Gyógyítás
10
2011.
november
17.
M
edical
T
ribune
hosszú távú alkalmazása esetén
érdemes a tromboprofilaxisra
figyelni.
3. Hidrazin
A hidrazint a glükoneogenezis
gátlására használták. Kis beteg
számú, placebokontrollos vizsgá
latban az étvágy, a kalóriafelvétel
és a nutricionális státusz javu
lását találták. Három nagy,
randomizált, placebokontrollos
vizsgálat nem talált testsúlynöve
kedést, ugyanakkor jelentôs toxi
citásról számoltak be.
4. Ciproheptadin
Ennek az antiszerotoninerg készít
ménynek étvágyfokozó hatása
már több mint 20 éve ismert.
Szedatív hatása miatt azonban
alkalmazása limitált a daganatos
betegek körében.
5. Talidomid
A készítmény a tumor nekrózis
faktor alfa (TNF-
a
) szintézisének
inhibítora. A TNF-
a
a TAC gyul
ladásos folyamataiban játszik sze
repet. A kezeléssel kapott bizonyí
tékok még nem kellôen erôsek,
noha alkalmazása sikerrel járt
pankreász- és nyelôcsôtumoros
betegeken.
6. Melatonin
A melatonin elôrehaladott daga
natos betegekben csökkenti a
keringô TNF-
a
szintet. Klinikai
alkalmazása azonban még várat
magára.
7.
b
2
-adrenerg receptor blokkolók
A clenbutamol állatkísérletben
az izomszövet sorvadása ellen
hatott daganatos állatokban.
A jelentôs mellékhatások (fej
fájás, tachikardia, idegesség)
azonban nem teszik lehetôvé
rutinszerû alkalmazását dagana
tos kachexiában.
8. Pentoxifillin
A pentoxifillin csökkenti a TNF-
a
szintjét daganatos betegekben.
Jelenleg még nem áll kellô mennyi
ségû adat rendelkezésre alkalma
zásával kapcsolatban.
9. Anabolikus androgén szteroidok
Ezeket a készítményeket már rég
óta alkalmazták izomfejlesztésre
a sportolóknál (Ma már termé
szetesen tilos). Kachektikus bete
gekben ezt a hatásukat nem sike
rült bizonyítani.
10. Kannabinoidok
A marihuánaélvezôknél tapasz
talható étvágyfokozódás és hízás
jól ismert tény. Ezért a hatásért
a dronabiol felelôs. Limitáló té
nyezô azonban a készítmény cent
rális idegrendszeri hatása.
Dr. Dank Magdolna
Semmelweis Egyetem, ÁOK, Radiológiai
és Onkoterápiás Klinika, Budapest
alatt, és megjelenik a szisztémás
gyulladás;
3. refrakter kachexia
• nem reagál a betegség a daga
natellenes kezelésekre;
• igen rossz a teljesítmény-stá
tusz;
• az életkilátás 3 hónapnál
rövidebb.
A prekachektikus állapotban
a felismerés a legfontosabb, és
idôben megkezdett
per os
táp
lálással a folyamat rendezhetô.
Az albumin és a hemoglobin
szintjének rendezése, valamint
a glutaminraktárak
per os
fel
töltése elengedhetetlen a folya
mat adaptált formában tartá
sához. A metabolikus stressz, a
mikronutricionális változások
könnyen átbillenthetik a folya
matot nem adaptált formába.
A kachexia kezelése komplex fel
adat, melynek során a táplálás
mellett már gyógyszeres kezelés
is szükséges, illetve a palliatív
orvoslás eszközeinek is rendelke
zésre kell állniuk (ion- és folya
dékháztartás rendezése, adekvát
fájdalomcsillapítás, szájszáraz
ság kezelése, mukozitisz ellátása,
hányinger/hányás – ami lehet
krónikus is – terápiája, hasmenés,
anémia rendezése stb.).
A gasztrointesztinális rendszer
izomzatának sorvadása és a meg
kevesbedett mukóza sejttermelés,
valamint a csökkent emésztônedv-
termelés anorektogén hatásúak.
