Page 33 - MT 3

Praxismenedzsment | 33

Terápia

2012. 1. szám

A súlyosabb, többszörösen komorbid

állapotokkal jellemzett betegek diagnosz-

tikája és kezelése, vagy legalább annak

segítése ideális esetben pszichiáter szak-

orvos segítségével történik. Jól szerve-

zett csoportpraxisok esetében részállású

pszichiáter helyben végzett konzultáció-

ja lehet az egyik megoldás.

A szorongásos betegségek kezelésében

kiemelkedô szerepe van a pszichoterápi-

ás kezeléseknek, valamint a kombinált

gyógyszeres és pszichoterápiás kezelé-

seknek. Ambuláns pszichoterápiás keze-

lés elvileg az egészségbiztosítás terhére

igénybe vehetô, azonban jelenleg, egy-egy

intézményt leszámítva, megfelelô ideig

tartó pszichoterápiás kezelések csak ma-

gánpraxisokban érhetôk el. Segítene, ha

megvalósulna az a terv, hogy több pszi-

choterapeuta szakvizsgával rendelkezô

klinikai pszichológus segítse a családor-

vosok mindennapi munkáját.

A gyógyszeres kezelések a szorongá-

sos betegségek, különösen a szövôdmé-

nyes (komorbid) szorongásos betegségek

esetében alapvetô fontosságúak. Az aláb-

bi rövid fejezet azokat a szempontokat

foglalja össze, melyek a szorongásos bete-

gek családorvosi praxisban történô ellátá-

sát segíthetik.

A szorongásos betegségek

gyógyszeres kezelése

A szorongásos betegségek kezelésében vi-

lágszerte továbbra is a benzodiazepin szár-

mazékok és a szerotonerg hatással (is) ren-

delkezô antidepresszív szerek (ADSz) a leg

gyakrabban használt gyógyszerek. Említésre

méltó még a szerotonerg buspiron, továbbá

a hydroxyzine, mely antihisztamin hatások-

kal is rendelkezik és egy aminosav, a prega-

balin, mely könnyen áthatol a vér-agy gáton,

a kálciumcsatorna alfa2-delta (

a

2-

d

) alegy-

ségéhez kötôdik, és inaktív a GABA recep-

torokon (!). A pregabalinnak szorongásos

zavarokban nincs jelenleg OEP támogatása.

Ellenjavalltak a szorongás kezelésében a bar-

biturátszármazékok és nem javasolt szak-

mailag a meprobamat alkalmazása sem.

Az egyes szerek indikációi eltérôek; az

alkalmazási elôírások, melyek az Orszá-

gos Gyógyszerészeti Intézet honlapján

(

http://www.ogyi.hu/gyogyszeradatbazis

)

megtalálhatók, segítenek az eligazodás-

ban, a rendelés szabályozásáról pedig az

OEP honlapján (

http://www.oep.hu/portal/

page?_pageid=35,34923&_dad=portal&_

schema=PORTAL

) tájékozódhatunk.

Benzodiazepin-származékok, buspiron

vagy ADSz rendelésekor mérlegelendô né-

hány szempont, ezeket az

1. táblázat

fog-

lalja össze. Az ADSz-ek közül elsônek va-

lamelyik szelektív szerotonin visszavétel

gátló (SSRI) választását javasolják egybe-

hangzóan a különbözô irányelvek. Érde-

mes az ADSz-szel folyó kezelés kezdetén

legalább rövid ideig egy benzodiazepin-

származékot is rendelni. Ennek a javas-

latnak több indoka van: a benzodiazepin-

származékok gyorsan hatnak, szemben az

ADSz-ekkel, melyek hatása csak lassan fej-

lôdik ki; az ADSz-ek átmenetileg (többnyi-

re néhány napig) fokozhatják a szorongást,

nyugtalanságot és alvászavart okozhatnak.

Az ADSz alkalmazásával kapcsolatos leg-

fontosabb problémára mindegyik ADSz

alkalmazási elôírása figyelmeztet, neveze-

tesen arra, hogy öngyilkossági gondolato-

kat provokálhatnak. Erre a megfigyelésre

a depresszió kezelése kapcsán került sor,

azonban vonatkozik minden más indikáci-

óra is. Fontos rizikótényezô, hogy a szoron-

gásos betegségekben gyakran fordulnak elô

depressziós tünetek, és akár a diagnosztikai

kritériumokat teljesítô depressziós szind-

rómával is szövôdhetnek. A kérdéssel kap-

csolatban számos szakmai érvelés olvasha-

tó, melyek kiemelik, hogy az öngyilkossági

késztetés megjelenésének a rizikója a ser-

dülôk és a fiatal felnôttek között fokozott.

A benzodiazepin-származékok alkalma-

zásánál titráljuk az adagot – alacsony dó-

zissal kezdjük és azt óvatosan emeljük.

Hosszú eliminációs felezési idejû szerek-

nél (pl. clonazepam) gondoljunk arra, hogy

azok felhalmozódnak a szervezetben, s

ezért a mellékhatások idôvel – a toleran-

cia ellenére – fokozódhatnak. Ez a jelen-

ség nem áll fenn a rövid felezési idejû sze-

reknél (pl. alprazolam), azonban azoknak

egyenetlenebb lehet a hatása, egy-egy adag

kimaradása „áttöréses” szorongást eredmé-

nyezhet. Ez a jelenség csökken vagy akár

teljesen kiküszöbölhetô, ha lassú felszívó-

dású kiszerelést alkalmazunk.

Abenzodiazepin-származék, azADSzvagy

a buspiron választásakor az egyéb szempon-

tok mellett érdemes mérlegelni, hogy men�-

nyi idôre tervezzük a kezelést. Rövid idôre

(pl. orvosi beavatkozás elôtti alkalmazkodási

zavar esetében) benzodiazepin-származékot,

hosszabb idôre (8–12 hetet meghaladó idô-

tartamra, például évek óta fennálló agorafó-

bia esetében) ADSz választása javasolható.

Prof. Dr. Bitter István

Semmelweis Egyetem, Pszichiátriai

és Pszichoterápiás Klinika, Budapest