Az egészségügyben számos olyan nem várt esemény következhet be, amely veszélyezteti a betegek biztonságát és rontja az ellátás minőségét – egy amerikai kutatók által készített „veszélyességi skálán” az egészségügyi ellátás megelőzi a hegymászást, az autóvezetést, a légszennyezést, a repülést, de még az atomerőművek működését is. A WHO 2005-ben dolgozta ki nemzetközi ajánlását, amelyben rögzítette, milyen szempontokat célszerű figyelembe venni az egészségügyi ágazatban tapasztalt „nemkívánatos” események jelentési rendszereinek kialakításakor. E folyamat nálunk is tart, sőt már egy kísérleti fázisban lévő projekt kiterjesztését készítik elő a szakemberek. A Medical Tribune annak járt utána: a kórházak vezető orvosai mit tesznek azért, hogy elkerüljék a sokszor nehezen kivédhető helyzeteket.

Aki dolgozik, az olykor hibázik. Igaz ez az orvosokra és az egészségügyi szakdolgozókra is, mivel azonban a tét nagy, az ő hibáikkal szemben kevésbé toleráns a társadalom. A Medical Tribune arról érdeklődött, mely ellátási hibákat tartják az intézmények szakmai vezetői és osztályvezető főorvosai praxisukban a legsúlyosabbaknak, melyeket elkerülhetőknek, és miként készülnek fel egy-egy váratlanul bekövetkező eseményre. A ki helyett a miértre kérdezni Az intenzív terápiában sajnos nem ritka a gyógyszertévesztés, a gyógyszer- adagolási vagy dózisbeli tévedés, a jellegzetesen túlfokozott munkatempó következményeként pedig az időbeli elcsúszás. Egy korábbi kutatási program keretében – a rendszerbe állított, számítógépvezérelt gyógyszeradagoló pumpák kapcsán – tényekkel támasztottuk alá, sőt, nemzetközi publikációban is megjelentettük, milyen gyakoriak és veszélyesek az efféle hibák. Felmérni és nyomon követni azonban csak azt lehet, amire fény derül, s a mindennapi gyakorlatban még külföldön sincs nagyon lehetőség (még kevesebb helyen szándék) ilyen adatok gyűjtésére. Az egészségügy működését meghatározó társadalmi környezet szintén ellene hat annak, hogy az intézmények és a dolgozók érdekeltek legyenek a valós helyzet felmérésében.   Rossz beidegződés, hogy hibázás esetén azonnal keresni kell egy felelősségre vonható személyt. A nagy számok törvénye alapján a kórházi ellátásban mindig is voltak és elkerülhetetlenül lesznek tévedések. A tévedés azonban nem bűncselekmény – míg az előbbi elkövetőjét büntetni kell, az utóbbi tévedéséből inkább tanulni.   A pilóták sok évvel ezelőtt létrehoztak egy „fehér könyvet”, amelyben anonim módon, a felelősségre vonás kockázata nélkül megosztják egymással vészhelyzetekben átélt tapasztalataikat, függetlenül attól, hogy az adott szituációt műszaki zavar vagy saját figyelmetlenségük, esetleg mulasztásuk idézte-e elő. Ennek óriási a jelentősége, hiszen ezáltal lehetővé válik, hogy egymás hibáiból tanuljanak. Ezt a példát kellene nekünk is követni klinikai gyakorlatunkban, hiszen a kockázatok csökkentése mindannyiunk – beteg, orvos, intézmény és finanszírozó – érdeke. A műhibaperekkel való fenyegetettség azonban gátat emel e törekvés elé. Szemléletváltásra van szükség: a szakmai szabályok betartásának megkövetelésén túl nem a konkrét történés személyi felelőseit kellene keresni: annál a kérdésnél, hogy „ki?”, nagyságrendekkel fontosabb a „miért?”- re megtalálni a választ.   