Gyógyítás
M
edical
T
ribune
2011.
december
5.
11
A Ri cht er Egészségváros
programsorozat keretében
a lakosság eddig húsz hely-
színen vehetett részt egész-
ségügyi szûrôvizsgálatokon
(PSA és oszteoporózis szûrés,
BMI-, vérnyomás-, vércukor-
és koleszterinmérés, bôrgyó
gyászati, illetve neuropátia
szûrés) , elôadásokon vagy
tanács adásokon, valamint
véradáson, elsôsegély-tanfo
lyamon, fitnesz programon és
gyógytornán.
Az 58 ezer résztvevô kap-
csán a Richter-alap felaján-
lása 42,6 mi l l ió for int tal
egészült ki azáltal, hogy a
prog r amokon r é s z t vevôk
pontokat kaptak és gyûjtöttek
minden egyes aktivitásukkal
(szûrés, tanácsadás, elôadás,
torna). Ezek a rendezvény
végén összesítésre kerültek
és forintosí tották ôket ; a
legtöbb város megduplázta
részvételével az alapadomány
összegét.
Így a helyi lakosság saját
egészsége érdekében tett lépései
nek eredményeképpen három
év alatt húsz kórház összesen
82,6 millió forint támogatást
kapott. A szakemberek össze-
sen 35 957 szûrést végeztek,
ezek során 8471 esetben mér-
tek figyelmeztetô értékeket és
308 esetben extrém értéket.
A kiszûrt betegek a további
teendôkrôl azonnali tanács-
adás keretében értesültek.
(X)
Húsz egészségesebb város
korábbi relapszerekben) ugyanis
a betegek több mint felében
már a kezelés elsô hónapjának
végére nem mutatható ki a vírus
a vérbôl (HCV PCR negatív), így
mindösszesen 6 hónapos kezelés
elegendô. Egyéb esetekben a teljes
kúratartam 12 hónap (48 hét).
A boceprevir adását egy 4 hetes
bevezetô (lead in) kezelés elôzi
meg. Ezt követôen 24 vagy 44
hétig kell adni a hármas kombi-
nációt a korábbi válasz, a kezelés
alatti válasz és a májbetegség stá-
diumának függvényében.
• Az interferon és ribavirin
kezelés számos mellékhatása mel-
lett új mellékhatások jelentkez-
nek; telaprevir esetén a bôrkiütés,
a bôrviszketés a fô kellemetlen-
ség, míg a boceprevir esetében
furcsa, fémes ízérzészavar jelent-
kezik a betegek harmadában.
Mindkét gyógyszer fokozza a
ribavirin következtében kiala-
kuló vérszegénységet. Szerencsére
– mivel a harmadik szer is gátolja
a hepatitisz C vírus szaporodá-
sát – a ribavirin adagja ilyenkor
csökkenthetô anélkül, hogy a
kezelés sikerét jelentôsen veszé-
lyeztetnénk.
• A proteázgátlókkal szemben
rezisztencia alakulhat ki. Mára
kiderült, hogy minden hepatitisz
C vírussal fertôzött emberben
találhatók eleve rezisztens tör-
zsek, és ez a magyarázata annak,
hogy az egyes gyógyszerek önma-
gukban nem hatékonyak. Akik
a pegilált interferon és ribavirin
kezelésre alig reagálnak, azoknak
a gyógyulási esélyei hármas kom-
binációval is rosszak, és a szerek
adásakor a rezisztens törzsek ará-
nya megnô (lásd
2. ábra
).
• A gyógyszerek ára igen
tetemes. Az Amerikai Egyesült
Államokban már mindkét szer
kereskedelmi forgalomban van.
A telaprevir háromhavi adagjának
ára, azaz a kúra költsége 49200
USD (mai árfolyamon számolva
több mint 9 millió forint), míg
a boceprevir ára havonta 4400
USD; ez 11 hónapos kúratartam-
mal számolva 48400 USD.
• A kezelés során gyógyszer-
kölcsönhatások jelentkezhet-
nek: mindkét szer gátolja a p450
enzimrendszer CYP 3A4 enzim-
jét, melyen az összes gyógyszer
közel harmada bomlik!
A telaprevirt mindegyik esetben
csak 3 hónapig kell alkalmazni
(hármas kombinációban), majd
a pegilált interferon és ribavirin
kezelés hossza attól függ, hogy
elsô vagy ismételt kezelésrôl van-e
szó. Elsô kezelés alkalmával (és
Kiderült, hogy a vírusmentesség
tartós, sôt, a májfibrózis mértéke
az évek során csökken, és a koráb-
ban irreverzibilisnek hitt májcirró-
zis is lassan regrediál. Az utóbbi tíz
év a kezelési sémák finomításával,
egyénre szabásával, illetve a prog-
nosztikus tényezôk meghatározá-
sával telt el, de a kezelés átlagos
eredményessége alig javult. A keze-
lésre nem reagáló betegek újrakeze-
lése esélytelennek bizonyult, ezért
ezt – speciális esetek kivételével
– a szakmai irányelvek tiltották.
Ugyanezen tíz év alatt ugrásszerûen
megnôtt a hepatitisz C vírus elleni,
klinikai kísérleti kutatásba kerülô
vegyületek száma; ma már ez 50
fölött van. Számos ígéretes vegyü-
let bukott el amiatt, hogy a vizsgá-
latok során tûrhetetlen mellékhatá-
sok jelentkeztek, vagy az elméletileg
várt klinikai hatás elmaradt.
