Panoráma
8
2013.
október 30.
Medical Tribune
szünet beiktatása nélkül. Azok-
ban a nőkben, ahol a KOK bioló-
giai hozzáférhetősége valamilyen
okból csökkent, érdemes viszony-
lag magasabb (pl. 50 µg-os) öszt-
rogéntartalmú tablettával kezdeni
(
malabszorpciós szindrómában
szenvedő vagy tartósan enzimin-
duktor kezelésben részesülők).
Váltásra ajánlott KOK
Jó cikluskontroll és mellékha-
tás-mentesség esetén a magasabb
ösztrogéntartalmú KOK-ról idővel
érdemes alacsonyabb hormontar-
talmúra váltani. A váltásra azon-
ban jellemzően nehezen tolerálható
mellékhatás – leginkább áttöréses
vérzés – miatt kerül sor. Ha az áttö-
réses vérzés három hónapon túl tart,
megpróbálhatjuk a monofázisos
tablettáról a tri- vagy kombifázisos
készítményre való áttérést. Máskor
az segít legjobban, ha az alacsony, 20
µg-os készítmény helyett 30 µg-os,
esetleg másik progesztogént tartal-
mazó KOK-ot javaslunk. Szóba jön
a beviteli mód változtatása: tabletta
helyett hüvelygyűrű vagy tapasz
formájában (hazánkban jelenleg
AC tapasz nincs forgalomban).
A hüvelygyűrű előnye, hogy egyen-
letes hormonszintet biztosít, felszí-
vódási zavarok és gyógyszerek nem
befolyásolják a hatékonyságát; hát-
ránya, hogy hüvelyi manipulációt
igényel: a menstruáció után kell a
hüvelybe helyezni, majd – három
hét múlva – a következő vérzés
előtt levenni és egy hét múlva vis�-
szatenni.
Jellegzetes ösztrogén okozta
mellékhatás a hányinger, szédü-
lés, emlőfeszülés. Három hónap
után is fennálló panaszok esetén
progesztogéndomináns készít-
ményre történő váltás javasolható.
A progesztogének okozta mellék
hatások közül a hüvelyszárazság,
testsúlygyarapodás, emlőfeszülés,
depresszió, libidócsökkenés emel-
hető ki, ilyenkor ösztrogéndomi
náns KOK-ra való váltás jön szóba.
A libidócsökkenés legvalószínűbb
oka, hogy nő az SHBG szérumszintje
és következésképpen csökken a sza-
bad androgén szérumszintje. Ilyen-
kor ösztrogén-túlsúlyos vagy egy-
szerűen másik típusú tablettára,
esetleg hüvelygyűrűre történő vál-
tás ajánlható.
A KOK nem kontraceptív
előnyei
A KOK használatával kevesebb
a vérzés, ritkább a dysmenorrhoea
és nincs ovulációs fájdalom, csökken
a premenstruális tenzió gyakorisága,
kevesebb jóindulatú emlőbetegség,
kismedencei gyulladás, nyombél-
fekély és petefészekciszta, valamint
endometriosis és oszteoporózis for-
dul elő, csökken az endometrium-,
a petefészek- és a vastagbélrák
mint az, hogy ne legyen illúziórom-
boló és ne befolyásolja a későbbi
fogamzóképességet. A serdülőkorú
leány számára akkor rendelhetünk
kombinált hormonális tablettát
(
elsősorban alacsony tüszőhormon-
tartalmút), ha a kondom haszná-
latát akár ő, akár a barátja negál-
ják, rendszeresen vagy legalábbis
viszonylag gyakran él nemi életet, és
a hipotalamusz-hipofízis-ovárium
tengely működése nagyjából egyen-
letes, azaz a menarche után már
eltelt 2 év, a másodlagos nemi jelleg
kialakult, és a ciklusok rendszeresek.
Ezenkívül a serdülőknek ajánlható
a kondom és a két utóbbi kombiná-
ciója (ún. dupla holland módszer),
valamint az esemény utáni AC (hát-
ránya, hogy havonta csak egyszer
használható).
KOK és hiperandrogén
állapotok
Valamennyi KOK rendelkezik
kisebb-nagyobb antiandrogén-akti
vitással, mivel növelik a szexhor
monkötő globulin (SHBG) men�-
nyiségét. A nemritkán előforduló
hiperandrogén bőr- és egyéb tüne-
tek (acne, seborrhoea, hirsutismus)
megléte esetén, de különösen poli
cisztás ovárium szindrómában
mellékvese-betegség kizárása után
(
laboratóriumi és ultrahangvizsgá-
lat!) fogamzásgátlásra és a tünetek
csökkentésére leginkább olyan KOK
az ideális, amiben a progesztogén
komponens erős antiandrogén akti-
vitással bír (dienogest, drospirenon,
chlormadinon, legkevésbé a levo
norgestrel). Hiperandrogenémia
okozta tünetek esetén bőrgyógyá
szati indikációra csak a ciproteron-
acetátot tartalmazó Diane-35-öt
törzskönyvezték, amit néhány tüdő-
embólia-eset miatt Franciaország-
ban kivontak a forgalomból.