Minden hibát előzetesen több – egyenként esetleg nem is veszélyes – szabálytalanság előz meg, ezek összegződnek, míg a végén egyvalakinél bekövetkezik a baj. Őt kiáltják ki bűnbaknak, miközben többnyire ő is szenvedő alanya a történteknek. A felismert helytelen folyamatokon kellene változtatni úgy, hogy az egészségügyi nagyüzem veszélyes műveletei és feltételei biztonságossá váljanak – ez gyakran még pénzbe sem kerül, mindössze gondos elemző és (át)szervező munkába. PROF. DR. VIMLÁTI LÁSZLÓ, a Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kara Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézetének vezetője Ösztönös gyanakvás Óhatatlan, hogy a betegbiztonság kérdéséhez gyanakvással közelítsenek az orvosok és szakdolgozók, az utóbbi időszak – különösen az elmúlt másfél év egészségpolitikája – ugyanis azt a képzetet keltette, mintha a betegeket leginkább gyógyítóiktól kellene megvédeni. Ez az orvos- és dolgozóellenes hangulatkeltés rendkívül demoralizáló hatással bírt, hiszen például az olykor 100-120 kilós, zavart páciensekkel küszködő éjszakai nővéreknek a negatív médiakampányok nyomán alacsony fizetésükön túl társadalmi presztízsük további csökkenésével is szembesülniük kellett. Ebben a légkörben minden újabb adminisztrációs teher és adatszolgáltatás fogadtatása kétséges, mivel emögött újabb és újabb számonkérést feltételezhetnek az érintettek.   Ahogyan a leggondosabb szülő sem tudja megakadályozni, hogy gyermeke olykor orra bukjon és ebből néha súlyos sérülése származzon, az ilyen esetek a kórházakban sem kerülhetők el. Ezt a tényt elfogadva – s nem időről időre szenzációként tálalva – kell kidolgozni azokat az eljárásokat, amelyek révén az adott körülmények, felszereltség és személyi állomány mellett növelhető a betegbiztonság. Egyetértek azzal, hogy a rendkívüli történéseket ki kell vizsgálni és dokumentálni, ám tapasztalatom szerint a hanyagságból eredő hibák nagyon ritkák, azoknak sokkal inkább a túlterheltség a kiváltója. Van egy határ, amelyen túl nem lehet többet követelni az egészségügyi dolgozótól sem. A sok támadás már ma is defenzióra, túlbiztosításra, túlköltekezésre készteti az osztályokat, mivel az orvos védekezésképpen olyan vizsgálatokat is előír, amelyeket saját meggyőződése szerint egyébként nem tenne.   Az egészségügyi kapacitások átszervezésétől, a krónikus ágyak számának megemelésétől azt vártuk, hogy nagyobb figyelem jut a hosszú ápolásra szorulókra. A mindennapokban viszont azt tapasztaljuk, hogy miután nincs elég nővér, az osztályok nem tudják fogadni a betegeket, különösen azokat, akiknek az átlagosnál nagyobb az ápolási igényük. Ahol húsz betegre egy-két ápoló jut, ott nem marad idő másra, mint hogy az életfunkciók rendben legyenek és az alapvető ellátást megkapja a beteg, holott például a decubitus elkerülhető szövődmény volna. Mivel sok esetben nem tudjuk elhelyezni a pácienseinket, kénytelenek vagyunk akár hetekig is a nagy forgalmú sebészeti klinikán ellátni őket.   