M
edical
T
ribune
2011.
november
17.
5
Háttér
a résztvevôket arra a már koráb
ban elhangzott adatra, miszerint
idén az általános forgalmi adó
hatása nélkül az egészségügy
GDP-arányos kiadása 4,4 szá
zalék, jövôre viszont csak 3,99
lesz. Ugyanakkor a finanszírozás
oldaláról is komoly változások
várhatók, hiszen ebben egyre
kisebb szerep jut a társadalom
biztosításnak és a járulékoknak.
Nem tudni, vajon a tb-alapok
– már ma is meglehetôsen jel
képes – önál lósága meddig
marad fenn.
Horváth Judit
mára az is, vajon milyen mód
szerrel becsülhetô az átalakí
tás „haszonáldozat-költsége”
(opportunity-cost)? Vagyis az,
hogy ha az átalakításra használt
szellemi energiát, munkaidôt,
pénzt stb. más célokra fordította
volna a kormányzat, mekkora
eredményt tudna felmutatni az
egészségpolitika alapvetô céljai
szempontjából?
Kevés a 3,99
Nagy optimizmusra egyébként
nincs ok. A vita moderátoraként
szóló
Sinkó Eszter
emlékeztette
egészségügyi ellátás meghatá
rozó részének államosításától.
A résztvevôk szerint – számolt
be az eseményrôl
Orosz Éva
,
az ELTE tanszékvezetôje – bár
az önkormányzati és az állami
tulajdon mellett, s ellen is szól
nak érvek, a fô kérdés többek
között az, vajon lesz-e elegendô
kormányzati forrás a rend
szer mûködtetéséhez, illetve a
humánerôforrás krízis további
elmélyülésének megakadályozá
sára. Fontosnak tartják továbbá,
hogy milyen szempontok szerint
értékelik majd az átalakítást, s
komoly kihívás az elemzôk szá
s ezeket összevetik az uniós
normákkal is. A térségek meg
határozásánál egyébként res
pektálják a megyehatárokat
is, abból kiindulva, hogy az
államigazgatás számos szeg
mentje megyei szinten mûködik.
A modellezésekbôl egyébként az
derül ki, hogy a betegek által
igényelt ellátások több mint 90
százaléka saját térségén belül
megoldható.
A Menedzsment és Egész
ség-gazdaságtan Tagozat és
Tanács heves és részletes vitát
folytatott arról, hogy vajon
milyen eredmény várható az
ségcsoportoknál. Ha az eset
szám nagyon alacsony, mint
például a csecsemôkori máj
transzplantáció esetében, akkor
megfontolandó, hogy érdemes-e
itthon elvégezni a beavatkozást,
vagy praktikusabb külföldön
elvégeztetni.
Kódok és térségek
Az eddig megvizsgált szak
mák közül négyet találtak egy
szintûnek – a szívsebészet, illetve
a sugárterápiák tartoznak pél
dául ide –, 14 szakma két, míg
7 három progresszivitási szintbe
sorolódott. A progresszivitási
szintek intézményekhez rende
lése során egyébként az is kide
rült, hogy ha két, egymáshoz
közel lévô, ugyanazt a beteg
séget kezelô kórház összetenné
szakmai és a szükséges technikai
feltételeit, akkor ezt az ellátást
a jelenleginél magasabb szin
ten tudnák nyújtani. Ezekben
az esetekben integrációt java
soltak, amelyrôl tárgyalások
kezdôdtek.
Akódok –mint kiderült – külön
rémdrámái az elemzôknek. Most,
a nagyon aprólékos adatgyûjtés
során derült ki, hogy több tevé
kenységnek egyáltalán nincs
szakmakódja. Ilyen például a
tüdôgyógyászatban a noninvazív
lélegeztetés. Akad persze olyan,
amelyiknek van, csak éppen nem
megfelelô – ezt az információt
már Tótth Árpád osztotta meg
a konferencia résztvevôivel. Az
ország kiemelt, legnagyobb toxi
kológiáját – a budapesti Péterfy
Sándor utcai kórházban – pél
dául belgyógyászati szakmakó
don tartják nyilván, mintha a
sürgôsségi ellátáshoz semmi köze
sem lenne.
Akadt olyan szakterület is,
amelyet bontani kellett. Hiába
van ugyanis egy kórháznak
szülészeti-nôgyógyászati szak
makódon tevékenysége, ha
szinte kizárólag az elôbbit végzi,
s a nôgyógyászat legfeljebb egy
napos beavatkozásokat jelent.
