medical tribune
20
Gyógyítás�
Többféleképp juttatható a
szembe szteroid: parabulbaris in-
jekció, intravitrealis injekció és
intravitrealis implantátum formá-
jában. Az intravitrealis injekcióban
alkalmazott triamcinolon-acetát
(
TCA) hatása drasztikus: napok alatt
megszünteti a macula oedemáját,
legtöbbször javítva a látásélességet
is. A hatás azonban csak átmeneti.
Több ismételt kezelésre van szük-
ség a jótékony hatás megtartá-
sához, sőt, a következő injekciók
hatása már csökkenő tendenciát
mutat, és hosszú távon rosszabbul
járnak a triamcinolonnal kezelt
betegek, mint a lézerrel kezeltek.
Ezt a Diabetic Retinopathy Clinical
Research Network (DRCR) 3 éves
randomizált, követéses vizsgálatá-
ban bizonyították. Ugyanakkor a
TCA-kezelésnek több mellékhatása
is van: gyakran képződik katarakta,
minden harmadik betegnek keze-
lésre szoruló magas szemnyomása
alakul ki a kezelési idő alatt, rit-
kán pedig még műtétre is sor ke-
rül a szemnyomás kompenzálása
érdekében.
Az intravitrealis szteroidkezelés
mellékhatásainak csökkentése cél-
jából, valamint a gyakori injekciók
elkerülésére kifejlesztettek olyan
intravitrealisan alkalmazható
depokészítményeket, amelyekből
folyamatosan, hónapok alatt sza-
badul fel mikrodózisú szteroid. Je-
lenleg egyetlen ilyen készítmény van
forgalomban Európában, a biológi-
ailag lebomló polimert tartalmazó
dexamethason (Ozurdex®, Allergan),
ami azonban még nincs törzsköny-
vezve DMO-ra, csak retinalis véna-
elzáródás vagy uveitis miatti macula
oedema kezelésére.
a szemészek. Az ETDRS protokollja
szerinti, a klinikailag szignifikáns
macula oedemában elvégzett lézer-
kezelés a látásromlás kockázatát a
felére csökkenti 3 év alatt, azonban a
betegek 15 százalékánál tovább rom-
lik a látás, és látásjavulás alig vár-
ható. A konvencionális retinalézer
(
Argon)-kezelés időigényes, nagy
gyakorlatot igénylő beavatkozás, és
sokszor fájdalmas is a beteg számá-
ra, valamint nagyfokú kooperációt
igényel a beteg részéről, hiszen ha
belenéz a lézerfénybe, az azonnali
látásromlást eredményezhet. Másik
hátránya, hogy a lézergócok által
létrehozott atrophiás folt mérete
évekkel a kezelés után is növek-
szik, későbbi látásromlást okozva.
Az utóbbi években ezért a lézerké-
szülékeket továbbfejlesztették. Az
újabb fajta készülékekkel ideálisabb
hullámhosszúságú lézernyalábbal,
rövidebb pulzusidővel (0,02 sec),
előre beállítható mintázattal, egyén-
re szabottan, sokkal rövidebb idő
alatt, fájdalmatlanul lehet elvégezni
a kezeléseket. Micropulsus üzem-
módú lézerkészülékkel láthatatlan
(
subthreshold) kezeléssel is ugyan-
olyan eredményeket lehet elérni,
mint a hagyományos lézerkezeléssel,
a hőhatás viszont csökken, ezzel a
későbbi sorvadás is elkerülhetővé
válik.
Intravitrealis szteroidkezelés
A 90-es évek vége óta próbálkoznak
a szemészek helyi szteroidkezeléssel
visszaszorítani a DMO-t, és a rövid
távú eredmények nagyon kecsegte-
tőek voltak. A kortikoszteroidoknak
erős gyulladásgátló hatásuk van,
gátolják a VEGF termelődését és
aktivitását is, ezáltal stabilizálják a
retinakapillárisokat, csökkentve a
kapillárisfal permeabilitását.
gyulladásgátló, illetve VEGF-gátló
kezeléssel megakadályozhatóak ezek
a kóros folyamatok.
A diabéteszes macula oedema
kezelése
Belgyógyászati kezelés
A DMO első vonalbeli kezelése nem
szemészeti, hanem belgyógyászati.
Egy frissen diagnosztizált DMO
esetében első teendő a diabéteszes
anyagcsere ellenőrzése, szükség
esetén rendezése, szoros kontroll-
ja. A nem súlyos DMO spontán is
javulhat az anyagcsere javulásá-
val. A DCCT/EDIC, a UKPDS és
a Wisconsin epidemiológiai vizs-
gálatsorozatok kimutatták, hogy
az intenzív antidiabetikus kezelés
jelentősen csökkentette a macula
oedema gyakoriságát mindkét tí-
pusú diabéteszben.
A UKPDS, az EUCLID és a
DIRECT klinikai vizsgálatsorozat
szerint a vérnyomás normalizálása
hasonlóan kedvező hatással van a
DMO-ra.
A vérlipidszintek normál tarto-
mányban tartása is preventív értékű-
nek bizonyult a WESDR, a FIELD és
az ACCORD-Eye study-kban.
Lézerkezelés
A DMO első effektív kezelési módja
a fokális és grid pattern lézer kezelés
volt, amelynek standard módszerét
1985-
ben az ETDRS vizsgálatsoro-
zatban fektették le, és azóta világ-
szerte gold standardként használták
funduslencse) biztosítható, nincs
szükség kiegészítő vizsgálatra (ér-
festés, OCT). A diffúz oedemánál
a tágult kapilláriságyból és az
arteriolák falán keresztül diffúz szi-
várgás jön létre, amit már nehezebb
biomikroszkóposan diagnosztizálni.