Elsőként választandó KOK
Hasonló kinézetű nők között azo-
nos típusú tabletta bevétele után
12
órával mind az ösztrogén, mind
a progesztogén szérumszintjeiben
tízszeres különbségek is mérhetők.
Ennek oka a gyógyszer felszívódásá-
ban, metabolizmusában, az SHBG-
hez való kötődés mértékében, vala-
mint az ösztrogének vastagbélben
történő visszaalakításában és újbóli
felszívódásában rejlő különbsé-
gek. A klinikai gyakorlatban a hor-
monok szérumszintjének mérése
nehézkes és felesleges: gyakorlati-
lag bármelyik, alacsony (20, esetleg
30
µg) tüszőhormon-tartalmú tab-
letta alkalmas a kezdésre.
Fejfájás és aura nélküli migrén
esetén a monofázisos tabletták pre
ferálandók, mert a tri- és kombi
fázisos tabletták okozta változó
hormonszintek migrénes rohamot
provokálhatnak. Ha a fejfájás vagy
migrén a tablettamentes időszakban
jelentkezik, a monofázisos tabletta
nyugodtan szedhető folyamatosan,
Kombinált hormontartalmú
orális kontraceptívumok
A ma elérhető kombinált hormon-
tartalmú fogamzásgátló tabletták
(
KOK) lényegében a természe-
tes ösztrogén (ösztradiol) vagy az
etinil-ösztradiol, valamint külön-
böző progesztogének kombináció-
jából állnak. A KOK-ok elsődleges
hatása az ovuláció megakadályo-
zása, de befolyásolják a petevezetők
motilitását, a méhnyálkahártyát,
a cervixnyák összetételét, a hüvely
vegyhatását is.
Az elmúlt évtizedekben az orá-
lis AC-k jelentős fejlődésen men-
tek át, ami egyrészt a tüszőhor-
mon-komponens mennyiségének
csökkenését (modern tabletták
15-30
μg-ot tartalmaznak), más-
részt a progesztogének újabb, már
szelektív (magas gesztagén- és ala-
csony androgénaktivitással rendel-
kező) generációinak kifejlesztését
jelenti a mellékhatások csökkentése
érdekében, ugyanakkor a biztonsá-
gosság megtartásával.
Az egyfázisú tablettában a két
hormon aránya állandó, a két
fázisú AC-k első 10 tablettájában
a tüszőhormon, második felében
a gesztagén komponens dominál,
a trifázisos készítmények háromféle,
míg a négy- és az ún. kombifázisos
készítmények többféle összetételben
tartalmazzák a hormonokat, első-
sorban a jobb ciklusszabályozás cél-
jából. A KOK hatásfoka nagyon jó,
ha a beteghasználati hibáktól elte-
kintünk (elfelejtik bevenni a tablet-
tát), közel 100 százalékos.
KOK – kinek ajánlható?
Mindenkinek, aki 14 évesnél idősebb,
igénye van rá, és ellenjavallat nem áll
fenn. A KOK különösen ajánlható
tinédzsereknek és a 35 év feletti nem
dohányzó nőknek (a 35 év feletti élet-
kor, a dohányzás és a KOK-szedés
triásza emeli a trombotikus szövőd-
mények rizikóját). KOK-ból jelenleg
45
különböző készítmény kapható
hazánkban.
KOK serdülőkorban
A serdülők a nem kívánt terhes-
ség szempontjából a legveszélyez-
tetettebb korosztály. Egy serdülő
fogamzásgátlási igényét is ki kell
tudnunk elégíteni – 14 év felett
mindenkinek joga van a védekezés-
hez –, ami gyakran komoly szak-
mai kihívást jelent. A serdülőkor-
ban alkalmazott fogamzásgátlókkal
szemben támasztott követelmények
közül külön kiemelendő a módszer
megbízhatósága és olcsósága, vala-
módszerek. A bevitel módja szerint
a tabletták mellett rendelkezésre áll
a hüvelyi gyűrű, tapasz, gél, injek-
ció, bőr alatti implantátum stb.
Jelen összefoglaló célja az, hogy
–
a teljesség igényét is figyelembe
véve – áttekintse a lehetséges
AC-módszereket, és segítséget
nyújtson a legmegfelelőbb kiválasz-
tásához.
Számításos módszerek
Ezek lényege az, hogy az ovulá-
ció vélelmezett idejében történ-
jen védekezés, vagy absztinencia
(
Ogino–Knaus naptári módszere).
Ez a módszer rossz hatásfoka miatt
nem ajánlható, különösen nem ser-
dülők esetén, akiknél sok a szabály-
talan ciklus és ovuláció.
Hüvelyi AC-k
A különböző pesszáriumok és
a női óvszer (ezeket az ún. barrier
AC-módszerek közé soroljuk),
valamint a spermicidek tartoznak
ebbe a csoportba. A pesszárium
előnye a viszonylag jó hatásfok
(
kortól függően 2–6 közötti Pearl-
index, idősebb nőkben biztonságo-
sabb!) és a mellékhatásoktól való
mentesség. Hátránya az óvszerrel
szemben, hogy nem véd az STD-
ktől, felhelyezése és levétele hüvelyi
manipulációt igényel. Leginkább
idősebb, monogám kapcsolatban
élő nőknek ajánlható, ha más mód-
szer nem jön szóba.