Prokinetikumok adása hasznos
lehet. Fontos, hogy megfelelô
legyen a vitamin- és ásványi anyag
bevitel is. Természetesen figyelmet
kell fordítani az omega-3 zsírsa
vak optimális arányára is. A túl
zásokat azonban kerülni kell,
hiszen ismert, hogy a béta-karo
tin mértéktelen adása kifejezetten
káros tüdôrákos betegeknél.
A kachexia gyógyszeres
kezelésének lehetôségei
1. Kortikoszteroidok
Több randomizált, placebokont
rollos vizsgálat adatai ismertek,
melyekben különbözô kortikosz
teroidok tüneti hatását elemezték.
A vizsgálók a 4. hét körül mér
sékelt hatást találtak az étvágy,
a táplálékfelvétel, a jó közérzet és
a teljesítmény-státusz vonatko
zásában. Kiemelhetô az antieme
togén hatás, a fájdalomcsillapító
hatás, néha eufóriát is leírtak.
Ennek ellenére nem lett a kezelés
a napi rutin része, általában 2–4
hetes adást javasolnak csak.
2. Progesztogén származékok
A hormondependens dagana
tok kezelésére használták a pro
gesztogéneket elôször, és ekkor
szignifikáns testsúlynövekedést
észleltek, ami független volt a
tumorválasztól. A TAC kezelé
sében a legjobban bevált készít
mény a megestrol-acetát, melynek
és mentális fáradtságot is jelent.
Nathanson
kimutatta, hogy
kachexia már a testsúly 0,01 szá
zalékánál kisebb tömegû tumor
jelenlétében is kialakulhat, tehát
nem függ össze annak növeke
désével, de az anatómiai elhe
lyezkedésével és típusával sem.
A gazdaszervezetben fokozott
katabolizmus zajlik, a zsírszövet
ben és izomszövetben egyaránt.
A zsírszövetbôl és izomból fel
szabaduló két fontos termék a
szabad zsírsav (FFA) és az ami
nosavak. Mivel a tumor saját
lipidszintézise minimális, fokozza
a gazdaszervezet zsírraktárainak
katabolizmusát. Amikor a tumor
elvon egy aminosavat, károsodik
a gazdaszervezet proteinszinté
zise, a maradék aminosavakkal
pedig patológiás glükoneogenezis
indul be.
A daganatellenes kezelés
és malnutrició
A kemoterápia és radioterápia
mielotoxikus, ami fokozza a
fehérjedeprivációt. Az alultáplált
betegeknél a mieloszuppresszió
sokkal súlyosabb. (Acsontvelôben
savanyúmukopoliszacharid depo
zitumok jelennek meg, és kialakul
a vérszegénység.) Kemoterápiát
követôen az alultáplált betegek
nél kifejezettebb a mielotoxicitás,
ami együtt járhat infekciók meg
jelenésével is.
A gazdaszervezet kóros szén
hidrát-, zsír- és fehérjemetaboliz
musát az
ábra
foglalja össze.
A TAC folyamata három részre
tagolódik:
1. prekachektikus állapot:
• a súlyvesztés kevesebb, mint
5 százalék;
2. kachexia
• több, mint 5 százalékos a
súlyveszteség, a BMI 20 kg/m
2
sok
: szájnyálkahártya állapota,
hasi státusz, hidráltság mértéke,
ödéma, izomerô; és
jól használ-
ható laboratóriumi paraméterek
:
albumin, összfehérje, hemoglobin,
CRP, vércukor-profil; illetve
álla-
potra/erônlétre jellemzô adatok
:
ECOG vagy Karnofsky státusz.
A nutricionális státusz felmérése
idôben kell, hogy történjen, hogy
a kachexia korai jelei kimutat
hatóak lehessenek. Vannak erre
alkalmazható kérdôívek, mint
például a Functional Assessment
of Anorexia/Cachexia Treatment
(FAACT), ami kombinációja
az általános krónikus beteg
ség kérdôívnek, valamint a
nutricionális státuszt és az étvá
gyat felmérô kérdôívnek (
Chang
,
2000) vagy a North Central Cancer
Treatment Group (NCCTG) 15
részes kérdôíve, melybôl 10 tag
lalja a tápláltsági állapotot és
az étvágyat (
Grothey
, 2008).
