Úgy tűnik, a kórházi lobbi ismét a járóbeteg-ellátás rovására szerezhet jelentős összegeket a reformból fakadó struktúraátalakításra – a többi közt ez olvasható ki az Új Magyarország Fejlesztési Terv operatív programjainak legújabb változatából. A programokat lapzártánk idején még egyeztetik Brüsszellel, s július 25-én fogadja majd el a kabinet. Tény, hogy a kormány az eredeti tervekhez képest némi csúszásban van azoknak az európai uniós pénzt felhasználó pályázatoknak a kiírásával, amelyek segítségével a járóbeteg-ellátás is fejleszthető, pedig ma már nemigen találni olyan szakértőt, aki ne hangoztatná, hogy az alap- és járóbeteg-ellátást a kórházi kapacitások leépítése előtt, de legalábbis azzal egy időben kellett volna fejleszteni. Most úgy tűnik, a pályázatokat legkorábban augusztusban írják ki, így 2009 folyamán adhatják majd át azt a zöldmezős beruházással felépülő 23 kistérségi szakrendelőt, amelyek ellátási körzetében korábban sem önálló, sem integrált szakrendelő nem üzemelt.   

Lapzártánk idején befejeződött az Új Magyarország Fejlesztési Terv (ÚMFT) és ágazati kötődésű operatív programjai első kétéves akcióterveinek társadalmi vitája – a terv a 2007–2013 közötti uniós fejlesztési források felhasználását tartalmazza. A Nemzeti Fejlesztési Ügynökség tervezőivel a rendelkezésre álló 3–3 hét alatt több száz szervezet osztotta meg véleményét, és hatvanöt operatív programra összesen 1777 javaslat érkezett.   Magyarország május elején az első tíz tagország egyikeként írt alá megállapodást az unióval az ÚMFT és az operatív programok stratégiájáról. Bajnai Gordon fejlesztéspolitikai kormánybiztos, önkormányzati és területfejlesztési miniszter bejelentette: augusztus végétől októberig mintegy 200 pályázati kiírás jelenhet meg – ezek tartalmazzák majd az egészségügy legégetőbb gondjaira írt jelentő lehetőségeket is. Mindez azonban némi csúszást jelent, hiszen az eredeti tervekben már az első félévben indították volna a kistérségi járóbeteg-szakellátó központok kiépítését, illetve fejlesztését; a sürgősségi ellátás fejlesztését és az egészségügyi humánerőforrás monitoring kialakítását elősegítő pályázatokat. Akkor még úgy tűnt, hogy 2007 második negyedévében, május–júniusban számíthatnak az intézmények az infrastruktúrafejlesztési pályázatokra, valamint az egészségfejlesztéssel, szűréssel, egészségnevelő programokkal kapcsolatos kiírásokra.   Az Országgyűlés Egészségügyi Bizottsága februárban tárgyalt a fejlesztési tervről, annak pályázatairól, illetve a pályázatokon elnyerhető forrásokról. A képviselők már akkor érzékelték a gondokat, s a többi közt felszólították a kormányt, hogy – mivel a Regionális Egészségügyi Tanácsok (RET) nem éltek törvény adta jogukkal és a miniszterre bízták a kórházi struktúra átalakításáról a döntést, így elestek attól a lehetőségtől, hogy a megszüntetett ágyak fejében 20 százalék teljesítményt visszakapjanak a járóbeteg-szakellátási forma fejlesztésére – vizsgálja felül a járóbeteg-szakellátás bővítésének feltételeit. Azt is kérték, hogy gyorsítsák fel a kistérségi és regionális járóbeteg-szakellátás fejlesztését célzó pályázatok előkészítését. Késésről nincs szó!  Egy tavaszi kormányszóvivői tájékoztatón az akkor még miniszter Molnár Lajos bejelentette, hogy a második félévben 180 millió eurós keretre pályázhatnak azok a kistelepülések, amelyeknek elmaradott az egészségügyi hálózatuk. A pénzből háziorvosi és gyermekrendelők, védőnői központok épülhetnek, prevencióval, szűréssel és rehabilitációval foglalkozó egészségházak alakíthatók és fejleszthető az informatikai hálózat is. Érdeklődésünkre Gál Ilona, az Egészségügyi Minisztérium közgazdasági szakállamtitkára úgy nyilatkozott: a társadalmi vita eredményeként mintegy 40 egészségügyet érintő javaslat érkezett; jelenleg szakértők dolgoznak azon, hogy ezek közül melyeket építsenek be a TIOP-ba és a TÁMOP-ba.   A közgazdasági szakállamtitkár szerint késésről azonban nincs szó, hiszen az operatív programokat lapzártánk idején még egyeztetik Brüsszellel. A társadalmi vitában felmerült javaslatokat beépítik, és a kormány július 25-én dönt az akciótervekről. Ezt követően folyamatosan írják majd ki a pályázatokat – augusztusban elsőként a járóbeteg-ellátás, az Országos Mentőszolgálat, a mentőállomások és a mentésirányítás fejlesztésére, az egészségügyi humánerőforrás- monitoring kialakítására. A negyedik negyedévben várhatók az egészségügy struktúraváltása miatt szükséges kiírások, míg az év végére tervezik az úgynevezett egészségpólus pályázatokat, amelyek az egyetemek, illetve régiónként egy, a legnagyobb aktív fekvőbeteg-kapacitással rendelkező kórházak számára jelenthetnek segítséget az átalakításhoz szükséges infrastrukturális beruházásaikhoz.  