Vitairat
M
edical
T
ribune
2013.
január
31.
5
lehetetlen feladattal megbirkóz-
zon? Ahogy közeledünk 2014-
hez, egyre nagyobb lesz az esély
arra, hogy bármilyen változás
politikai hullámokat gerjesszen.
Ennek ellenére a mi véle-
ményünk az, hogy egyszerûen
nincs más út. Ha az állam sem
tulajdonosként, sem jogsza-
bályalkotóként nem él ezekkel
a lehetôségekkel, akkor – mint
ahogy eddig is – kicsi lesz az esé-
lye annak, hogy az intézmények
érdekei egybeessenek a lakos-
sági igényekkel. Mindaddig,
amíg ezeket a kérdéseket nem
rendezzük, az egészségügyi ellá-
tás biztosítása helyett az állam
csak az intézményfenntartói
szerepének tud majd megfelelni
–
újabb és újabb források bevo-
násával, súlyos tízmilliárdok
árán. Mint a cikk elején jelez-
tük, nem vagyunk döntéshozói
szerepben, de kíváncsian várjuk,
hogy végrehajtóként vagy csak
egyszerûen értelmiségiként része-
sei leszünk-e a változásoknak.
Biztosak vagyunk abban, hogy
elôbb vagy utóbb valakinek vég-
hez kell vinnie ezeket. A kérdés
csak az, hogy kik lesznek azok,
akik megvívhatják ezt a csatát?
Dr. Ónodi-Szûcs Zoltán,
Budapesti Teljesítménymenedzsment
Kutatóközpont
Hivatkozások
1
Dr. Boncz Imre, Takács Erika, Szaszkó Dóra,
Dr. Belicza Éva: Területi Egyenlôtlenségek
I–II./ Kórház 2006/7–8–9
2
Auster R, Oaxaca R. 1981. Identification of
supplier induced demand in health care sec-
tor. Journal of Human Resources 16, 327–42.
Cromwell J, Mitchell JB. 1986. Physician-
induced demand for surgery. Journal of
Health Economics 5, 293–313.
Dranove D. 1988. Demand inducement and
the physician/patient relationship. Economic
Enquiry 26, 281–98
Peacock SJ, Richardson JRJ. Supplier induced
demand re-examined and re-evaluated. Health
Economics, (revised and resubmitted). See
also (Richardson and Peacock 1999).
Fuchs V. 1978. The supply of surgeons and
the demand for operations. Journal of Human
Resources 13 (suppl.), 35–56.
Sajnos ez utóbbi sem mûködik
még, hiszen az állami tulajdonost
megtestesítô GYEMSZI mind ez
idáig nem élt ezzel a lehetôséggel.
Az Intézményfelügyeleti Fôigaz
gatósághoz és a Területi Ellá
tásszervezési Központokhoz
sem delegáltak ilyen jogosít-
ványokat. Ma az intézmények
jószerivel ugyanolyan elkülö-
nülten mûködnek és gazdál-
kodnak, mint az állami átvétel
elôtt, hiszen a kórházi vezetôk
jogköreit senki sem csorbí-
totta. Tisztában vagyunk azzal,
hogy e sorokat olvasva a kórhá-
zak menedzsmentjei a pokolba
kívánnak bennünket, de érdemi
ellátásszervezés nélkül nem tart-
juk elképzelhetônek a jövôt.
Nemcsak költségvetési okok
miatt, hanem a rendelkezésre
álló humán erôforrás szûkülése
okán is.
Akkor, amikor a bérkérdés
megoldása több tízmilliárdba
kerülhet, amikor az eladósodott-
ság ugyancsak újabb tízmilliárdo-
kat jelenthet, véleményünk szerint
nem elegendô csak pluszforráso-
kért könyörögnie a szakmának.
Elôbb vagy utóbb hozzá kell
nyúlnunk a jelenlegi szabályozási
és irányítási struktúrához, külön-
ben mindent úgy fog felszippan-
tani az intézményhálózat, hogy
az anomáliák még tovább fognak
növekedni, és súlyos további tíz-
milliárdokat fogunk olyan ellátá-
sokra költeni, amely sem a beteg-
nek, sem a finanszírozónak nem
lenne érdeke.
Az állami átvétel után csak
az a kérdés, hogy a tárca képes
lesz-e élni azzal a történelmi
lehetôséggel, hogy elôször kon-
centrálódik kezében az intézmé-
nyek fenntartása és a szabályozók
kialakításának kompetenciája,
hiszen lassan ismét választási kam-
pányba fog fordulni az ország.