A tervezhető műtétek elmaradása a leggyakrabban nem szervezési hiányosságokra, hanem a teljesítmény- volumen korlátra vezethető vissza. A nem a finanszírozásból adódó – azaz a klinikán múló – csúszásokat nem tartom számottevőnek: ha elmarad egy műtét, azt rendszerint másnap pótoljuk, ezen a téren nálunk biztosabb ellátásra számíthatnak a betegek, mint több nyugat-európai országban, ahol esetenként akár több hetet is várni kell, amíg egy elhalasztott operációt ismét beterveznek. PROF. DR. HORVÁTH ÖRS PÉTER, a Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kara Sebészeti Klinikájának igazgatója Létszám- és eszközhiány Január óta minden elesést dokumentálunk, azokat is, amelyeknek semmilyen következményük nincs. Korábban csak az ellátást igénylő baleseteket rögzítettük, s az elmúlt hónapokban magunk is meglepődtünk azon, milyen sok váratlan esemény következik be csaknem minden osztályon. Balesetek leggyakrabban éjszaka fordulnak elő, amikor a betegek anélkül, hogy bárkinek szólnának, elindulnak a mosdóba, majd az ismeretlen környezetben megbotlanak vagy elcsúsznak. Súlyosabb sérüléssel járó eset nem történt, ám az adatgyűjtéstől azt reméljük, hogy egy olyan átfogó képet kapunk, amelynek segítségével hatékonyabban csökkenthetjük az elesések számát.   A decubitus akár népegészségügyi problémaként is definiálható. A kórházban működő decubitusteam révén néhány éve fokozottan odafigyelünk erre. Egy évet vett igénybe annak a regisztrációs szisztémának a kidolgozása, amelynek alapján rizikócsoportokba soroljuk a betegeket. Az esetek okainak feltárása nyomán a megelőzés érdekében decubitus-protokollt vezettünk be, ezenkívül minden szakdolgozónk részt vett a felfekvés kialakulásának megelőzését és a panaszok kezelését fókuszba helyező oktatáson.   Ápolóink azonban hiába ismerik és gyakorolják lelkiismeretesen a forgatásos módszert, a kialakult – s a jelek szerint állandósuló – létszámhiány nagyon megnehezíti a prevenciót. A felszereltség sem kielégítő: az intézmény beszerzett ugyan antidecubitus-eszközöket, speciális matracokat, ám a nagy kórházi forgalomban megforduló veszélyeztetett betegek összlétszámához képest ezt keveseknek tudjuk biztosítani. A felszerelés hiányát az élőmunka pótolhatná – s ezen a ponton körbe is értünk. Természetesen a körülményeket adottnak tekintve sem mondhatunk le a betegellátás minőségének javításáról. Erőfeszítéseink nem is hiábavalóak: minden osztályunkon van decubitus-felelős, és az odafigyelés eredményeképpen ma a közepes vagy magas rizikócsoportba tartozó betegek között kisebb arányban alakul ki felfekvés, mint amilyen mértékben az a szakirodalom szerint kialakulhatna.   A gyógyszerelési kockázatok ugyancsak összefüggenek a létszámmal: a szekszárdi gyakorlat szerint a gyógyszereket a betegeknek az éjszakai nővérek adagolják és a nappaliak osztják szét. Alapigazság, hogy minél több kézen megy keresztül valami, annál nagyobb a tévesztés kockázata: az ideális az lenne, hogy aki kiveszi a gyógyszert a dobozból, az adja oda a betegnek, s győződjön meg arról, hogy lenyelte. Jelenleg ezt nem tudjuk megoldani, így a folyamat átszervezése helyett marad az elvárások hangsúlyozása: éberség és önkontroll. Ez viszont a legnagyobb igyekezet mellett sem iktathatja ki a rendszerben kódolva meglévő hibalehetőséget. GLIEDNÉ TILLMANN ERZSÉBET, a Tolna Megyei Önkormányzat Balassa János Kórházának ápolási igazgatója A betegbiztonság a váróteremben kezdődik Még csak egy éve indítottuk el a Sürgősségi Betegellátó Osztályt (SBO) az orosházi kórházban, ám ez az időszak is számos tanulsággal szolgált a betegbiztonság területén. Nem csak egy adott intézményen belül értelmezhetjük az ellátási hibákat, azok meglátásom szerint a betegirányításban is fellelhetőek. Ilyennek tartom azt, amikor a háziorvosok indokolatlanul a sürgősségi osztályra küldik pácienseiket, mondván, nálunk