A menopausalis hormonterápia helyzete hazánkban – 2010

A természetes vagy szintetikus ösztrogénhormonokkal végzett menopausalis hormonterápia az 1940-es években került a menopausalis medicinával foglalkozó orvosok terápiás arzenáljába. Néhány évtized alatt hihetetlen népszerűségre tett szert a változókorú nők kínzó ösztrogénhiányos tüneteinek megszüntetésében.

Az 1960 és 1990 közötti időszakban az „ösztrogénnel maradj nőies örökké” volt a jelszó, ami nagy népszerűséget hozott a menopausalis ösztrogénkezelésnek, mind számos érintett szakterületen, mind a laikus médiában.

Az első nagyobb megfigyeléses vizsgálatok szerint az MHT a hőhullámok, izzadás, ingerlékenység, szívdobogásérzés, hüvelyszárazság, következményes dyspareunia, az első vonalbeli változókori tünetek megszüntetése mellett kedvező hatásúnak bizonyult a csontritkulás és a cardiovascularis betegségek megelőzésében, a hyperlipidaemiák egy részének és az urogenitalis atrophia tüneteinek csökkentésében. Felmerült az időskori dementiák és az Alzheimer-kór megelőzésének lehetősége is. Ugyan a legtöbb javallati területtel voltak gondok, mind a hatásosság, mind a mellékhatások tekintetében, mivel azonban annyi más területen hasznosnak gondolták, alig csorbult az ösztrogén körüli panacealegenda.¹ A gyógyszergyárak egymással versengve hozták ki az újabb és újabb készítményeket.

Az 1990-es évek végéig nőtt az MHT népszerűsége, eleinte az Egyesült Államokban, az Egyesült Királyságban, majd mindinkább szerte a világon. Hazánkban – a népszerűség még emelkedő ágán – az 1980-as években jelent meg az MHT.

Az első nagy kihívást a méhtestrák kockázatának csak ösztrogénkezelés mellett észlelt jelentős növekedése jelentette. Ezt az ösztrogénkezelés mesterségesen előállított progeszteronszármazékokkal (gesztagének) történő kombinációjával sikerült semlegesíteni. A második rossz hír az emlőrák MHT-hez kapcsolódó kockázatnövekedése lett. Kiderült, hogy a gesztagének – miközben hatásosan védik az endometriumot – nemhogy nem csökkentik (mint remélték), hanem növelik az emlőrák kockázatát. Az MHT-hez kapcsolódó harmadik aggodalmat – miként a fogamzásgátlás területén is – az ösztrogénkezelés thromboemboliás hatásának igazolódása okozta, melyet a thrombophilia hátterében álló génmutációk bizonytalan lehetősége és a következményes cardiovascularis szövődmények is súlyosbítottak. Az utóbbi különösen nagy csalódást keltett, hiszen addig az ösztrogénnek az erek endotheliumát védő hatása mellett számos egyéb ischaemiás szívbetegséget megelőző hatásáról szóltak a közlemények.

A felmerült kétségek hívták életre a Women’s Health Initiative (WHI) véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatot (RCT, randomized controlled trial) az Egyesült Államokban az 1990-es években. A vizsgálat 68 132 nőre terjedt ki (50–79 évesek, átlagéletkoruk 63 év), akik 0,625 mg konjugált ösztrogént (CEE) kaptak önmagában (n=10 739), illetve 2,5 mg medroxi-progeszteron-acetáttal kombinálva (n=16608), kalcium- és D-vitamin-kiegészítéssel (n=36282) és zsírszegény diétával (n=48835) együtt. Az alkalmasnak talált nőket a vizsgálat egy, két vagy akár három karjába is beválogatták. Akik nem bizonyultak alkalmasnak vagy nem kívántak intervenciós vizsgálatban részt venni (n=93676), azokat megfigyeléses vizsgálatokba sorolták, a különböző betegségek új kockázati mutatóinak követésére. A WHI Extension Study keretében 115 400 résztvevőt soroltak be a WHI eredeti résztvevői közül.²

A Million Women Study (MWS) az Egyesült Királyságban szervezett megfigyeléses vizsgálat, amely azokat a különböző MHT-formákat alkalmazó nőket (50–64 évesek, átlagéletkoruk 57 év) vonta be a vizsgálatba 2001 és 2006 között, akik a National Health Service (NHS) emlőrákszűrő programjában részt vettek, és akiknek a fele nyilatkozott úgy, hogy valaha is használta az MHT valamilyen formáját valameddig. Az MWS résztvevőit 2,6 éven át követték nyomon.