A női óvszer 1992 óta van for-
galomban, hazánkban nem hasz-
nálják, holott kevésbé szakadékony
és jobban véd az STD-ktől, mint
a férfióvszer. Hátránya, hogy az
előjáték kapcsán útban van, ill.
hogy a pénisz az óvszer és a hüvely-
fal közé kerülhet.
A spermicidek vegyi úton elpusz-
títják vagy mozgásképtelenné teszik
a spermiumokat, azonban haté-
konyságuk nem megfelelő, önma-
gukban fogamzásgátlásra kevésbé
alkalmasak.
Hormontartalmú AC-k
Hormonális AC alatt az orvosi
közvélemény általában a kombi-
nált (tüsző- és sárgatesthormont
egyaránt tartalmazó) készítménye-
ket érti. Ugyanakkor számos egyéb
hormonális úton vagy hormonális
úton is ható módszer rendelkezésre
áll: a csak progesztogént tartalmazó
tablettás és injekciós készítmények,
a bőr alá helyezhető implantátu-
mok, a hormonnal impregnált mé
hen belüli fogamzásgátló eszköz
(
IUD) stb.
WHO-adatok szerint a világon
a valamilyen antikoncipienst
(
AC) használók aránya 57 száza-
lék, ezen belül a művi meddővé
tétel (sterilizáció) gyakorisága 40,
a méhen belüli eszközé 24, a tab-
lettás hormonális AC-é 15 és
kondomé 7 százalék. Hazánkban
a fogamzókorban lévő női lakos-
ságban a valamilyen AC-módszert
használók aránya 70 százalék,
ezen belül a hormontartalmú tab-
lettákat szedők aránya 29, a kondo-
mot használóké 21, a méhen belüli
AC-t használóké 12, a sterilizáció
aránya – feltehetően a műtét magas
költsége miatt – kevesebb mint 5
százalék.
Az egymás iránt felelősséget
érző férfi és nő jogos igénye, hogy
biztosan ható, mellékhatásoktól
mentes, könnyen alkalmazható
AC-módszer álljon rendelke-
zésre. Mindezeken kívül az ideális
fogamzásgátló módszernek egyéb
követelményeknek is eleget kell
tennie: legyen olcsó, sokak szá-
mára hozzáférhető, ne legyen illú-
ziórontó, ne befolyásolja a későbbi
fogamzóképességet, és a haszná-
lata ellenére bekövetkezett terhes-
ség esetén ne károsítsa a magza-
tot. Előny az is, ha véd a szexuális
úton terjedő betegségekkel szem-
ben, és ha egyéb pozitív mellékha-
tásai vannak. Az elmondottakból
érthető, hogy ideális, valamennyi
követelményt kielégítő módszer
nem létezik.
Egy fogamzásgátló módszer haté-
konyságát az ún. Pearl-index fejezi
ki: a bekövetkezett terhességek
száma × 1200 / vizsgált nők száma
× az alkalmazás ideje hónapokban,
ami tehát azt fejezi ki, hogy egy év
alatt egy adott fogamzásgátló hasz-
nálata mellett 100 nő esetén hány
terhesség fordul elő. Az orális hor-
monális AC-kel szemben az ala-
csony (0,1-0,2) Pearl-index alapvető
kívánalom.
A születésszabályozásnak lénye-
gében háromféle módszere léte-
zik: az antikoncepció (a terhesség
megakadályozása), az antinidáció
(
a megtermékenyített petesejt be
ágyazódásának megakadályozása),
valamint – legkevésbé kívánato-
san – az antigesztáció (a terhesség
megszakítása). Az AC-módszereket
megkülönböztethetjük hatásmód-
juk szerint, így léteznek az ovulá-
ciót elkerülő (pl. naptári számítá-
sos), az ovulációt gátló (pl. tablettás
hormonális AC-k), a megterméke-
nyített petesejt beágyazódását gátló
(
a „spirál”) mechanikai (kondom,
méhszájsapka) módszerek, hüvelyi
spermicidek vagy a férfi megter-
mékenyítő képességet akadályozó
Modern és megfelelő biztonságú gyógyszerek
Testre szabott fogamzásgátlás
A nem kívánt terhesség megelőzésének, azaz a fogamzásgátlásnak az igénye egyidős az emberiség-
gel. Az első ezredfordulón az emberiség száma 0,3 milliárd, 1870-ben 1 milliárd volt, napjainkra 6 mil-
liárdra emelkedett. 2050-re az előrejelzések szerint az emberek száma eléri a 10 milliárdot. A világon
évente 50 millió abortuszt végeznek, ebből 20 milliót nem megfelelő körülmények között, 70 ezer
nő hal bele az abortuszba, és 4 millió nőnél maradandó károsodás következik be. A fogamzásgátlás
problémája ezért nemcsak szakmai, hanem világméretű népegészségügyi probléma is.
folytatás a 9. oldalon