Lesz-e az államtitkárságnak fel-
hatalmazása, bátorsága, kitartása
és támogatottsága, hogy a szinte
A kérdés most már csak az,
hogy a problémával ebben a
megváltozott helyzetben mit
fogunk kezdeni.
Megváltozott helyzeten azt
értjük, hogy az állam immár
nemcsak az egészségügyi ellátá-
sok kötelezettje, hanem az egész-
ségügyi ellátórendszer fenntar-
tója is. Ez a két szerepkör nem
ugyanaz, és mégis az államnak
egy személyben kellene megfe-
lelnie ezeknek a meglehetôsen
eltérô érdekeltségeknek. Ha a
betegek ellátása a fontosabb,
és nem a „betegellátás” maga,
akkor az anomáliákat úgy kel-
lene felszámolni, hogy közben
gondoskodni kellene az ellátó-
rendszer kapacitásainak átala-
kításáról is, olyan módon, hogy
a lehetô legkevesebb sérelemmel
járjon a rendszer szereplôi szá-
mára. A feladat irdatlanul nehéz,
de talán nem lehetetlen.
Az egyik kézenfekvô lehetôség
olyan szabályozás kialakítása,
amely során az intézmények
kénytelenek a területi ellátási
kötelezettségükön élôk igényei
szerint eljárni. Valójában még
mindig lényegében az a 43/1999-
es kormányrendelet (1999. III.
3.)
van érvényben, amit már
számtalanszor (összesen 110
alkalommal) kellett módosítani,
és talán megérett arra, hogy
toldozás helyett egy teljesen új
feladatalapú szabályozás lép-
jen a helyébe, már csak azért is,
mert amikor eredetileg készült,
még az intézmények többsége
önkormányzati fenntartásban
mûködött, és a GYEMSZI sem
létezett. Szeretnénk még egy-
szer hangsúlyozni, hogy elemi
szükséglet a feladatalapú kapa-
citásszabályozás megteremtése.
(
Ám ez esetben csak ismételjük
magunkat, hiszen ezt már az elsô
cikk is megállapította.) Ennek
elsô lépéseként a 2013-as TVK
már 20%-ban a területi ellátási
kötelezettséghez kötôdô feladat
alapján történt, amelyet termé-
szetesen megelôzött az a nem kis
munka, melynek során elôször
sikerült a progresszivitás minden
szintjéhez meghatározni az ellá-
tási kötelezettségeket.
Azonban az állami átvétel
okán a szabályozás mellett nyílt
egy másik lehetôség is, hiszen
az új tulajdonos magához von-
hat olyan jogköröket, amelye-
ket egyébként az intézmények
menedzsmentjei birtokoltak ere-
detileg, és az új fenntartó ezek-
kel a jogkörökkel érve érheti el
a számára fontos változásokat.
•
A túlfogyasztás egy része
nem a lakossági igényeket szol-
gálja, hanem az intézmények
fenntarthatóságát.
•
Ennek mértéke azonban
csak becsülhetô. A mi becslé-
sünk szerint az egészségügy Ber-
muda-háromszögében kb. 60
milliárd forint térül el a nem
megfelelô irányba.
Ki kell azt is jelentenünk,
hogy a várakozásokkal ellentét-
ben nem a demográfiai és szo
ciális állapot, vagyis a lakossági
igény a fogyasztás legerôsebb
mozgatói, hanem az intéz-
ményrendszer finanszírozott
kapacitásai. Ugyanakkor arra
a kérdésre, hogy okolhatóak-e
az intézmények a térképeken
kistérségi bontásban látható
anomáliákért, az egyértelmû
válasz:
NEM
.
Az intézmények
csak azzal fôznek, amijük van,
és ezen az államosítás sem segít-
hetett. Az anomáliák nemcsak
azért jelentenek problémát,
mert sértik az egyenlô hozzáfé-
rés elvét, hanem azért is, mert
következtében nem feltétlenül
az ellátás lesz jobb bizonyos
helyeken, hanem az intézmé-
nyek gazdasági helyzete.
Az is egyértelmû, hogy a kuta-
tások fényében néhány dogmát
meg kell döntenünk, és helyettük
új megállapításokat kell tennünk.
Így ki kell jelentenünk, hogy:
•
a beteg a lábával nem a
szükségleteirôl szavaz;
•
természetes betegút nem
létezik, csak olyan, amit az intéz
ményrendszer a maga érdekei
mentén kialakít;
•
az ellátások egy részét az
ellátórendszer saját maga, a saját
fenntartása érdekében generálja.