Az 1 084 110 résztvevővel szervezett vizsgálat sem ölelt fel 25%-nál többet az érintett korosztályból, sőt a mammographiás programra is csak 75%-ukat hívták be. A megjelenteknek csupán 50%-a töltötte ki a kérdőívet, és a 94 emlőszűrő centrumból mindössze 66 központ vett részt a vizsgálatban.³

Mind a WHI, mind az MWS fontos, már jól ismert adatokkal szolgált a MHT kockázatairól, bizonytalanságairól és előnyeiről is. Adataik publikálását követően – érthetően – mind a betegek, mind ellátóik, de leginkább a média figyelme a kockázatok és nem az előnyök felé fordult. A mai napig sem tisztázódott sem a szakmai, sem a laikus médiában a legtöbb zavart okozó relatív kockázat, az abszolút kockázat és a kezelésnek tulajdonítható kockázat fogalma. Csak egy egyszerű példa: ha elfogadjuk, hogy 1000 menopausában lévő nő éves emlőrákkockázata 3, akkor az MHT – egyébként vitatható – relatív kockázatot (RR, relative risk) növelő hatása 1,2 (más interpretálásban 20%!). Az abszolút kockázat ebben az esetben 0,6-del – azaz 3,0-ról 3,6-re emelkedik.⁴ Világossá válik a beteg és az orvos számára is, hogy a kockázati tényezők között csak egy – és messze nem a legfontosabb – a 0,6/1000 kezelt/év abszolút kockázatnövekedés. (Táblázat).

Az MHT és a vasomotoros tünetek, urogenitalis atrophia

A hőhullámok, az éjszakai izzadás, a palpitatio, valamint az urogenitalis hámsorvadás, a következményes hüvelyszárazság és a dyspareunia a változókor klasszikus tünetei, melyek tartós és hatásos kezelése napjainkig is szinte kizárólagosan ösztrogénnel lehetséges. Általában hatékony az ösztrogénkezelés minden formája, alkalmazási módja. Széles terepet nyújt a dóziscsökkentésnek, a hosszú ciklusú és kis dózisú E+P (ösztrogén + gesztagén) MHT-nak, az intrauterin gesztagén és lokális E2, E3 alkalmazásának, valamint a hysterectomia utáni E (ösztrogén) MHT-nak. A hazai MHT-rendelések csaknem 100%-a e javallati körben történik, és ez a legnépszerűbb területe az MHT alternatíváinak is.

Bár az ösztrogénhiányban szenvedő, változókorú nők többségének panaszai kezelésre vagy a nélkül 3–5 éven belül megszűnnek, a kezelést a tünetek életminőséget jelentősen rontó súlyossága indokolja. A tünetek (különösen a hüvelyszárazság) tartósan megmaradnak, és a kezeléssel panaszmentessé vált nők igénylik a kezelés folytatását 5 év után is. Ilyen esetekben fontos szerepet kap az egyéni mérlegelés, a kockázat/haszon elemzés és esetenként a kezelés csökkentett dózisú, szigorúan ellenőrzött folytatása.

Emlőrák

Az emlőrák sajnálatosan gyakori betegség, mely a 40 év feletti korosztályt jelentős mértékben érinti. A betegség kezdetét jelentő genetikai károsodás azonban minden valószínűség szerint több évvel vagy évtizeddel korábbra tehető, mint amikor azt felfedezik a mammographia alkalmával, vagy a beteg azt a mellében tapintja.

Ezért rendkívül nehéz epidemiológiai adatokból ok-okozati összefüggésekre következtetni. A reproduktív hormonok a már meglévő DNS-károsodás és a rákos góc sejtproliferációjának támogatásán keresztül növelhetik az emlőrák kockázatát. (Táblázat).

