Háttér
Medical Tribune
2013.
július 31.
5
miatt azathioprint szedő kismamák
eltántorítása a szoptatástól.)
Sok haszontalan orvosi gyakorlat
követi az aneszteziológiában hasz
nálatos bispektrális index monitor
(
BIS) példáját. Az FDA 1997-ben
fogadta be az eszközt, aminek hasz
nálatával az általános érzéstelenítés
közbeni ébrenlétet (intraoperatív
tudatosság) akarják elkerülni
(
ritka esetekben az altatott páci
ens valójában tudatánál van, azon
ban az alkalmazott izomrelaxánsok
miatt ezt nem tudja jelezni). A befo
gadás a gyártó által finanszírozott
kutatás eredményein alapult, és azt
eredményezte, hogy tíz év múlva az
USA operálóhelyiségeinek felében
már volt BIS monitor. Egy 2008-
ban végzett nagy, randomizált vizs
gálat aztán kiderítette, hogy a BIS
monitor nem jobb, mint a standard
szedációfigyelő eljárás. Sokszor tör
ténik hasonló: habár csak gyenge
bizonyíték támasztja alá egy eljárás
hasznosságát, mivel a működés
módja logikusnak tűnik, sokan támo
gatják. A későbbiekben nagy klinikai
vizsgálatok bizonyítják be a módszer
haszontalanságát, azonban az már
elterjedt, és nehéz kivonni a klini
kai forgalomból, nem is beszélve az
anyagi és egészségügyi kárról, ami
használata során bekövetkezett.
Végezetül a szerzők megállapít
ják: van tehát jó néhány olyan orvosi
gyakorlat, ami elterjedt, azonban
használatuk nem jár haszonnal,
ezeket kerülni kell (ezen módsze
rek listája az eredeti tanulmányban
elolvasható), és sok olyan is van,
amelyek haszna bizonytalan, eze
ket újra kell vizsgálni jól tervezett
klinikai vizsgálatokban – az orvosi
hivatás egyik legszebb vonása épp
az, hogy folyamatosan keressük
a módszereink hasznosságát vagy
hatékonytalanságát alátámasztó
bizonyítékokat.
DR. KAZAI ANITA
40
százalék nem jobb
A Mayo Klinika kutatói a New
England Journal of Medicine-ben
2001
és 2010 között megjelent ere
deti közleményeket (összesen 2044
darab) vizsgálták át. A cikkeket
csoportosították aszerint, hogy új
(73,0%)
vagy már létező (27,0%)
gyakorlatról szólnak-e. Az összes
cikk 56,3 százaléka számolt be arról,
hogy egy új gyakorlat jobb, mint
a jelenlegi standard eljárás, míg 12,3
százaléka azt találta, hogy az adott új
gyakorlat nem jobb, mint a korábbi.
A tanulmányok 10,9 százalékában
a vizsgált új gyakorlat rosszabb volt,
mint a korábbi, míg 10,3 százalékuk
megerősítette, hogy az adott stan
dard gyakorlat jobb, mint a korábbi.
A létező orvosi gyakorlatot vizs
gáló 363 cikk közül 146 (40,2%)
találta azt, hogy a jelenlegi stan
dard a korábbival összehason
lítva nem hatékony.
Jobb lenne, mégsem
használjuk
Két tanulmány szerint is rosszabb
a klinikai kimenetel, ha ragaszko
dunk a jelenleg ajánlott vércukor
értékekhez (a megengedőbb stan
dardokhoz képest) diabéteszes
pácienseinknél. Szintén két tanul
mány is állítja: habár az ezetimib
javítja az LDL-értékeket, nem
javítja a karotisz artéria intima vas
tagságát. Külön csoportot képez
nek azok a hibák, amelyek azért
következnek be, mert egy poten
ciálisan hasznos eljárást alapta
lan félelmek miatt nem alkalmaz
nak. Ilyen pl., amikor
Clostridium
difficile
-
fertőzésben szenvedőknek
nem adnak motilitásgátlót a toxi
kus megacolon kialakulása miatti
félelem okán. (Mint arról egy másik
cikkünkben beszámolunk, hasonló
rossz gyakorlat a bélgyulladásuk
practices: an Australian study.