gyorsabb a diagnosztika, kevésbé van megkötve a kezünk a képalkotó vizsgálatok indikációja terén. Ez kétségtelenül így van, csakhogy ezzel is több lesz a feladatunk és nő a zsúfoltság, ezzel párhuzamosan pedig a hibázás lehetősége. (A vaktában írt beutalók között extrém példa volt, amikor vakbélgyulladás gyanújával küldte be orvosa az egyik beteget, majd itt kiderült, hogy már két éve kivették a vakbelét.) Fontosnak tartom, hogy a háziorvosokkal partneri viszonyt alakítsunk ki: ezt a célt szolgálja egy június eleji közös tanácskozásunk is, amelyen esetmegbeszélések is lesznek – ugyan közvetve, ám hitem szerint ezek a fórumok is hozzájárulnak a betegbiztonság növeléséhez.   Intézményünkön belül az egyik legnagyobb kockázati tényező az, hogy az SBO-ra egyetlen bejáratunk van – azt használják a mentők és az ambuláns betegek is. Mivel nincs olyan orvos, aki előzetesen válogatná a betegeket (triage rendszer), s ennek megfelelően irányítaná őket, sok különféle problémával, más-más sérüléssel érkezett, esetenként részeg vagy demenciában szenvedő páciens várakozik az ambulancia előterében. A nem fekvő betegek számára ugyancsak felügyelet nélküli a röntgen, az ultrahang, a CT előtti folyosó területe – ezeket a helyszíneket is potenciális kockázati területnek látom. Balesetek persze akkor is előfordulnak, ha valaki felügyelet alatt van, mivel ez a legnagyobb óvatosság mellett is megtörténik – s ezt a jogászok is tudják.   Mivel emberekkel dolgozunk, az ilyen esetek mindegyikét nem lehet kivédeni, s mivel emberek dolgoznak, néha hibáznak: 12 órán át egyfolytában még újságot olvasni is fárasztó, nemhogy negyven beteget felelősséggel ellátni. Sok kórházban komoly gondot jelent a létszámhiány, így még inkább felértékelődik a kockázatelemzés jelentősége, hiszen ezáltal elérhetővé válna, hogy a szűkös létszám- vagy pénzkeret felhasználása ott történjék, ahol arra a legnagyobb szükség van. DR. MAHMOUD AHMED TOUFICK, mb. osztályvezető főorvos Orosházi Városi Kórház SBO Fájdalmas kiadások A betegek állapotán és közérzetén túl egy intézménynek a költségvetése szempontjából sem mindegy, hogy elegendő gondot fordít-e a nem várt események kiküszöbölésére. Az ellátási hibák ugyanis sokba kerülnek. A kórházban a közelmúltban készítettünk egy analízist, amelyből kiderült: a felfekvések és intézményi balesetek ellátása milliós nagyságrendű többletkiadást jelent. Több diagnosztikai vizsgálatra, több gyógyszerre, antibiotikumra és kötszerre, hosszabb ápolási időre van szükség, nem beszélve az esetleges jogi következményekről, amelyek figyelembevétele manapság egyre fontosabb szempont az ellátásszervezésben.   Az aktív ágyak csökkentésével Makón is 300 százalékkal nőtt a krónikus kapacitás, többszörösére növekedtek az ápolási igények, amit a jelenlegi létszámmal nem lehet optimálisan biztosítani, munkaerő- felvételre pedig nincs lehetőség. Egyszeri beruházással igyekeztünk csökkenteni a felfekvések kialakulásának arányát: ma krónikus és rehabilitációs betegeink közül csaknem mindenkit antidecubitus- matracon tudunk elhelyezni, s kimutathatóan csökkentek a mindennapi ellátás költségei. A befektetés hosszabb távon mindenképp megtérül, s ez a megtérülés nem csak pénzben mérhető.   