Page 19 - flippingbook magyar

Praxismenedzsment | 19

Terápia

2011. 1. szám

a GFR és az albuminuria kombinált táb-

lázatán alapszik. Ez a beosztás 50 nagy

kohorszvizsgálat több mint 1,5 millió

betege adatainak összesített elemzése

alapján készült 2009-ben, Londonban.

Ennek alapján egyértelműen megállapít-

ható volt, hogy az albuminuria – mérté-

kétől függően – a CKD minden stádiu-

mában jelentősen emeli mind az összes

és CV halálozás, mind a kedvezőtlen ve-

sekimenetelek (végstádiumú veseelégte-

lenség, rárakodó akut veseelégtelenség,

progresszív vesebetegség) gyakoriságát.

Megerősítést nyert a kóros GFR (<60 ml/

perc) és kóros albuminuria (vizelet albu-

min/kreatinin >3 mg/mmol) definíciójá-

nak megtartása, viszont az adatok alapján

indokoltnak bizonyult a CKD-3 stádium

kettéosztása, ugyanis 45 ml/perces GFR

érték alatt a kedvezőtlen kimenetelek szá-

ma ugrásszerűen megnőtt. A metaana-

lízis bizonyította, hogy minél nagyobb a

fehérjevizelés, annál nagyobb a CV rizi-

kó is. A javasolt új, kombinált GFR-albu-

minuria beosztás a CKD prognózisának

a korábbinál sokkal pontosabb becslését

biztosítja, így ennek alkalmazása javasolt

a mindennapi gyakorlatban (

2. táblázat

A háziorvos ennek segítségével könnyen

eldöntheti, hogy betegét önállóan vagy

a nefrológia szakrendeléssel együtt kell

gondoznia. Az igen nagy rizikójú betege-

ket mindenképpen célszerű közösen gon-

dozni, ezek az amerikai adatok alapján az

összes CKD beteg tizedét teszik ki. Ez ha-

zánkban kb. 100–120 ezer beteget jelent,

ami alig 1,5–2-szerese a nefrológiai szak-

rendelésen jelenleg évente megforduló

betegek számának, ami már elfogadható,

megoldható terhet jelentene.

Aprogressziót az ismételt GFRmeghatá-

rozásokkal pontosan meg is kell határoz-

ni. Amennyiben a GFR csökkenés mérté-

ke egy év alatt meghaladja az 5 ml/percet

vagy 5 év alatt a 10 ml/percet, gyors prog-

ressziójú CKD valószínűsíthető. Ebben az

esetben a háziorvosnak is mindent meg

1. táblázat. Nefrológiai beutalás javallatai, módjai

1. Akut veseelégtelenség (új vagy idültre rakódott) gyanúja (kivéve, ha a megoldás egy

értelmű): kreatinin emelkedés >1,5

, eGFR csökkenés >25 százalék, oliguria (u<0,5ml/

óra/kg több mint 6 egymást követő órán át)

•instabil beteg

azonnal

•stabil állapot

sürgősséggel

2. Hiperkalémia

•>7,0 mmol/l

azonnal, sürgős ellátás megkezdését követően

•6,0–7,0 mmol/l

sürgősséggel, ha kezelhető ok nincs

3. Csökkent eGFR

•<15 ml/perc/1,73m

sürgősséggel (kivéve terminális állapot)

•15–29 ml/perc/1,73m

mindig; ha instabil, akkor sürgősséggel

•30–60 ml/perc/1,73m

ha életkor <50 év

ha eGFR gyorsan csökken (>5 ml/perc/1,73m

/ év)

ha Hgb <110 g/l vagy abnormális K, Ca, P, HCO

• 60–90 ml/perc/1,73m

csak ha egyéb ok indokolja

4. Proteinuria, hematuria

• nefrózis szindróma

sürgősséggel

• TPCR >350 mg/mmol mindig, diabéteszes betegben is

• TPCR >100 mg/mmol mindig, kivéve diabéteszes beteg

• TPCR >45 mg/mmol ha mellette mikrohematuria van vagy szisztémás immun-

betegség (SLE, vaszkulitisz) merül fel

• makrohematuria

sürgősséggel, ha mellette proteinuria és emelkedő Scr van

• mikro/makrohematuria ha proteinuria nincs, az urológiai ok kizárása után

• mikroalbuminuria

csak ha egyéb ok indokolja

5. Hipertónia

• akcelerált

sürgősséggel, ha vesebetegség áll a háttérben

• refrakter

mindig ha a vérnyomás>140/90 Hgmm 3 szer ellenére is

• egyéb hipertónia

csak a renovaszkuláris ok gyanújakor, vagyis: vesefunkció

romlás ACEI/ARB elkezdés után (eGFR

↓

>20 százalék)

stabilan csökkent GFR idősben vagy generalizált érbetegben

féloldali kisebb vese (különbség >1,5cm), hipokalémia

hajlam, visszatérő tüdőödéma (normális echokardiális

EF ellenére)

2. táblázat. Idült vesebetegség új beosztása, az egyes stádiumok rizikóbesorolása

a kardiovaszkuláris/összes halálozás és vesekimenetel szempontjából

Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol

GFR stádium

Normoalbuminuria Mikroalbuminuria

Proteinuria

Nefrotikus proteinuria

ml/perc/1,73m

ACR <3

ACR 3–30

TPCR 45–350

TPCR >350

magas/normális >90

lacsony

mérsékelt

nagy

igen nagy

enyhe 60–89

alacsony

mérsékelt

nagy

igen nagy

mérsékelt 45–59

mérsékelt

nagy

igen nagy

középsúlyos 30–44

nagy

igen nagy

súlyos 15–29

igen nagy

végstádiumú <15

igen nagy