Med
J Aust.
2012;197(10):556–560.).
Az orvosi lapok kifejezetten
figyelni kezdtek azokra az esetekre,
amikor a több egészségügyi gondos
kodás nem jár együtt jobb eredmé
nyekkel. A
The Archives of Internal
Medicine
című folyóirat egyenesen
egy új sorozatot indított „A kevesebb
több” címmel (
Grady D, Redberg
RF
.
Less is more: how less health
care can result in better health.
Arch
Intern Med.
2010;170(9):749–750.).
A
BMJ
Clinical Evidence elneve
zésű projektje (What conclusions
has Clinical Evidence drawn about
what works, what doesn’t based
on randomised controlled trial
evidence? Accessed June 30, 2011.)
3000
orvosi módszert tekintett át, és
megállapította: az orvosi eljárások
35
százaléka hatékony vagy valószí
nűleg hatékony, 15 százaléka káros,
50
százalékuk esetében pedig isme
retlen a hatékonyság.
a korábbi vagy a kevésbé ajánlott
módszer.
Válasszunk okosan!
Több szempontból is alap
vető fontosságú a nem működő
orvosi gyakorlatok azonosítása,
írják a kutatók, hiszen ha azokat
továbbra is használják, az nem
csak pénzkidobást jelent és veszé
lyezteti a páciensek épségét, de az
orvostudományban való bizal
mat is aláássa. Az elmúlt években
megnőtt az érdeklődés ez iránt
a téma iránt. Az amerikai belgyó
gyászok bizottsága (The American
Board of Internal Medicine) elindí
totta a „Válasszunk okosan!” kam
pányt (Choosing Wisely campaign),
amellyel az orvostársaságokat
arra biztatja, hogy azonosítsák
saját szakterületükön azt az 5 diag
nosztikai vagy terápiás gyakor
latot, amelyek használatát nem
lenne szabad ajánlani (
Cassel CK,
Guest JA
.
Choosing wisely: helping
physicians and patients make smart
decisions about their care.
JAMA
.
2012;307(17):1801–1802.).
Angliában a NICE több mint 800
csekély értékű gyakorlatot azonosí
tott az elmúlt évtizedben (
Garner
S, Littlejohns P
.
Disinvestment
from low value clinical inter
ventions: NICEly done?
BMJ
.
2011;343:
d4519.). Ausztrál kuta
tók egészségügyi adatbázisok fel
használásával azonosítottak több
mint 150 haszontalan orvosi gya
korlatot (
Elshaug AG, Watt AM,
Mundy L, Willis CD.
Over 150
potentially low-value health care
Azt várnánk, hogy az új orvosi eljá
rások akkor kapnak zöld utat, és
akkor váltják fel a régi módszereket,
ha robusztus bizonyítékok támaszt
ják alá klinikai szuperioritásukat,
vagy legalább már az bebizonyo
sodott róluk, hogy nem rosszab
bak a korábban alkalmazottaknál
(
noninferiority). Mindazonáltal,
ahogy az orvoslás története mutatja,
ez számos esetben nem így tör
ténik, írják az interneten szaba
don olvasható tanulmányukban
(
A Decade of Reversal: An Analysis
of 146 Contradicted Medical
Practices) a Mayo Klinika orvo
sai, majd rögtön példákat is hoz
nak: a stabil koronáriabetegség
kezelése stentbeültetéssel már évi
sok milliárd dolláros üzlet volt,
mire kiderült, hogy nem jobb,
mint a gyógyszeres kezelés. Ehhez
hasonlóan, a posztmenopauzális
hormonterápiáról azt gondolták,
hogy javítja a nők kardiovaszku
láris státuszát, majd több év ilyen
célú használat után derült csak ki,
hogy a hormonpótlás eredményei
rosszabbak, mint ha a nők semmi
lyen posztmenopauzális terápiában
sem részesülnének.
