XII. Alzheimer-kór Konferencia
Jelentkezési Lap

Kérjük, minden jelentkező részére egy-egy nyomtatványt töltsenek ki, szükség esetén az eredetit fénymásolva!
Beküldhető postán (É+L Kft, 1364 Bp. 4, Pf. 354), Faxon: 06-1/313-2027 vagy E-mailen is: alzheimerweb@gmail.com.

Név: _______________________________________________________________________________

Tudományos fokozat: ______________________Pecsétszám:___________________________________

Munkahely (cégnév): ___________________________________________________________________

Munkahely címe: ______________________________________________________________________

Telefon:_____________________Telefax:_____________________E-mail: ______________________

Előadást tervezek: q igen    q nem.  A Fiatal Kutatók pályázatán részt kívánok venni q 

I. RÉSZVÉTELI DÍJ 				Ft: ________
			2011. július 1.	
			előtt	után	helyszínen
Konferencia
orvos, pszichológus 			q20.000	q22.000 Ft	q25.000 Ft
szakdolgozó, nyugdíjas, orvostanhallgató		q15.000	q17.000 Ft	q20.000 Ft
napidíj: szept. 22-re q, szept. 23-ra q, szept. 24-re q 	q13.000	q14.000 Ft	q15.000 Ft

Családorvosi Továbbképzés (szept. 24.)		q10.000	q12.000 Ft	q14.000 Ft

II. ÉTKEZÉSI DÍJ
Ebéd (a részvételi díj tartalmazza): szeptember 23-án q, szeptember 24-én q

III. SZÁLLÁSDÍJ
1a.) q,     1b.) q,     2a.) q,     2b.) q           						Ft: ________

Érkezés ideje:………………………………. Távozás ideje: ………………………………………….......

Szobámat megosztom: _______________________________________-val.         	Ft: ________

IV. Befizetendő összesen:	                                                                (bruttó)  Ft: ________

Fizetés: q csekket  kérek     q átutalással 

Számlát a q fenti címre kérek vagy a ......................................................................................... cég nevére

................................................................................................................................................... címére kérek.

A cégnél a kapcsolattartó neve és telefonszáma: ..........................................................................................
Számlamódosítás esetén – amennyiben arra nem a szervezők miatt van szükség – 1.250 Ft adminisztrációs díjat számítunk fel!

Dátum: __________________________		Aláírás: ______________________________