A vénás tromboembolizáció kockázati tényezői
A veszélyeztetettek gondos kiszűrésével, profilaxis alkalmazásával és a befolyásolható kockázati tényezők módosításával a mélyvénás trombózis és a tüdőembólia előfordulása jelentősen csökkenthető.
Csak az Egyesült Államokban évente 100 ezer és 180 ezer közötti halálesetért felelős a vénás tromboembolizáció (VTE). A VTE szövődményei – a poszttrombotikus szindróma és a krónikus tromboembóliás pulmonális hipertenzió – jelentősen rontják a betegek életminőségét.
Mai szemléletünk szerint a VTE kardiovaszkuláris megbetegedés, az artériás és a vénás trombózis kockázati tényezői részben megegyeznek. Ezen kockázati tényezők jelentős része egészséges életmód révén befolyásolható. A nem befolyásolható kockázati tényezők – pl. idős kor, rákos megbetegedés – arra hívják fel a figyelmet, hogy nagyobb erőfeszítést kell tenni a VTE elkerülése érdekében.
A klinikusok gyakran csak a kórházban fekvő betegek kockázati tényezőire fókuszálnak, holott a VTE-esetek 75 százaléka kórházon kívül történik. Különös figyelmet érdemel, hogy az otthon bekövetkező VTE-esetek közül sok kórházi tartózkodás, illetve műtét után történik.
A Journal of the American College of Cardiology cikke (Samuel Z. Goldhaber: Risk Factors for Venous Thromboembolism, J Am Coll Cardiol 2010;56:1–7) összefoglalja a vénás tromboembolizáció kockázati tényezőivel kapcsolatos tudást, és ismerteti a kapcsolódó vizsgálatok eredményeit. Cikkünkben bemutatjuk az online szabadon olvasható tanulmány legfontosabb megállapításait.
Regiszterek
A kockázati tényezők tanulmányozásához a legjobb kiinduló pontot a regiszterek jelentik. A legnagyobb regiszter, amely tüdőembóliát szenvedett betegek adatait tartalmazza, az ICOPER (International Cooperative Pulmonary Embolism Registry). Eszerint a 3 hónapos mortalitási ráta 15 százalék, a halál bekövetkeztének valószínűségét fokozó kockázati tényezők a következők: 75 évesnél idősebb életkor, rákos megbetegedés, kongesztív szívelégtelenség, krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease, COPD).
A legnagyobb regiszter, amely tüdőembóliát (pulmonary embolism, PE) és mélyvénás trombózist (deep vein thrombosis, DVT) szenvedett betegek adatait egyaránt tartalmazza, a RIETE (Registro Informatizado de la Enfermedad Trombo-Embolica venosa). Eszerint a mortalitást előrejelző klinikai kockázati tényezők a neurológiai betegség miatti immobilizáció, a 75 évesnél idősebb életkor és a rákos megbetegedés.
A vénás és artériás trombózis közös kockázati tényezői
A világ különböző részeiről szármató adatok szerint
– összefüggés van a szív koszorús ereinek tünetmentes ateroszklerózisa és a DVT előfordulása között,
– idiopátiás VTE után megnégyszereződik a miokardiális infarktus bekövetkeztének esélye,
– kapcsolat mutatható ki a gyulladásos markerek, így a C-reaktív protein emelkedett szintje és a vénás trombózis előfordulási gyakorisága között,
– a PE három fő kockázati tényezője az elhízás, a dohányzás és a hipertónia,
– a táplálkozási tényezők befolyása jelentős: a heti legalább egyszeri halevés 30 százalékkal csökkenti a VTE incidenciáját; a legtöbb vörös húst fogyasztók a legkevesebbet fogyasztó ötödhöz képest kétszeres eséllyel szenvednek el VTE-t; a napi 2,5 adag zöldség-gyümölcsöt fogyasztók VTE-kockázata 30 százalékkal alacsonyabb a nemfogyasztókénál,
– a pszichoszociális stressz növelheti a PE bekövetkeztének valószínűségét,
– a diabétesz és a hiperkoleszterinémia kis métékben ugyan, de növeli a VTE előfordulási arányát.
A hospitalizált betegek kockázati tényezői
A közepes és nagy VTE-kockázattal bíró személyeket profilaxisban kell részesíteni!
Minden kórházban ki kell dolgozni a VTE megelőzésének stratégiáját, hiszen a profilaxis több mint 50 százalékkal csökkenti a VTE kialakulását – ennek ellenére világszerte sajnálatosan elégtelen a profilaxis alkalmazása. Így pl. az USA sebészeti regisztere szerint a DVT-t elszenvedett betegeknek csak 44 százaléka részesült profilaxisban.
A vizsgálatok szerint
– ha az orvos elektronikus figyelmeztetést kap, amikor magas VTE-kockázattal bíró páciense nem részesül profilaxisban, az több mint 40 százalékkal csökkenti a VTE előfordulását, illetve ha a kórházban van egy felelős, aki hasonló esetben figyelmezteti az orvost, az 20 százalékkal csökkenti a VTE-előfordulást,
– a kórházban ápolt rákos betegeknek kétszer nagyobb a DVT- és PE-kockázata, mint a nem tumorosoknak; legnagyobb a VTE-kockázat hasnyálmirigy-rák esetén,
– nem világos az összefüggés természete, azonban az újonnan diagnosztizált VTE után megnő a rákos betegség (diagnosztizálásának) valószínűsége – idiopátiás VTE esetén a kockázat több mint duplájára nő,
– kongesztív szívelégtelenség esetén a PE relatív kockázata 2,1-szeres, a DVT relatív kockázata 1,2-szeres,
– a krónikus vesebetegség, különösen a nefrózis szindróma növeli a VTE-kockázatot.
A profilaxis ellenére ismétlődő VTE kockázati tényezői
A páciensek 3 százaléka szenved el újra VTE-t profilaxis ellenére, ennek 79 százaléka fatális kimenetelű. Az antikoaguláns kezelés mellett ismétlődő VTE kockázati tényezői az immobilizáció, a rosszindulatú tumor és a COPD.
Az antikoaguláns terápia befejezése után kialakuló rekurrens VTE kockázati tényezői a következők:
– Férfi nem
– Túlsúly, elhízás
– Alacsony HDL-szint
– Ha az első esemény PE volt
– Ha a vénás UH-vizsgálat szerint nem történt meg a rekanalizáció
Nem kórházban történő VTE
Egy francia vizsgálat szerint a VTE-esetek kétharmada nem kórházban történik, egy amerikai vizsgálat szerint ez az arány 75 százalék. A kockázati tényezők: korábbi VTE, korábbi kórházi tartózkodás, vénás elégtelenség, terhesség, trauma, elesettség, gyengeség, immobilitás, rák, ápolási otthonban való elhelyezés, 65 évesnél idősebb életkor.
A VTE és a nők
A 35 évnél idősebb terhesek körében 38 százalékkal magasabb a VTE kockázata.
Az orális fogamzásgátlók 3-4-szeresre növelik a VTE-kockázatot.
A posztmenopauzális hormonpótlás 2-3-szorosra növeli a VTE-kockázatot.
VTE gyermekek esetén
A tartós centrális vénás katéter megnöveli a VTE kockázatát, különösen újszülöttek és serdülők esetében.
Következtetések
Alapvető fontosságú a VTE kockázati tényezőinek pontos felmérése, közülük a befolyásolhatók megváltoztatása, illetve a megfelelő trombózis-profilaxis alkalmazása, mind a kórházban, mind a hazaengedés után.