A tanulmány szerzői (
Vinay
Prasad
és munkatársai) egy
korábbi publikációjukban (
Prasad
V, Gall V, Cifu A
.
The frequency of
medical reversal.
Arch Intern Med
.
2011;171(18):1675.)
már felhív
ták rá a figyelmet, hogy egy magas
impakt faktorú folyóirat 1 év alatt
megjelenő publikációit tanul
mányozva a bevett, első vonal
ban ajánlott terápiás gyakorlatok
(
standard of care) 46 százalékáról
derült ki, hogy az rosszabb, mint
Merre induljanak a kutatások?
Fontos, hogy a klinikusok tisztában legyenek azzal, bizonytalanságuk mikor fakad az evidenciák elégtelenségéből, és mikor tudásuk
hiányosságaiból. A
BMJ Clinical Evidence
című kiadványa azonosítja a kulcsfontosságú klinikai kérdéseket, majd szisztematikus áttekin-
tésekben összegzi ezekkel kapcsolatos aktuális tudásunkat. Különös figyelmet szentel azoknak az eljárásoknak, amelyek hatékonyak és
biztonságosak, mégsem használjuk őket, illetve nem-tudásunknak a prevenciót vagy a terápiát érintő kérdésekben; rámutat, hol hiányoz-
nak az evidenciák, merre lenne fontos továbbindulnia a kutatásnak. Azonosítják azokat a módszereket is, amelyek nem működnek, vagy
amelyek több kárt okoznak, mint hasznot. Összesen 3000 kezelési módszer hatékonyságát értékelik. Mint a szerkesztők hangsúlyozzák:
nemcsak azzal kapcsolatos tudásunkat fontos összegyűjteni, hogy mit, azaz milyen hatékony diagnosztikumokat és terápiákat érdemes
használni, hanem azt is, hogy miért épp azokat. Hiszen a betegeknek el kell magyaráznunk, hogy miért az adott eszközök használatát
javasoljuk számukra, csak így kerülhetjük el, hogy a már két évtizede is idejétmúlt, autoriter stílusban gyógyítsuk pácienseinket.
A
Clinical Evidence
szerkesztői azokat a tanulmányokat is összegyűjtötték, amelyek munkájukban a leginkább segítségükre vannak.
Cikkajánlatukban többek között szerepel
Bastian
és munkatársainak a
PLoS Medicine
-
ben megjelent cikke (Seventy-five trials and eleven
systematic reviews a day: how will we ever keep up?), amelyből megtudhatjuk, hogy
Archibald Cochrane
kritikája ma is érvényes: csak a
klinikai vizsgálatok töredékét elemzik naprakész szisztematikus áttekintésekben. Másik cikkajánlat:
Shojania
és munkatársai arról írnak az
Annals of Internal Medicine
-
ben (How quickly do systematic reviews go out of date? A survival analysis), hogy gyakran és viszonylag hamar
jelennek meg olyan új evidenciák, amelyek révén alapvetően meg kell változtatni egy-egy metaanalízis hatékonysággal vagy biztonsá-
gossággal kapcsolatos következtetéseit. Egy-egy metaanalízis átlagos túlélési ideje: 5,5 év, ez után alapvetően más következtetéseket
lehet levonni. A szisztematikus összefoglalók publikálása idején már 7 százalékuk esetében áll rendelkezésre szignifikáns új evidencia,
míg 2 éven belül ez az arány 23 százalékos.
Melyek a haszontalan vagy épp káros orvosi eljárások?
A kevesebb néha több!
A Mayo Klinika kutatói áttekintettek egy évtizednyi szakcikket,
és megállapították: valamennyi orvosi szakterületen gyakori,
hogy a jelenlegi gyakorlat rosszabb, mint a korábban ajánlott.
A bevett módszereket vizsgáló tanulmányok 40 százaléka, míg
az új eljárásokat vizsgálók 17 százaléka találta a vizsgált mód-
szert haszontalannak. Melyek ezek a haszontalan vagy egyene-
sen ártalmas orvosi eljárások?
