DR. PIRÓTH ZSOLT cikkei

A terápiarefrakter szívelégtelenség megoldására mind ez idáig egyetlen kuratív megoldás áll rendelkezésre: a szívtranszplantáció (HTX). Erre azonban nem minden előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő beteg alkalmas. Komoly problémát jelent emellett a világszerte kritikus donorhiány, az immunszuppresszióval járó fertőzés- és daganatveszély, illetve az, hogy a súlyos, fulmináns akut kilökődés kezelése sok esetben nem megoldott. Az átültetés sikerét befolyásolja, hogy milyen állapotban van a páciens a beavatkozás idején, azaz a beteget HTX-ig is lehetőleg optimális keringési és általános állapotban kell tartani. A fentiek alapján nyilvánvaló létjogosultsága van a mechanikus keringéstámogató eszközök alkalmazásának, amelyek fejlesztése immár négy évtizedre tekint vissza.

  Az intraaortikus ballonpumpa (IABP) a legrégebbi eszköz.
  Működésének lényege, hogy a ballontól proximális érszakaszon diasztoléban emeli a nyomást, preszisztoléban pedig – ekkor ereszt le – segíti a kamrai ejekciót, és csökkenti az utóterhelést. Az IABP nem képes önállóan perctérfogatot generálni. Kamrai tehermentesítő hatása gyenge a fejlettebb mechanikus keringéstámogató eszközökéhez képest. Előnye a viszonylag széleskörű hozzáférhetőség, az olcsóság, és a vele felhalmozódott nagy tapasztalat adta biztonságosság.
 
  Az úgynevezett ventricular assist device-ok (VAD) avagy kamrapumpák modernebbek. A VAD a kamrából (ritkán a pitvarból) aktívan szívja el a vért, majd azt egy motor segítségével visszapumpálja a megfelelő nagyérbe (aorta, arteria pulmonalis). Változó mértékben képes perctérfogatot generálni – a fejlettebb készülékek a teljes perctérfogat pótlására alkalmasak –, illetve a kamrát tehermentesíteni („unloading”).
  Ezeket az eszközöket a támogatott kamra – bal (LVAD), jobb (RVAD), kettős (BiVAD) –, a pumpa extra-, intra- valamint parakorporális (testre erősített) elhelyezkedése, illetve a generált véráramlás pulzatilis vagy nonpulzatilis volta alapján csoportosítják. Emellett elkülönítendőek a szív eltávolítása után alkalmazott eszközök (Total Artificial Heart, TAH), illetve a perkután beültethető, nem sebészileg implantált VAD-k.

   A pulzatilis VAD-k működéséhez egy zsákra (diaphragma) van szükség, ez kompressziós teret alkot. A ki- és beáramlást műbillentyűk egyenirányítják. Pulzatilis LVAD használata során a bal kamra oly mértékben tehermentesül, hogy az aortabillentyű ki sem nyílik. A kompresszió történhet levegővel vagy elektromos motorral, amely egy nyomólapot (pusher plate) mozgat.
   A pulzatilis VAD-nál kisebb és gyorsabban implantálható nem pulzatilis VAD axiális vagy centrifugális áramlást biztosíthat. Az axiális pumpák egy dugóhúzóra emlékeztető propellert tartalmaznak, amely nagy sebességgel forogva egy irányba tolja a vért. A centrifugális pumpába belépő vér a forgó lemez közepéről a pörgés következtében folyamatosan a periféria felé tolódva felgyorsul. Nem pulzatilis LVAD alkalmazásakor a kamra ejekciója általában minimális mértékben megmarad.
   A VAD alkalmazásakor a siker egyik meghatározója a megfelelő betegkiválasztás. Figyelembe kell venni a páciens jobbkamra-funkcióját, testméreteit, társbetegségeit, tápláltsági állapotát, alvadási paramétereit. Fontos, hogy a kamratámogatást a beteg lehetőleg ne kritikus állapotban, ne sürgősségi beavatkozás keretében kapja. A szívelégtelenség etiológiájától függetlenül alkalmazott IABP támogatás, invazív hemodinamikai monitorozás, valamint a töltőnyomásokat csökkentő és a perctérfogatot emelő gyógyszeres kezelés mellett elért jobb állapotban megkezdett VAD-kezelés nagyobb sikerrel kecsegtet.