Az elektív műtétek elmaradásának több oka is van. A kórházon kívül álló ok, ha azt a beteg állapota vagy élethelyzete indikálja. Ugyancsak nincs ráhatásunk a teljesítménykorlát miatt elnapolt műtétek arányára: a napokban avattuk fel hivatalosan is az új, egynapos sebészeti centrumunkat, ám mivel alacsony a finanszírozott műtétszám, ott is rendszeresek a torlódások. A kórház felelőssége a műszerek meghibásodása miatti késedelem, illetve az ennek nyomán fellépő eszközhiány: egy kis kórházban nincs öt laparoszkóp, mint egy nagy klinikán, így egy műszer meghibásodása miatt késlekedést szenvedhetnek a páciensek, felborulhat a műtéti naptár. De ez is olyan véletlenszerű tényező, amelyen protokollal, szervezéssel, odafigyeléssel nem lehet változtatni.   Megítélésem szerint a kórházban kicsi a latenciája a nem várt eseményeknek: hacsak nem olyan eset történik, amelyet a beteg eltitkol a dolgozók elől, a belső dokumentációban mindennek nyoma marad, s ezáltal közvetlen a visszacsatolás is. Mivel egy kisebb intézményben kevésbé érvényesülnek az egyetemi klinikák szigorú hierarchiái, közvetlenebbek mind a kollegiális, mind a főnök-beosztott viszonyok, így az ellátás vagy ápolás bármely pontján egyszerűbb változtatni, s a tanulságoknak megfelelően alakítani a rutinon – legalábbis annyiban, amennyiben ezt a korlátaink lehetővé teszik. DR. DEHELÁN AURÉLIA, a makói Dr. Diósszilágyi Sámuel Kórház orvosigazgatója Csapatmunka és kommunikáció Gasztroenterológiai és hepatológiai profilú belgyógyászati osztályunkon az átlagosnál nagyobb számban kezelünk veszélyeztetett betegeket. Előfordul, hogy pácienseinknél az alkoholmegvonás hatására predelirium tünetei jelentkeznek, zavarttá válnak, ezért fokozott felügyeletet igényelnek.   Speciális szakterületünktől függetlenül általános tendencia, hogy a belgyógyászati típusú osztályokon egyre több az idős, leromlott állapotú, elhanyagoltan, kiszáradva érkező beteg, ebből következően az ápolási feladatok is jóval nagyobb terhet rónak az osztályokra, az ápolókra. A szociális helyzet és a betegstátusz hanyatlásával fordított arányban nő az ellátási hibaként értékelt történések kockázata, ezért a nem várt eseményeket újabb és újabb óvintézkedésekkel igyekszünk kiküszöbölni.   A gyógyszertévesztések minimalizálását azzal értük el, hogy a kórházi protokollnak megfelelően az osztályon naponta négyszer van gyógyszerosztás: reggel, délben, délután és este. Négy éve használunk decubitust jelentő lapot, melyet felvételkor és hazabocsátáskor töltenek ki nővéreink; a numerikus Norton-skála alapján sorolják be a betegeket közepes vagy magas rizikójú csoportba. A felfekvéssel érkezők antidecubitus- matracra kerülnek és forgatási lapot kapnak, ezen rögzítjük a helyzetváltoztatások időpontjait. Vannak azonban olyan rossz keringésű, leromlott, magatehetetlen páciensek, akiknél minden igyekezetünk ellenére sikertelenek leszünk. Az adatokat intézményi szinten összesítik, így ki lehet szűrni azokat a „decubitus-termelő” osztályokat, amelyek szakmai segítségre szorulnak vagy ahol az ápolói létszámot és a segédeszközparkot sürgősen bővíteni kell.   A jobb betegellátás érdekében az osztályra kerülő betegeket az orvos mellett a nővér is kikérdezi, anamnézist vesz fel és dokumentálja az ápolási státuszt a bőr állapotától a kooperációs készségig. Minden egyes történést rögzítenek: van-e segítségre szüksége a fürdésnél, tud-e önállóan étkezni, bekötöttek-e számára katétert. Bár a mi osztályunkon sem ideális a szakápolói létszám, állandó, összeszokott, egymást támogató, a betegeket szerető és az orvosokkal jól kommunikáló ápolói gárdánk van, így a szervezettség egyelőre kompenzálja a létszámhiányt.   