Prognosztikaiból terápiás tényezővé váló szárblokk
Az AMD-s betegek mindent látnak, csak azt nem, amire éppen ránéznek, és ez lehetetlenné teszi az olvasást, a televízió nézést, a vezetést, vagy mások arcának felismerését.A tünetmentes pácienseknél mellékleletként felfedezett bal Tawara-szár-blokk (TSZB) mindig felveti a kérdést, hogy szükség van-e további kivizsgálásra, hogyan és milyen gyakorisággal kell a pácienst követni, szükséges-e specialistához utalni?
Akut szívinfarktus (AMI) esetén mind a jobb, mind a bal TSZB kialakulása összefügg a szívizom-károsodás kiterjedtségének mutatóival (az érintett erek számával, a kreatinin-foszfokináz csúcskoncentrációjával, az ejekciós frakcióval) és a mortalitással. Tartósan fennálló TSZB esetén a 30 napos mortalitás hatszorosa a szárblokkal nem szövődött AMI-esetekének.
Egy harmincéves követéses vizsgálat azt igazolta, hogy a bal TSZB prognosztikai értéke nemcsak az ingerületvezető rendszer, hanem a szívizom progrediáló károsodásától is függ. A bal TSZB a korábban fel nem fedezett ischaemiás szívbetegség megnyilvánulása is lehet, ami a bal kamra teljesítőképességét olyan mértékben ronthatja, hogy egy akut iszkémiás esemény már súlyos következményekkel járhat.
A közelmúltban befejezett ISSUE (International Study on Syncope of Uncertain Etiology) tanulmány eredményei szerint, ha a TSZB felfedezését követő kivizsgáláskor rögzített negatív elektrofiziológiai vizsgálati eredmény ellenére syncope lépett fel, a háttérben – az implantálható rekorderek adatai szerint – a legtöbbször elhúzódó aszisztoliás esemény állt, amit paroxizmális AV-blokk okozott. Mindez amellett szól, hogy a negatív elektrofiziológiai vizsgálat nem zárja ki a hirtelen kialakuló AV-blokk fellépésének lehetőségét. Így ha a bal TSZB-ben szenvedő betegnél syncope jelentkezik, implantálható, tartós eseményrögzítő (ún. loop recorder) alkalmazása szükséges a pacemaker-beültetés szükségességének eldöntésére, hacsak a tünetek idején nem sikerül a bradycardiás eseményt dokumentálni.
A Study Group of Sport Cardiology of the ESC 2005-ös ajánlása alapján, minden pozitív vizsgálati eredmény esetén, beleértve a bal TSZB-t is, további nem invazív vizsgálatok (pl. echokardiográfia, Holter-monitorozás, terheléses vizsgálat) szükségesek. Bizonyos esetekben koronarográfia, invazív elektrofiziológiai vizsgálat is indokolt lehet a szívbetegség kizárására.
A szívelégtelenségben szenvedőknél a reszinkronizáló kezelés eredményessége rávilágít arra, hogy milyen hemodinamikai következményekkel jár a bal TSZB, amit sokáig csak EKG-eltérésnek tartottunk. A QRS-komplexus meghosszabbodása károsítja az intra- és az interventrikuláris kontrakció egyidejűségét, aminek az intraventrikuláris szeptum és a BK hátsó vagy poszterolaterális falának az inkoordinált kontrakciója a következménye. Csökken a BK összehúzódásával járó teljesítmény, a bal kamra nem képes a megfelelő intraventrikuláris nyomás generálására, legkésőbb ingerületbe kerülő területein fokozódik a falfeszülés. Echokardiográfiával, különösen szöveti Doppler-technikával ma már jól meghatározható a BK aszinkroniája és kiválaszthatók azok a betegek, akik számára a szív reszinkronizáló kezelése a legnagyobb haszonnal jár.
Dr. Vályi Péter