Mit, hol, hogyan?  S hogy mindebből mikor lesznek új szakrendelők? Úgy tervezik, hogy az augusztusban kiírt pályázatoknak októberi határidőre kell beérkezniük. Legkorábban az év végén megkötik a támogatási szerződést a nyertesekkel, akik először kiviteli tervet készítenek, azt elfogadtatják, így Gál Ilona szerint 2009 folyamán átadhatók lesznek az új kistérségi intézmények.   Bár Magyarországon elvben egyszintű járóbeteg-szakellátás működik, valójában két szinten, járóbeteg-rendelőkben és kórházi/ klinikai szakambulanciákon történik az ellátás. A tervek szerint a kistérségekben – amelyekből Magyarországon jelenleg 166-ot tartanak nyilván – először alapszintű járóbeteg-szolgáltatást vehetnének igénybe a rászorulók; szükség esetén innen irányíthatnák őket tovább egy magasabb szintre. Gál Ilona azt mondta, a kistérségi szakrendelőknek kötelező lesz belgyógyászati, sebészeti, szülészet-nőgyógyászati és gyermekgyógyászati szakrendelést fenntartaniuk, illetve szakmailag indokolt diagnosztikát, míg emelt szint esetén szélesebb szakmastruktúrával és ennek megfelelő diagnosztikával kell a szolgáltatóknak rendelkezniük. A 166 kistérség közül – szemben az eredetileg tervezett 21-gyel és a Nemzeti Fejlesztési Ügynökség honlapján szereplő 23-mal – a szaktárca – a nemrég elfogadott új kistérségi besorolásnak és ágazat által meghatározott jogosultsági feltételeknek megfelelően – 20–25 olyan kistérségben kíván zöldmezős beruházással új szakrendelőket létrehozni, amelyekben jelenleg sem integrált, sem önálló szakrendelő nincsen. Gál Ilona szerint ezek a térségek 500 ezer–1,5 milliárd forint támogatást nyerhetnek el (lásd táblázatunkat a 13. oldalon).   A támogatandó helyiségeket a tárca képviselői az OEP és az ÁNTSZ adatbázisait áttanulmányozva választották ki. Közölték velük, hogy célcsoportnak tekintik őket, ez azonban csupán annyit jelent, hogy pályázniuk kell, amint ez lehetségessé válik. A szakrendelővel ma is rendelkező 128 kistérség közül mintegy 40 fejlesztését látná indokoltnak a minisztérium. A tárca javasolta, hogy a többi kistérségben elsősorban a már meglévő önálló járóbeteg-intézeteket a Regionális Operatív Programok megmaradt forrásaiból fejlesszék.   Beindult a kórházi lobbi  Információink szerint az eredetihez képest nem csak a támogatott kistérségek számában változtak a tervek. A korábbi szakértői anyagok és az európai pénzek felhasználását koordináló Nemzeti Fejlesztési Ügynökség honlapján olvasható legutóbbi elképzelések szerint például jelentősen módosult a Közép-magyarországi Regionális Operatív Program szerkezete. Míg eredetileg például 11,6 milliárd forintot szántak a kistérségi járóbeteg-ellátás, 11,07 milliárdot pedig a fekvőbeteg-ellátás intézményrendszerének fejlesztésére, ez az arány mára jelentősen megváltozott: jelenleg 17,9 milliárdot szánnak a kórházaknak (ez az összeg volt már 27,952 milliárd is), és csupán négy milliárdot (korábban csak 2,786 milliárd forintot) a kistérségeknek. Viszont 2,039 milliárd forint jutna egészségügyi informatikai fejlesztésekre is, míg a sürgősségi ellátás fejlesztésére 1,2 milliárd, az onkológia fejlesztésére pedig 8 milliárd forint.   Kérdés: ha felépülnek az új szakrendelők, akkor finanszírozzák-e az általuk nyújtott ellátást? Európai uniós pályázati pénzek ugyanis nem használhatók működtetésre; ezeket a költségeket a leendő tulajdonosoknak kell előteremteniük. A nyertes pályázókat a minisztérium tájékoztatja az ellátáshoz szükséges minimumfeltételekről, kötelezően beszerzendő eszközlistát küld, és eljár annak érdekében is, hogy a nyertesek előre megkapják az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) elvi befogadó nyilatkozatát.   Egyelőre tehát úgy tűnik, csupán az lehet kérdés, mennyi pénzt utal majd az OEP ezeknek az új intézményeknek, azaz hogyan alakul a járóbeteg-ellátás finanszírozása.   