Újabban meghatározó szerepet tulajdonítanak az emlő őssejtjeinek, mindenekelőtt a ductusok mentén elhelyezkedő fészkekben található szomatikus őssejteknek. A szomatikus őssejtek – ellentétben a korlátozott életciklusú alveolaris és ductalis őssejtekkel – a késői felnőttkorban is fellelhetők, kevésbé differenciáltak, és évtizedekig vannak potenciálisan karcinogén hatásoknak kitéve.⁵

Klinikusként napjainkban is elsősorban a jól ismert epidemiológiai adatokra vagyunk kénytelenek támaszkodni, amikor betegünknek a tűrhetetlen éjszaki izzadás és nappali hőhullámok enyhítésére, megszüntetésére MHT-t javaslunk. Ki kell térnünk azokra a kockázati tényezőkre, amelyek módosíthatók (pl. alkoholfogyasztás, mozgásszegény életmód, elhízás, dohányzás). Napi két ital elfogyasztása például 21%-kal emeli az emlőrák kialakulásának esélyét. Ez lényegében egyenlő az E+P MHT hosszú távra számított kockázatnövelő hatásával.⁶

Epidemiológiai alapon így kompenzálható azon kockázati tényezők hatása, amelyek nem befolyásolhatók (familiáris előzmények, korábbi benignus emlőbetegségek, denz emlőket mutató mammographiás lelet, atípusos citológiai lelet, korai menarche [<12 év], késői menopausa [>55 év]), melyek mind növelhetik a nők emlőrákkockázatát, valószínűleg a tartósabb ösztrogénexpozíció miatt.

Fiatal korban (<30 év) kiviselt első terhesség, több szülés, szoptatás (utóbbi az időtartamával arányosan) csökkentik az emlőrák veszélyét. A hormonális fogamzásgátlás a kockázatot kis mértékben emeli, mely azonban az abbahagyást követő 10 év után megszűnik.³

Ritkábban esik szó arról, hogy van egy átmeneti kockázatnövekedés a kiviselt terhességek után is, különösen azon nők esetében, akiknek első terhessége idősebb korra esik.

Az E+P MHT az alkalmazás tartamával arányos módon növeli az emlőrák kockázatát. Ez 5 évvel a MHT abbahagyása után már nem mutatható ki.

Az E MHT, melyet hysterectomia után alkalmazunk, valószínűleg nem növeli az emlőrák kockázatát (WHI-vizsgálat, csak ösztrogénadásban részesült kar).²

Tovább bonyolítja a kockázat megértését, hogy a francia MISSION tanulmány az Európában szokásos ösztradiol-, gesztagén- és progeszteronhasználat mellett a 6 éves retrospektív vizsgálatban nem talált emelkedett emlőrák-gyakoriságot a kontrollokhoz képest, sőt több eset fordult elő a kontrollszemélyek körében, amit a francia szakemberek körültekintő, a kockázatos eseteket kizáró rendelési protokolljaival magyaráztak.⁷

Mindezek alapján világosabbnak tűnhet, hogy az egyén kockázat/haszon aránya nem határozható meg pusztán a nagy vizsgálatok eredményeire alapozva. A kockázat/haszon elemzést minden egyes beteg esetében el kell végezni az MHT első rendelése előtt és az ellenőrző vizsgálatok alkalmával is.

Thromboembolia, stroke

Az MHT mintegy kétszeresére növeli a thromboembolia kockázatát, mely többszöröződhet a meglévő (ismert vagy ismeretlen) kockázati tényezőkkel: idős kor, nagyobb BMI, thrombophilia, sebészeti beavatkozások, tartós ágynyugalom.

Eset-kontroll vizsgálatokkal igazolták, hogy a transdermalis kis dózisú MHT nem növelte a stroke-gyakoriságot a hormont nem használókhoz képest, ellentétben a nagy dózisban alkalmazott transdermalis és minden per os MHT-val.

Cardiovascularis hatások

Meggyőző experimentális és klinikai bizonyítékok szólnak az ösztradiol endotheliumot védő, illetve az ösztradiolhiány endotheliumot károsító hatása mellett. Az E MHT hatására megfigyeléses vizsgálatokban a cardiovascularis kockázat 35–50%-os csökkenését találták.¹ Ezt a WHI alcsoport-analízise is megerősítette (abban a csoportban, melynek tagjai a kezelést 50–60 éves korban kezdték). Természetesen még vannak nyitott kérdések. Nem világos, hogy vajon a kisebb dózisok és a nem orális adagolás ugyanúgy hozza-e a kedvező eredményeket.  A legújabb WHI-közlemények egyike – valamelyest ellentmondva a korábban közölteknek – azt mutatta ki, hogy a menopausa után közvetlenül elkezdett E+P MHT (0,625 mg konjugált ösztrogén + 2,5 mg medroxi-progeszteron-acetát) csak enyhe csökkenést okoz a cardiovascularis kockázatban. Ugyanakkor nem igazolja az ösztrogénablak-hipotézist, az első 5 évben megkezdett E+P MHT jobban emeli az emlőrák kockázatát, mint a menopausa után öt évvel elkezdett hormonkezelés.⁸