Ennek tisztázása azért elenged
hetetlen, nehogy a területi ellá
tási kötelezettségek meghatáro
zásakor magasabb színvonalú
nôgyógyászati feladatot rendel
jenek hozzá, illetve tévesen hatá
rozzák meg a betegutat. Az ilyen
bakik elkerülése miatt megen
gedhetetlen az íróasztal mellôl
szervezett ellátás luxusa.
Mindkét szakértô hangsú
lyozta a kódkarbantartás fontos
ságát, s persze érdekességekrôl
is beszámoltak. Például arról,
hogy immár komolyan fel kel
lett tenni a kérdést, létezik-e bel
gyógyászat? Ez azért került terí
tékre, mert akad például olyan
megyei kórház, amelyik nem is
használja a belgyógyászati szak
makódot, helyette kizárólag a
szubspecialitásokét alkalmazza.
S ez megint csak a területi ellá
tási kötelezettség meghatározása
szempontjából fontos.
A térségi határok felvázolá
sánál szakmákra bontva a köz
úti elérhetôség a legfontosabb,
Az angiotenzin-konvertáló
enzim gátlók (ACEI) és a tia
zid diuretikumok (DIU) szé
les körben alkalmazott vér
nyomáscsökkentôk, melyek a
kardiovaszkuláris (KV) beteg
ségek széles palettáján (cukor
betegség, egyéb vaszkuláris
betegségek, szívelégtelenség,
krónikus veseelégtelenség)
bizonyították, hogy a vérnyo
máscsökkentés mellett jelentôs
rizikócsökkentô hatással is
rendelkeznek.
4, 5, 6
A perindopril és a tiazid-szerû
indapamid fix kombináció
ját (Per/Ind) 1987 óta töretlen
sikerrel használják. A 4/1,25 mg
Per/Ind hatékonyan csökkenti
a vérnyomást, a célszervi káro
sodásokat, a KV morbiditást és
mortalitást a HT betegekben,
társuló bal kamra hipertrófia
(BKH) és mikroalbuminuriával
járó cukorbetegség esetén
is.
7, 8, 9, 10
A PREMIER vizsgá
latban
10
a HT és diabéteszes
nefropátiás betegeknél az egy
éves Per/Ind fix kombinációs
kezelés a vérnyomást átlagosan
14,8/8,8 Hgmm-rel csökkentette
az enalapril kezeléssel (12,3/7,3
Hgmm) szemben (p<0,05). Emel
lett a betegek nagyobb arányban
reagáltak a Per/Ind kezelésre
(68%
vs
60%). A STRATHE
(Strategies of Treatment in
Hypertension: Evaluation) vizs
gálatban 9 hónapos kezelés
során a Per/Ind fix kombináció
(n=180) 26,6 Hgmm-rel csök
kentette a szisztolés vérnyomást
és a betegek 62%-ában norma
lizálta a vérnyomást.
7
A Per/Ind
kombinációs csoportba került
betegek 60%-a még mindig az
alacsony dózisú (2 mg/0,625
mg) kezelésen volt a záró viziten
is.
11
A Per/Ind fix kombinációs
kezelés a kardiális remodellingre
is elônyösen hat, amit két vizs
gálat eredményei tükröznek
igen szemléletesen. A PICXEL
(Perindopri l /Indapamide in
a Double Blind Controlled
Study Versus Enalapril in Left
Ventricular Hypertrophy)
9
és a REASON (Preterax in
Regression of Arterial Stiffness
in a Controlled Double-Blind
Study)
12
vizsgálatokba BKH-
val társult HT betegeket von
tak be. Mindkét vizsgálatban
a BKH szignifikánsan jobban
csökkent a Per/Ind kezelés mel
lett, a PICXEL-ben enalaprillal
(13,6
vs
3,9 g/m
2
; p<0,0001). a
REASON-ban atenolollal (22,5
vs
8,9 g/m
2
; p<0,009) szem
ben. Az ADVANCE (Action in
Diabetes and Vascular disease:
PreterAx and DiamicroN MR
Controlled Evaluation)
6
vizsgá
latban (n=11 140) 2-es típusú,
55 év feletti, járulékos KV koc
kázattal rendelkezô betegeknél
a relatív KV kockázat csök
kenés az összesített mortalitás
tekintetében 14% (p=0,025),
a KV mortalitás tekinteté
ben 18% (p=0,027), az összes
koronária esemény tekinteté
ben 14% (p=0,02), a renálisban
21% (p=0,0001), az új mikro
albuminuria elôfordulása tekin
tetében pedig 21% (p=0,001)
volt.