A Patient-Generated Subjective
Global Assessment (PG-SGA) a
testsúly, az ételbevitel, a tünetek
(hányinger, hányás, hasmenés
stb.), az aktivitás és a funkcio
nális státusz adatait dolgozza fel.
A Mini-Nutritional Assessment
eredetileg a geriátriában volt
használatos, tumoros betegekre
Kaiser
adaptálta 2009-ben.
A TAC nemcsak súlyvesztéssel,
anorexiával, hanem aszténiával –
mely utóbbi szó ugyancsak görög
eredetû, az „a” és a „stenos” azt
jelenti, hogy nincs erô – és ané
miával jellemezhetô. Az aszténia
generalizált gyengeséget, fizikai
A kachexia görög eredetû szó.
A „kakos” jelentése rossz, a
„hexis” pedig az erônlétet, álla
potot fejezi ki. A daganatban
szenvedô betegek halálozásának
közel 1/5-ét a tumoros anorexia-
kachexia szindróma (TAC)
okozza. (Warren, 1932!) Az elô
rehaladott rákban meghaltak 2/3-
ánál TAC is kialakult, és esetük
ben ez mindig rosszabb prognózist
is jelent. A TAC az étvágy csökke
nésével/elvesztésével, katabolikus
folyamatok következtében kiala
kult súlyvesztéssel jár, melyet a
gasztrointesztinális traktus integ
ritásának és funkciójának meg
változása is kísér. A súlyvesztés
mértéke fontos adat. Ha valaki
a testsúlyának 5 százalékát 4 hét
alatt veszíti el, súlyosabb állapot
ban van, mint ha a súlyvesztés
8 hét alatt alakul ki. Hasonló a
BMI értékelése is. Súlyosabb az
állapot, ha a kiindulási BMI 22
kg/m
2
, és ez csökken 5 százalék
kal, mintha az alap BMI 30 kg/
m
2
, és ebbôl következik be 5 szá
zalékos csökkenés. Amennyiben
a testsúly
≥
10 százalékát veszíti
el a beteg 6 hónap vagy rövidebb
idô alatt, ez igen rossz prognózist
jelent. A TAC-ban vannak
szub-
jektív tünetek
: csökkent étvágy,
megváltozott íz- és szagérzés,
hányinger/hányás, ami króni
kussá is válhat, gyengeség, fáradt
ság, rossz közérzet;
jellemzô ada-
tok
: kiindulási súly, súlyvesztés
mértéke, kiindulási BMI, illetve
csökkenésének mértéke;
fiziká-
lis vizsgálattal észlelt elváltozá-
Fokozott katabolizmus, rossz erônlét, vérszegénység
Anorexia-kachexia szindróma
A kachexia kezelése komplex feladat, melynek során a táp-
lálás mellett gyógyszeres kezelés is szükséges, illetve a
palliatív orvoslás eszközeinek is rendelkezésre kell állniuk.
Alultáplált betegnél a kemoterápiát követôen kifejezettebb a
mielotoxicitás. Cikkünk áttekinti a malnutríció diagnózisát és
terápiáját.
Kóros szénhidrát-, zsír- és fehérjemetabolizmus
Lokális tumor hatás
Megváltozott ízérzés
Pszichológiai faktorok
Daganatellenes kezelés
↑
Lipolízis
↑
Zsíroxidáció
↓
Zsírraktár
Anorexia
Táplálékfelvétel
Megváltozott metabolizmus
Mediátorok
Hasnyálmirigy
Vázizmok
Kachexia
Zsírraktárak
Bélrendszer
↑
Glutamintranszport
↓
Inzulinszekréció
↓
Glükózreceptor-
szenzitivitás
Host
Makrofág TNF, IL-1, IL-5
Limfocita INF-
g
Glükokortikoidok
Tumor
Bombesin, IACTH
Citokinek
Lipolízist segítô faktorok
↑
Aminosav uptake
↑
Fehérjeszintézis
↑
Glükoneogenezis
↑
Proteolízis
↓
Aminosav uptake
↓
Glikogénszintézis
Máj