Két prospektív vizsgálat van jelenleg folyamatban: a KEEPS (Kronos Early Estrogen Prevention Study) és az ELITE (Early versus Late Intervention Trial with Estradiol). Mindkét vizsgálat különböző alkalmazási módokat és kisebb adagokat is vizsgál 42–58 éves résztvevők bevonásával. A KEEPS első publikált eredményei nem támasztják alá, hogy az atherosclerosis előrejelzésében az ösztrogénszint és a menopausalis tünetek jobban korrelálnának az érintett korosztályban, mint a betegek életkora, a koszorúerek kalciumtartalma vagy az arteria carotis communis intima/media vastagsága.

Osteoporosis

Az ösztrogén hatékonysága ma is egyike a legjobbaknak, ha nem a legjobb a rendelkezésre álló szerek közül. Az Egyesült Államokban végzett vizsgálatok szerint a WHI eredményeinek 2002-es publikálása után 85%-ról 18%-ra csökkent az MHT-t használók aránya. A 2002 és 2008 között megfigyelt 81 955, 60 évesnél idősebb nő 532 686 betegéve alatt a BMD –1,24 volt a hormonnal nem kezeltek, míg –1,88 az MHT-t abbahagyók között. E csoportban 3,9/1000 értékről 5,7/1000 értékre nőtt a csípőtáji törések előfordulása (HR 1,52; 95% CI 1,26–1,84). Az abbahagyást követő években a csonttörések száma folyamatosan emelkedett (p<0,0001) és ez – legalábbis részben – az MHT abbahagyásával függ össze. Nem befolyásolta az eredményeket, ha a vizsgálatot az obesitashoz és az egyéb antiosteoporoticus kezelésekhez illesztették – számolt be róla Roksana Karim a NAMS idei éves gyűlésén Chicagóban.

Az említett és hasonló beszámolók arra utalnak, hogy talán még korai az MHT-t az osteoporosis elfelejthető javallatai közé sorolni, továbbá arra, hogy gondosan kell eljárni az MHT abbahagyásakor. Helyesebb az adagok fokozatos csökkentésével és más antiporoticus szerek párhuzamos beállítása mellett leépíteni az MHT-t.

Korai menopausa

Napjainkban egyre gyakoribb jelenség, nemcsak a petefészkek művi eltávolítása (KO, kétoldali oophorectomia), de a sugárterápia-, illetve tartós GnRH-analóg- és aromatázbénító kezelés utáni állapotokban is.

A korai menopausa és a KO egyaránt már fertilis korukban megfosztja a nőket saját belső ösztrogénjeik túlnyomó többségétől. Ennek is van előnyös hatása, ugyanis ha praemenopausában történik, csökken az emlő- és petefészekrák előfordulása. Igaz, az összhalálozási mutató így is romlik a korai menopausa következtében.⁹

Jellemző a rövidebb átlagéletkor, valamint az ischaemiás szívbetegséggel kapcsolatos események, a szexuális zavarok (a KO jobban zavarja az orgazmuskészséget, mint a hysterectomia), a dementia, a Parkinson-kór, az osteoporosis és a csonttörések gyakoribb előfordulása.

A tartós vagy átmeneti hormonhiányos állapot – ha az ösztrogénhiány következmény és nem terápiás cél – indokolja az MHT-t mint valódi hormonpótló kezelést. A véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatok eredményei hiányoznak, ezért az MHT beállítását a praemenopausában ugyanolyan gondossággal kell végezni, mint a postmenopausában. A Danish Cohort vizsgálatból kitűnt, hogy az 50. életév előtt nem emelkedett az emlőrákkockázat korai menopausa miatt indított MHT esetében.¹⁰

Diabetes mellitus és MHT

Régóta ismert az MHT kedvező hatása az inzulinrezisztenciára, mely metabolikus szindrómában nem kizárólag az inzulinérzékenység befolyásolásán keresztül valósul meg.