Az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesületének legutóbbi, Szegeden tartott konferenciáján elhangzottak szerint, április elseje, a finanszírozási rendszer módosítása óta a jelenlegi 181 szakrendelőből 121-nek nőtt vagy nem változott a bevétele. Hatvannak viszont jelentősen csökkent – főként azokon a területeken, amelyekben a rendelő együtt üzemel a kórházzal, és az átalakítások folytán megszűnt az aktív ellátás. Mivel az intézmények csak három hónapos csúszással kapják meg az OEP-től a finanszírozásukat, jelenleg még nincsenek pontos adatok, bár a nemzetközi tapasztalatok azt mutatják, hogy a co-payment bevezetése mintegy 4–8 százalékkal mérsékli az ellátás költségeit. Egyelőre csupán annyi bizonyos, hogy a vizitdíj bevezetése óta a járóbeteg-ellátásban mintegy 20 százalékkal csökkent a betegforgalom, illetve az egészségbiztosítónak jelentett teljesítmény, amely azonban vélhetően visszaáll majd a korábbi szintre.  Dönteni kell!  A járóbeteg-szakellátási rendszer megújításáról szóló terv kidolgozásával a szaktárca dr. Székely Tamást bízta meg. Az OEP korábbi főigazgató-helyettesétől, mint fogalmaz, június végére „zseniális koncepciót vártak”, ő azonban egyelőre csak eldöntendő kérdéseket tehetett le a minisztérium felső vezetőinek asztalára. Szerinte a mai gondok egyik forrása, hogy a szakellátásért a megye a felelős, miközben a szakrendelők mintegy 80 százaléka városi kórházhoz csatolva működik. Székely szerint ezért a politikusoknak el kell dönteniük, hogy továbbra is megyei önkormányzati kötelezettség maradjon-e a szakellátási kötelezettség, vagy kerüljön települési, illetve helyi önkormányzati szintre.  Ha ez utóbbi mellett voksolnak, akkor elképzelhető, hogy az az önkormányzat lesz egyedüli intézményfenntartó, amely területén üzemel a rendelő, avagy az ellátott települések önkormányzataiból intézményfenntartói társulásokat hoznak létre a költségek megosztása érdekében. Az is lehetséges, hogy az önkormányzatnak nem kell majd intézményt fenntartania; ilyenkor azonban egy meghatározott normatíván belül az önkormányzat szabja meg, hogy hány rendelésen, hány orvossal kívánja a feladatot ellátni, és az aktuálisan működő rendelőt vagy eladja, vagy bérbe adja az orvosoknak, s a jelentkezőknek feltételül szabja a szükséges infrastruktúra létrehozását.   A működési formát tekintve Székely Tamás szerint eldöntendő, hogy megmaradjon-e a jelenlegi kórházhoz, rendelőintézethez, gondozóintézethez kötött struktúra, vagy a szakrendelőket teljesen szeparálják a fekvőbeteg-ellátó intézményektől – ez azt is jelentené, hogy a jelenlegi gyakorlattól eltérően a kórházhoz kötött rendelések és szakambulanciák esetén önállóan kellene biztosítani a személyi és tárgyi feltételeket. Kérdés, hogy fenntartsák-e a jelenlegi működtetési feltételeket, avagy privatizálják, esetleg közreműködői szerződéssel működtessék tovább a rendelőintézeteket.   Székely Tamás felülvizsgálná az ellátás szakmai tartalmát is, kérdésesnek tartja ugyanis, hogy szükség van-e minden térségben gondozóra, szakrendelésre és szakambulanciára. Amennyiben külön szakrendelést és szakambulanciát akarunk, akkor az külön beutalási rendet igényel – vallja a szakember, aki elképzelhetőnek tartja, hogy kistérségi szinten a szakrendeléseknek területi ellátási kötelezettségük legyen, míg a megyei, illetve regionális szinteken specializált szakambulanciákat alakítanának ki önálló területi ellátási kötelezettséggel. A szakambulanciát csak szakrendelői beutalóval lehetne igénybe venni.   Székely Tamás szerint döntést igényel, hogy jelenlegi formájukban szükség van-e a bőr- és nemibeteg-, a neurológiai, az onkológiai, a pszichiátriai, a tüdőgyógyászati és az addiktológiai gondozókra, vagy ezeket esetleg más formában és feladattal kell továbbműködtetni? Az is meghatározandó, hogy a finanszírozás megmaradjon- e jelenlegi, bázis szemléletű formájában, vagy vegyék inkább figyelembe a lakosság szám- és megbetegedési arányait, illetve, hogy fenntartsák-e a jelenlegi teljesítményvolumen- korlátot, vagy határozzák meg újra az ellátási kötelezettség és a lakosság száma arányában.   A járóbeteg-ellátás átalakításáról szóló koncepció végleges formájában várhatóan a nyár végéig készül el. Az elképzelések törvényi szintű változtatásokat igényelnek; a módosítási javaslatok szeptemberben kerülhetnek az Országgyűlés elé. A változások legkorábban jövő januárban vagy márciusban léphetnek életbe.