Egy, az ellátási hibákról készülő hiteles országos adatbázis hasznos lenne a kórházak szakmai munkájának objektív megítélését illetően, s a tapasztalatok a finanszírozást is kedvezőbb irányba terelhetnék. Így talán az intelligens kötszerek, az ápolást segítő gyógyászati eszközök biztosítását nemcsak egy újabb, elutasításra ítélt költségelemként kezelné a finanszírozó, hanem olyan szükséges kiadásnak tekintené, amely a gyakorlati munka során megtérül. DR. GERVAIN JUDIT PHD, a székesfehérvári Szent György Kórház IV. Belgyógyászatának osztályvezető főorvosa Összevetni az adatokat A kórházi ellátás közben fellépő nem várt események negatív hatása többszörös: romlik a beteg állapota és életminősége, nő az ápolási idő és a gyógyítás költsége. Ha gyakran történik ilyesmi, a beteg és hozzátartozói elvesztik bizalmukat az osztály, sőt, az egész kórház iránt. Az ellátási hibák ellen csak akkor tudunk fellépni, ha pontosan ismerjük előfordulási gyakoriságukat, jellemzőiket, megpróbálunk tendenciákat megállapítani, majd a kiváltó tényezőkön változtatni. Ezt felismerve Kaposváron 2002 óta gyűjtjük az adatokat. Hat évvel ezelőtt még a nemzetközi publikációkban is jóval kisebb szakirodalma volt a témának: adatlapjaink évről évre bővülnek újabb történésekkel, újabb aspektusokkal. Tapasztalataink alátámasztják azokat a szakirodalmi megállapításokat, melyek szerint a hibák rendszerint nem személyi felelősségből erednek, hanem az ellátási rendszerben lévő lyukakból, következetlenségekből.   Abszolút mértékben sem a decubitust, sem a kórházi fertőzéseket vagy az eleséseket, sem pedig a gyógyszeradagolási tévedéseket nem lehet kiküszöbölni, ám kötelességünk erre törekedni, a kockázatokat csökkenteni. A hibák megtorlása valószínűleg látványos eredményeket hozhatna – a statisztikákban. Csökkenne a nyilvántartott negatív események száma, hiszen a dolgozók igyekeznének eltitkolni azokat. Ez nem lehet cél! Az egyedüli járható út – a minőségirányítás filozófiáját követve – a partnerség révén a folyamatszabályozások tökéletesítése. Olyan légkört kell teremteni, amelyben mindenki bátran jelentheti, ha rendkívüli eset történik, hiszen ez bárkivel előfordulhat a műszak alatt. A jelentések révén hitelesen körvonalazódhat, hogy a fejlesztési forrásokat mire kell fordítani. Ennek nyomán a betegek, általuk pedig a dolgozók is védettebbé válnak.   Az indikátorok kialakítása nehéz feladat: nem elég a számokat egymás mellé helyezni, hiszen az egészen eltérő profilú osztályok miatt számos tényezőt figyelembe kell venni. A nem várt eseményeket feltárni igyekvő NEVES kezdeményezésnek örülök, mivel az intézmények így azonos szempontok szerint kezdhetik el gyűjteni és feldolgozni adataikat, azok tehát objektíven összehasonlíthatók lesznek. Minél több kórház adja össze a tapasztalatait, annál többet profitálhatunk belőle mindannyian. A félinformációk és félrevezető magyarázatok elkerülése érdekében az adatokat kezdetben szakmai berkekben kell feldolgozni, értékelni és értelmezni, s majd ha ebben konszenzus született, más mutatószámokhoz hasonlóan akár a szélesebb nyilvánosság rendelkezésére is lehet azokat bocsátani. DR. VÁGVÖLGYI ERNA, a kaposvári Kaposi Mór Kórház orvosigazgatója