Ilyenkor az OCT segít a retina vas-
tagságának megítélésében.
Az érfestés (fluoreszcein an
giográfia, FLAG) diagnosztikai
jelentősége a diabéteszes macula
oedemában jelentősen csökkent.
Napjainkban az angiográfiát dia-
béteszes betegekben legfeljebb csak
az ischaemiás maculopathia igazolá-
sára használjuk, ilyenkor a fovealis
avascularis zóna (FAZ) kiszélese-
dik. Ilyen esetben nincs kezelési
lehetőség.
A 2003-as nemzetközi ajánlás sze-
rint 3 súlyossági fokozatba sorolandó
a diabéteszes macula oedema: enyhe,
mérsékelt és súlyos. A súlyos stádi-
umban a fovea is érintett.
A diabéteszes retinopathia bár-
mely stádiumában (nonproliferatív,
proliferatív) kialakulhat macula
oedema, bár a retinopathia súlyos-
ságával a macula oedema valószí-
nűsége is nő.
A diabéteszes macula oedema
patogenezise
A modern terápiás lehetőségek
kifejlesztését a diabéteszes ma
cula oedema patogenezisének
jobb megismerése tette lehetővé.
A DMO multifaktorialis eredetű,
kialakulásában kulcsfontosságúak
a gyulladásos folyamatok, az an
giogenikus anyagok felszaporodá-
sa és az oxidatív stressz. Mindezek
kölcsönhatása a vér-retina gát fel-
bomlásához, a retinaerek permea
bilitásának növekedéséhez vezet.
A retinalis ischaemiában fokozó-
dik a vaszkuláris endotheliális nö-
vekedési faktor (VEGF), a tumor
necrosis factor-α (TNF-α) és az
interleukin-6 (IL-6) termelődése.
A VEGF-A 165 izomernek van a
legjelentősebb szerepe a macula
oedema patogenezisében. Terme-
lődését fokozza a hypoxia, a hyper
glykaemia, a különböző citokinek.
A VEGF macula oedemát okozó
hatását az érpermeabilitás fokozá-
sával éri el.
Ezen ismeretek alapján jog-
gal vetődött fel a gondolat, hogy
Bevezetés
A diabétesz egyik leggyakoribb
microvascularis szövődménye a
diabéteszes retinopathia, ami elő-
rehaladott állapotban vakságot is
okozhat, de az életminőséget már
korábban is jelentősen rontja. Epide-
miológia vizsgálatok szerint 20 éves
diabétesztartam után 2-es típusú
diabéteszben a betegek 28 százaléká-
nak, 1-es típusú diabéteszben 12 szá-
zalékának van macula oedemája.
Látásromlás akkor következik be,
ha az éleslátás helye (macula) is
érintett. Ez részben a proliferatív
retinopathiában gyakori, különösen,
ha üvegtesti vérzéssel vagy macula
tractióval jár. A látásromlás leg
gyakoribb oka azonban a diabéteszes
maculopathia.
A diabéteszes macula oedema a
maculopathia része, ennek során
a fovea körüli kapillárisokból a dia
bétesz miatt károsodott érfalon ke-
resztül a vérsavó az extravasalis tér-
be szivárog, megnöveli a neuroretina
vastagságát. Modern műszerek, pl.
optikai koherencia tomográf (OCT)
segítségével
in vivo,
szinte sejtszin-
tig vizsgálható a retina szerkezete
keresztmetszeti képben, könnyen
kimutathatók az intraretinalis elvál-
tozások. Az OCT-nek napjainkban
nagy jelentősége van mind a diagnó-
zis felállításában (pl. vitreomacularis
tractio kimutatása), mind a terá-
pia követésében (retinavastagság
mérése).
Az Early Treatment of Diabetic
Retinopathy Study (ETDRS) óta
széles körben használt beosztás a
diabéteszes macula oedemára a kli-
nikailag szignifikáns, illetve nem
szignifikáns macula oedema volt,
amely a lézerkezelés indikációjának
is alapjául szolgált. Másik felosztás
alapján fokális, illetve diffúz macula
oedemát különítünk el. Mind a ki-
alakulás patomechanizmusa, mind
a kezelési ajánlás eltér az említett
típusokban.
A fokális macula oedemánál
egy vagy több microaneurismából
intravascularis folyadék áram-
lik az interstitialis térbe, sokszor
lipoproteineket hozva magával,
amelyek sárgás exsudatumokként le-
rakódva koszorúszerűen körülveszik
az érintett oedemás területet. Diag-
nózisa legtöbbször biomikroszkópos
vizsgálattal (réslámpa és nagyító
A diabéteszes macula oedema modern kezelése
Interdiszciplináris együttműködés
A diabéteszes retinopathia a vakság vezető oka a keresőképes
korú lakosság körében a gazdaságilag fejlett országokban. Ennek
hátterében legtöbbször a proliferatív retinopathia és a macula
oedema áll. Míg a proliferatív retinopathia esetében a mai napig is
a 30 éve bevált panretinalis lézerkezelést alkalmazzuk, a diabéte-
szes macula oedema (DMO) kezelésében az elmúlt néhány évben
új korszakot nyitó kezelési módok váltak lehetővé.
Folytatás a 21. oldalon
1.
ábra. DMO ranibizumabkezelé
sének hatása OCT-képeken
A: Kezelés előtti állapot
B: Ranibizumab intravitrealis injekció
után 1 hónappal jelentősen csök-
kent a macula vastagsága
C: Egymást követő 4 hónapban
alkalmazott 1-1 ranibizumabinjekció
hatására a macula oedemája csak-
nem teljesen megszűnt