Mielôtt bárki ez utolsó pont
miatt „ördögöt” kiáltana, emlí-
tést kell tennünk arról a tényrôl
is, hogy az ellátók által indu-
kált szükséglet (azaz a
Supplier
Induced Demand
)
2
a külföldi
szakirodalomban 25 éve tárgyalt
jelenség. Nemáltathatjukmagun-
kat azzal, hogy csak nálunk nem
létezik. Az is meglehetôsen fur-
csa egybeesés, hogy a bevezetés-
ben emlegetett, a takarékos kis-
térségek alapján kimutatható kb.
60
milliárd forintos potenciál
szinte forintra egyenlô a többi
fejezetben, a jelentésekbôl kimu-
tatott abnormitások mértékével.
Szeretnénk hangsúlyozni, hogy
ezek nem felesleges kifizetések,
hiszen ezek nélkül a jelenlegi
viszonyok között a másik 240
milliárd forintnyi ellátást sem
lehetne finanszírozni.
leíró paraméterek között van-e
valamilyen összefüggés (Case
Mix Index, átlagos ápolási idô,
területen kívüli betegek aránya).
Amit találtunk, az igen különös
és nehezen értelmezhetô. Annak
ellenére, hogy az intézmények
egymásra is hatást gyakorolnak,
a szûkebb portfóliójú szakmák-
ban (pl. szemészet, fül-orr-gége
stb.) a területi ellátási kötele-
zettséghez viszonyított ágyszám
és TVK alapján jó közelítéssel
megjósolhatóak bizonyos para-
méterek, pl. az illetô osztály
Case Mix Indexe is. Itt meg kell
állnunk egy pillanatra, hiszen
az mégiscsak döbbenetes, hogy
a példában szereplô Case Mix
Index nem a lakosság egészség-
ügyi és szociális helyzetével van
kapcsolatban, hanem az intéz-
mény szerzôdéses paraméterei
vel. A lenti jóslatot mutatja a
10.
ábra, ahol a várt érték az
egyenes, és jól látszik, hogy a
tényleges értékek hogyan szór-
nak a „jóslat” körül. Számunkra
nagyon nehezen értelmezhetô,
hogy a betegek átlagos súlyos-
sága nem a területen élô lakosság
paramétereivel van összefüggés-
ben, hanem az intézmény OEP-
szerzôdésével!
A kapott eredmény elsô neki-
futásra két dolgot jelenthet:
1.
A menedzsmentek az ország
összes kórházában hasonló for-
gatókönyveket alkalmaznak a
túlélés érdekében.
2.
A betegigény csak kisebb
mértékben befolyásolja a kórhá-
zak szolgáltatásait.
Bármelyik is az igaz, vagy
akár mindkettô, a lényeg, hogy
a TVK-ágyszám-TEK paraméte-
rek döntôen meghatározzák az
intézmények viselkedését. Ebben
az évben „csak” az intézmények
kerültek állami kézbe.
Azokat
a döntéseket, melyek az ágyak
lábainál, illetve a rendelôkben
és az irodákban születnek, nem
lehet államosítani.
Márpedig
muszáj szembenéznünk azzal a
ténnyel, hogy minden szervezet
–
beleértve a kórházakat is –
saját szervezeti céljai szerint fog
cselekedni, és azt is tudomásul
kellene vennünk, hogy
a jelen-
legi finanszírozási, strukturális
és szabályozási környezetben a
betegek igénye sajnos nem esik
egybe az intézmények szervezeti
céljaival.
4.
Van-e tanulság?
Azt gondoljuk, kellô bizonyos-
sággal állíthatunk korábban csak
sejtett és kimondani nem mert
összefüggéseket:
•
A lakosság fekvôkasszát
érintô fogyasztása semmilyen
összefüggésben sincs sem a de
mográfiai, sem a szociális hely-
zettel.
•
A túlfogyasztás esetén
olyan mintázatok figyelhetôek
meg a jelentett és finanszíro-
zott HBCS-kre vonatkozóan,
amelyek nem magyarázhatóak
a lakosság egészségügyi helyze-
tével, és amelyek nem jelentkez-
nek a takarékos kistérségekben.
folytatás a 4. oldalról
8.
ábra
9.
ábra
10.
ábra
TEK
Ft
Ágy
Országos átlag
Jó fiúk
Rossz fiúk
