NOAC kezelés alatti peri-operatív ellátás

A szakirodalomban NOAC (novel  oral anticoagulant)   rövidítéssel jelölik az utóbbi években a thromboemboliás szövődmények megelőzésére egyre szélesebb körben alkalmazott új orális alvadásgátló vegyületeket (apixaban,  dabigatran és  rivaroxaban). E szerek közös előnyős tulajdonsága a rövid felezési idő és a gyors hatás beállás. Ennek okán az invaziv beavatkozások előtt a K vitamin antagonista szerek felfüggesztésére általánosan használt heparin áthidalás szükségességét NOAC esetében megkérdőjelezik, jóllehet ennek „tudományos” bizonyítottsága még hiányos. Beyer-Westendorf  és munkatársai a Drezdai NOAC regiszter, egy 230 praxis prospektív vezetett adatait tartalmazó cohort alapján elemzik a perioperatív időszakban alkalmazott NOAC kezelés módját és biztonságát.

Módszer

Bevonásra került minden 18 év feletti, konszenzust adó beteg, akiknél pitvarfibrilláció, mélyvénás trombózis, tüdőembólia vagy hasonló okból legalább 3 hónapja folyt tervezett NOAC kezelés. A rendszeres telefonos utánkövetést invazív beavatkozás esetén az aktuális adatokkal kiegészítették.

Az invazív beavatkozásokat a szakirodalomban javasolt ajánlásokkal összhangban minimális, kis és nagy beavatkozásokként csoportosították a szövetkárosodás súlyosságától , valamint a peri-procedurális vérzési rizikó mértékétől függően.

A gyűjtött adatok közül kiemelendő az utolsó NOAC dózis, a beavatkozás és a postoperatív első NOAC dózis pontos ideje, a műtét típusa és annak kimenetele, a heparin dózisa, ha volt „heparin áthidalás”, illetve esetleges kardiovaszkuláris szövődmény a postoperatív 30 ± 5  napon belül.

Az elsődleges hatékonysági végpontnak a fatális és nem fatális  súlyos  kardiovaszkularis események összességét (ACS, TIA, stroke, szisztémás embolizáció, mélyvénás trombózis vagy tüdőembólia, tekintették. A másodlagos hatékonysági kimenetelként a nem súlyos kardiovaszkuláris eseményeket és a kadiovaszkuláris halálozást vették figyelembe.

A kezelés biztonságosságának elsődleges végpontja a jelentős vérzés (ISTH beosztás szerint) gyakorisága volt. További biztonságossági kimenetelként a bármely vérzés, a klinikailag szignifikáns nem súlyos vérzés (NMCR), a minor vérzés,  valamint a bármely okú halálozás előfordulási gyakoriságát figyelték meg.

Eredmények

A regiszterbe felvett 2179 beteg közül 595-nél került sor 863 sebészi vagy egyéb invazív beavatkozásra (minimális: 15,6%, kis beavatkozás: 74,3% és nagy műtét: 10,1%), A postoperatív 30 ± 5 napig 9 (1%) súlyos kardiovaszkularis esemény történt. Súlyos CV események szignifikánsan gyakrabban fordultak elő a nagy beavatkozások után, szemben a minimális és kis beavatkozásokkal.

Az összesen 10 (1,2 %) súlyos vérzés 3 alkalommal kis, 7 esetben nagy beavatkozást követett. A súlyos vérzéseket szignifikánsan gyakrabban észlelték  nagy műtétek után, mint minimális vagy kis beavatkozások után. Összesen 46 (5,3%) esetben fordult elő bármilyen vérzéses esemény.

6 beteg halt meg a postoperatív szakban, a halál okát 3 esetben tartották kardiovaszkularis szövődménynek.

A perioperatív  időszakban a NOAC bevitelt 21,7%-ban nem szakították meg. Megszakítás profilaktikus heparin dózis adása mellett 7,3%-ban, terápiás heparin dózis bevitel mellett 22,5 %-ban és heparin adása nélkül 48,6%-ban történt. A NOAC bevitel megszakítása átlagosan 2 pre- és 1 post-operatív nap volt.

Jelentős kardiovaszkularis szövődmény hasonló gyakorisággal fordult elő a heparint kapó, és  azt nem kapó csoportban.

A minor, és a nem súlyos klinikailag releváns vérzés hasonló gyakorisággal jelentkezett a heparinos és a heparint nem kapó csoportokban, azonban jelentős vérzés a heparinos csoportban szignifikánsan gyakrabban fordult elő.

Konkluzió

Szerzők úgy tudják, hogy vizsgálatuk az első prospektív tanulmány, amelyben nem-válogatott betegcsoporton értékelték NOAC-kal kezelt betegek a perioperativ ellátásának hatékonyságát és biztonságosságát. Adataik szerint antikoagulált betegeknél gyakori az invazív beavatkozás, melyek többnyire a minimális és a kis kategóriába esnek. Szövődmény, különösen halálos kimenetelű ritkán fordult elő, ami jelzi, hogy a NOAC kezelés rövid időtartamú felfüggesztése a mindennapi praxisban biztonságos. A vérzés szövődmény gyakoribb, mint a kardiovaszkuláris, és főleg a nagy beavatkozásokhoz vagy az áthidaló heparin kezeléshez társult.

A heparin áthidalás nem csökkenti a kardiovaszkuláris szövődmények gyakoriságát, azonban növeli a vérzési veszélyt, ezért egyénileg kell az előny-hátrány értékelést megtenni. A legtöbb beteg esetében a NOAC kezelés rövid időre felfüggeszthető heparin beiktatása nélkül.

(Forrás: Peri-intenrventional  management  of  novel  oral anticoagulants  in  daily  care:  results  from  the prospective  Dresden  NOAC  registry.  European  Heart  Journal,  January  6,  2014)