni. Mivel a hatótényezők sokrétűek, egy-egy témakört (pl. lakásviszonyok, gazdasági helyzet, dohányzás, táplálkozás, partnerkapcsolat, szex, depresszió, stressz) célszerű 1-2 egyszerű kérdéssel megközelíteni. A depresszió vonatkozásában például az ajánlás szerint elegendő a következő két kérdést feltenni:
(1) Az elmúlt 2 hét során érezte-e magát lehangoltnak, depressziósnak vagy reménytelennek? (2) Az elmúlt 2 hét során előfordult-e, hogy a mindennapi dolgok nem érdekelték, a munkában nem talált örömet?
A szűrést követően minden erőfeszítést meg kell tenni a problémakör pontos meghatározása érdekében. A beteggel együtt, közösen kell áttekinteni a lehetséges kimenetelt, információt kell neki nyújtani, esetenként a megoldásra vonatkozó szuggesztiókat adni, és ha szükséges, más szakember segítségét is igénybe venni.

dr. Szeverényi Péter
Debreceni Egyetem, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

az irodalomjegyzék hozzáférhető a a Nőgyógyászati és Szülészeti Továbbképző Szemle 2008. decemberi számában