A negyedik hajnal
2011. május 13-án törzskönyvezte
az Amerikai Élelmiszer- és Gyógy-
szerügyi Hatóság (FDA) a hepati-
tisz C vírus ellen ható elsô direkt
antivirális gyógyszert, a bocepre
virt, míg a telaprevirt tíz nappal
késôbb hagyták jóvá. E gyógy
szerek a hepatitisz C vírus proteáz
enzimjét bénítják meg, aminek
következtében a vírus szaporo-
dása gátlódik. Mindkét szer csak
az 1. genotípusú hepatitisz C vírus
ellen bizonyult igazán hatásos-
nak, és kizárólag hármas kombi-
nációban, pegilált interferonnal és
ribavirinnel együttesen alkalmaz-
hatók csak hatékonyan.
Hármas kombinációban adva
mindkét gyógyszer 70 százalék
körülire emeli a korábban nem
kezelt betegek gyógyulási arányát.
Az elôzô kezelésre nem reagáló
betegek esélyeit nagymértékben
meghatározza a korábbi kezelésre
adott válaszuk jellege (lásd
1. táb-
lázat
és
1. ábra
).
Mindkét gyógyszer alkalmazá-
sának vannak azonban árnyolda-
lai is:
Gyógyulási arány: 70 százalék
A hepatitisz C kezelésének negyedik hajnala
A hepatitisz C vírusát 1989-ben fedezték fel. A gyógyítás elsô
hajnalát az interferon bevezetése hozta, mellyel a betegek 5–10
százaléka vírusmentessé volt tehetô. A második reménysugarat
a ribavirin kombinálása jelentette, mellyel már a betegek 30 szá
zaléka volt meggyógyítható. A harmadik jelentôs elôrelépés a
pegilált interferonok megjelenése volt, tíz évvel ezelôtt. E szerek
kel a hazánkban található 1. genotípusú hepatitisz C vírusos bete
geket 40 százalék körüli eséllyel lehetett vírusmentessé tenni.
Gond: rezisztens vírustörzsek kiválasztódása,
ha a sikertelen kezelést folytatjuk
1. ábra
2. ábra
1. táblázat. Gyógyulási arány a korábbi válasz alapján
Korábbi kezelés
Eredmény
(újrakezelés sikere)
Gyógyszer
(százalék)
Visszaesô (relapszer)
Telaprevir
83–88
(Peg+riba = 22–29 százalék)
Boceprevir
69–75
Részleges válasz (parciális reszponder)
Telaprevir
54–59
(Peg+riba = 5–15 százalék)
Boceprevir
40–52
Nulla válasz (Null-reszponder)
Telaprevir
29–33
(Peg+riba = 5 százalék)
Boceprevir
30
(csak aktuális 0
válaszra van adat)
A gyógyszerek magyarországi
bevezetéséhez az európai törzs
könyvezésen túl szükséges lesz
költséghatékonysági vizsgálatok
elvégzése, továbbá a gyógysze-
rek társadalombiztosítási befo-
gadása is. Nyilvánvaló, hogy
az interferon+ri bavi rin+pro
teázgátló kezelés kúraköltsége
hazánkban is 10 millió forint
felett várható. Magyarország
általános és jelen speciális gaz-
dasági helyzetében nagyon
fontos, hogy a szakma a legin-
kább költséghatékony felhasz-
nálási módszereket alkalmazza.
A hazai alkalmazás módját a
diagnosztikus és terápiás pro-
tokoll fogja megszabni; meg-
jelenése legkorábban 2011. év
végére várható. Ideális esetben
2012-ben a szerek általánosan
hozzáférhetôk lesznek. A legin-
kább rászoruló betegek részére
mindkét gyár, korlátozottan
bár, de biztosítja mindkét szer
alkalmazását.
Dr. Makara Mihály,
Fôvárosi Szent István és Szent László Kórház
Rendelôintézet, Budapest
Kórházak és adományok
2009
Kaposi Mór Oktató Kórház, Kaposvár
3 432 800 Ft
DEOEC Onkológiai Klinikája, Debrecen
3 689 600 Ft
Jósa András Oktató Kórház, Nyíregyháza
3 921 000 Ft
Vas Megyei Markusovszky Kórház, Szombathely
3 740 000 Ft
Veszprém Megyei Kórház, Veszprém
4 341 100 Ft
Tolna Megyei Balassa János Kórház, Szekszárd
4 531 900 Ft
Kecskeméti Megyei Kórház, Kecskemét
4 193 200 Ft
2010
Bajai Szent Rókus Kórház, Baja
3 945 500 Ft
Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Gyôr
4 047 500 Ft
Kátai Gábor Kórház, Karcag
5 273 300 Ft
Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg
4 211 000 Ft
Városi Kórház, Keszthely
4 003 900 Ft
Jávorszky Ödön Kórház, Vác
4 152 500 Ft
Pándy Kálmán Kórház, Gyula
4 303 700 Ft
2011
Kalocsa Városi Önkormányzat Kórház-Rendelôintézete 5 316 500 Ft
Fejér Megyei Szent György Kórház, Székesfehérvár
4 121 800 Ft
Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelôintézet, Budapest 3 623 600 Ft
Miskolci Semmelweis Ignác Egészségügyi Központ
és Egyetemi Oktató Kórház
4 160 600 Ft
Pécsi Tudományegyetem
3 748 100 Ft
Szegedi Tudományegyetem
3 905 600 Ft
2011-es eredmények
A hat helyszínen az adományok összértéke elérte a 24 876200 Ft-ot,
amely 16 000 fô részvételével gyûlt össze. A szakemberek összesen
12 834 szûrést végeztek, ezek során 2535 esetbenmértek figyelmeztetô
értéket, és 173 extrém esetet szûrtek ki (ez több, mint az elôzô két
évben összesen).