A Per/Ind fix kombináció
választása hatékony vérnyo
máscsökkentést, célszervvé
delmet, javuló beteg-együtt
mûködést és mindenképpen
költséghatékonyságot jelent a
mai modern, KV kockázatcsök
kentésre irányuló antihiperten
zív terápiában.
Irodalom
1. Mancia, G., De Backer, G., Dominiczak,
A. et al.: 2007 guidelines for the management
of arterial hypertension: the Task Force for
the Management of Arterial Hypertension of
the European Society of Hypertension (ESH)
and of the European Society of Cardiology
(ESC). J. Hypertens. 2007, 25: 1105-1187.
2. A Magyar Hypertonia Társaság Szakmai
Irányelvek Bizottsága (MHT-SZIB):
A hypertoniabetegség felnôttkori és gyer-
mekkori kezelésének szakmai és szervezeti
irányelvei. Hypertonia és Nephrologia 2009,
13 (S2): 81-168.
3. Mancia G., Laurenth S., Agabiti-Rosei
E.: Reappraisal of European guidelines on
hypertension management: a European
Society of Hypertension Task Force docu-
ment. J. Hypertens. 2009, 27: 2121-2158.
4. Yusuf S., Sleight P., Pogue J. et al.: Effects
of an angiotensin-converting-enzyme in-
hibitor, ramipril, on cardiovascular events
in high-risk patients. The Heart Outcomes
Prevention Evaluation Study Investigators.
N. Engl. J. Med. 2000, 342: 145-153.
5. PROGRESS Collaborative Group:
Randomised trial of a perindopril-based
blood-pressure-lowering regimen among
6,105 individuals with previous stroke or
transient ischaemic attack. Lancet 2001,
358: 1033-1041.
6. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. et al.:
Effects of a fixed combination of perindo-
pril and indapamide on macrovascular and
microvascular outcomes in patients with
type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE
trial): a randomised controlled trial. Lancet
2007, 370: 829-840.
7. Mourad J. J., Waeber B., Zannad F. et al.:
Comparison of different therapeutic strate-
gies in hypertension: a low-dose combina-
tion of perindopril/indapamide versus a se-
quential monotherapy or a stepped-care ap-
proach. J. Hypertens. 2004, 22: 2379-2386.
8. Mallion J. M., Chamontin B., Asmar R.
et al.: Twenty-four-hour ambulatory blood
pressure monitoring efficacy of perindo-
pril/indapamide first-line combination in
hypertensive patients: the REASON study.
Am. J. Hypertens. 2004, 17: 245-2451.
9. Dahlöf B., Gosse P., Gueret P. et al.:
Perindopril/indapamide combination more
effective than enalapril in reducing blood
pressure and left ventricularmass: the PICXEL
study. J. Hypertens. 2005, 23: 2063-2070.
10. Mogensen C. E., Viberti G., Halimi S.
et al.: Effect of low-dose perindopril/inda-
pamide on albuminuria in diabetes: pre-
terax in albuminuria regression: PREMIER.
Hypertension 2003, 41: 1063-1071.
11. Waeber B.: Managing hypertension in
high-risk patients: lessons and promises
from the STRATHE and ADVANCE trials.
J. Hypertens. 2006, 24 (suppl 3): S19–S27.
12. de Luca N., Asmar R. G., London G. M.
et al.: Selective reduction of cardiac mass and
central blood pressure on low-dose combina-
tion perindopril/indapamide in hypertensive
subjects. J. Hypertens. 2004, 22: 1623-1630.
dr. Légrády Péter, dr. Fejes Imola
(X)
Az elônyös és hatékony
perindopril + indapamid kombináció
A hipertónia (HT) kezelésében a fix kombinációk alkalmazása
egyre inkább teret hódít, már a legújabb ajánlásokban – az
Európai Hypertonia Társaság 2007-es, majd ennek 2009-ben
frissített, illetve a Magyar Hypertonia Társaság 2009. évi aján-
lásaiban – is szerepelnek.
1,2,3
Folytatás a 4. oldalról