   Szövődmény az LVAD-kezelésben részesülők 67 százalékánál lép fel. Mivel a pumpa működésének eredményeképpen az artériás pulzushullám növekedési üteme nagyon meggyorsul, minden más szívműtétnél nagyobb a VAD-beültetés kapcsán fellépő vérzés kockázata. Az agy relatív hiperperfúziója kapcsán pedig neurológiai szövődmények léphetnek fel. A betegek felénél fertőzés alakul ki, ugyanis az energiaellátást biztosító vezetéket a bőrön át kell vezetni, így annak integritása megszűnik. Az elmúlt idők fejlesztései következtében, a vezeték immobilizálásával a fertőzéses kockázat jelentősen csökkent. A készülék természetesen el is romolhat, többnyire a beáramlási billentyű válik elégtelenné. Egy vizsgálat 7,6 százalékos meghibásodási arányról számolt be, de az utóbbi időben végrehajtott alapvető módosítások következtében kevesebb a hiba.

  Először azoknál a betegeknél használtak VAD-ket, akik keringése a motoros szívműtét után a szív-tüdő gépről való lekapcsolási kísérlet kapcsán összeomlott. Ezek egyszerű extrakorporális, centrifugális pumpák voltak, amelyek a vér oxigenizálására is alkalmasnak bizonyultak. Ma ezen VAD-k alkalmazása kérdéses neurológiai státust eredményező keringésleállás kapcsán merül fel, mielőtt tartósabb, szofisztikáltabb és drágább VAD-ot ültetnének be. Ez az úgynevezett bridge to bridge indikáció. A VAD-k története során a következő lépés a gyógyszeres terápiára nem reagáló szívelégtelenségben szenvedő, szívátültetésre váró betegek kezelése volt a HTXig (bridge to therapy indikáció). Erre a pulzatilis VAD-k kifejlesztése adott lehetőséget. Ezek a már tartósabban működtethető, teherbíró, biztonságos VAD-k lehetővé teszik, hogy a donorhiány miatt növekvő várakozási időt minél több beteg, és minél jobb állapotban élje túl. Korábban ilyen céllal a kanülkimozdulástól és az elvérzéstől való félelem miatt csak teljes szedáció és gépi lélegeztetés mellett merték alkalmazni a VADket. Mára nyilvánvalóvá vált, hogy az eszköz beültetését követően a betegeket nemcsak hogy extubálni, de mobilizálni és rehabilitálni is lehet, sőt bizonyos esetekben otthonukba is bocsáthatók. És ami különösen fontos: mechanikus keringéstámogatás esetén a betegség kimenetele nem rosszabb, mint a csak inotrop gyógyszeres kezelésben részesülők esetén.
   A technológiai fejlődés eredményeképpen mára valósult meg a mechanikus keringéstámogatás történelmileg első nagy célja, a transzplantáció alternatívájaként való alkalmazás. Ezzel az úgynevezett „destination therapy” indikációval olyan, a gyógyszeres kezelésre nem reagáló szívelégtelenségben szenvedő betegek kapnak VAD-t, akik életkoruknál vagy társbetegségüknél fogva, netán konszenzus hiányában nem alkalmasak szívátültetésre. Ennek az indikációnak a létjogosultságát az 1998–2001 között folytatott REMATCH vizsgálat adta. Ebbe a vizsgálatba 129 NYHA IV funkcionális állapotú, végstádiumú szívelégtelenségben szenvedő beteg vett részt, akiknél valamilyen okból – leggyakrabban magas életkor miatt – nem jöhetett szóba a transzplantáció. Hatvanegy beteget optimális gyógyszeres kezelésben részesítettek, a többiek LVAD-t kaptak. Két évvel a randomizáció után az előbbi csoport tagjainak 8, az utóbbinak szignifikánsan több, 23 százaléka volt életben.
   Néhány éve ismertté vált, hogy a kamrafunkció olyan mértékben javulhat – celluláris és molekuláris szinten is – tartós VAD és gyógyszeres kezelés mellett, hogy a VAD eltávolítható, anélkül, hogy szívátültetésre lenne szükség és újra szívelégtelenség alakulna ki (lásd keretes írásunkat). Kétségtelen azonban, hogy ilyen „gyógyulás” az LVAD-vel kezelteknek mindössze 5-10 százalékánál figyelhető meg. Ezek a betegek ráadásul jellemzően nem iszkémiás szívelégtelenségben, hanem akut miokarditiszben szenvednek.
   A legizgalmasabb jövőbeli lehetőségnek az őssejtkezelés melletti „VAD-háttér/platform”-kezelés tűnik.