Egy finn prospektív kohorszvizsgálatban 52–63 éves, postmenopausában lévő nők körében a 2-es típusú diabetes mellitus gyakoriságára vonatkozó 5 éves megfigyelést végeztek. Azt találták, hogy a kontrollszemélyekhez képest a HR a korábban hormont használók között 0,81 (95% CI, 0,57–1,16), az öt év egy részben (<2,5 év) használók között 0,53 (95% CI, 0,24–1,15), míg a folyamatosan MHT-n lévők között 0,31 (95% CI, 0,24–1,15) volt.^11,12 Hasonló eredményre jutottak a WHI kutatói is. A konjugált ösztogén (medroxi-progeszteron-acetáttal vagy a nélkül) csökkenti a 2-es típusú diabetes mellitus kockázatát (B szintű evidencia).

Hazai helyzet

Mint tudjuk, az MHT hazai képe belesimul a nemzetközi képbe. A menopausalis medicina újabb kori történetében bekövetkezett fordulatok hatásai viszonylag korán átkerültek a hazai szakmai gyakorlatba, publikációkba. Annál is inkább, mert a szórványos alkalmazás, az anyagi eszközök hiánya nem teszi lehetővé a hazai menopausalis medicina tudományos művelését.

A „jó” és „rossz” hírek olykor szakszerűtlen, túlzásoktól sem mentes közvetítésével a médiumok kétségkívül indokolatlan hangulatkeltést végeztek, eleinte az MHT mellett, majd ellene. Annál nagyobb megbecsülést érdemelnek azok a szakújságírók, akik vették a fáradságot, és a tudományos tényeket, valamint azok hátterét megismerve visszafogottan és nem pánikot keltve tájékoztatták a közvéleményt.

Az elmúlt húsz évben hazánkban megszerveződött a menopausalis ellátás alapját képező menopausa-szakambulanciák hálózata, mely nem kis nehézségek közepette napjainkig működik. Az OEP által befogadott ambulanciák sem kapnak az egyszerű nőgyógyászati vizsgálat német pontszámát meghaladó finanszírozást, holott a menopausa-ambulancia működése laboratóriumi és eszközösvizsgálat-, valamint konzíliumigényes. Költséges éppen abban, ami a szorosan vett MHT-rendelést meghaladja, ugyanis részét képezi az egészségfelmérés és az életmód-változtatásához szükséges segítségnyújtás. A kórházakban mind nehezebben érhető el például a gyógytorna, a klinikai pszichológiai ellátás, mely a peri- és postmenopausában az ellátás szükséges eleme lenne.

A hormonterápiát hagyományokon alapuló és napjainkban gerjesztett páni félelem övezi a betegek részéről. Az MHT gyógyszereinek térítési díja jelentősen, esetenként a többszörösére emelkedett, ha egyáltalán van még rá támogatás. A legtöbbre nincs, és a gyártók egy része ki is vonult a magyar piacról. Többek között olyan korszerű készítmények tűntek el, mint az orrpermet formájában kiszerelt ösztradiol.

Az MHT szerek forgalmán keresztül is bemutatható a hazai menopausalis hormonkezelés helyzete a 2002-ben elkezdődött első sokk után, valamint 2006-tól 2010-ig.

A forgalom 2002-től lényegében 80-90%-kal eshetett vissza. Külön tanulmányt (és objektív felméréseket) igényelne, milyen szerepet játszik ebben a szakmai közvélemény (menopausalis ellátást végző orvosok, családorvosok, védőnők, szaksajtó és internetes honlapok), valamint a nőket befolyásoló laikus média.

A menopausalis medicina hazai megismertetésének, bevezetésének és formálásának folyamatosan fórumot adott továbbképző rendezvényein, kongresszusain a 15 éve alakult Magyar Menopausa Társaság, és aktívan részt vett az aktuális ajánlások és protokollok elkészítésében.¹³

Az MHT alternatívái

A menopausa típusos E2-hiányos tünetei (hőhullámok, éjszakai izzadás, palpitatio, hüvelyszárazság) hatásosan kezelhetők a nők szervezetében természetesen jelen lévő ösztrogénekkel identikus készítményekkel.

Az MHT potenciális, krónikus betegségeket kedvezőtlenül befolyásoló mellékhatásaitól, szövődményeitől való – olykor indokolatlan – félelem alternatívák keresésére ösztönözi az érintett korosztály hormonhiányos tünetektől szenvedő képviselőit.

Az egészséges életmódra váltás, az egészségkárosító szenvedélyekkel való szakítás önmagában eredményes lehet, de mindenesetre alapja a változókor kínzó tünetei elleni küzdelemnek.

A nők jelentős része azonban a tünetek észlelése esetén nem a családorvosnál vagy a szakorvosnál, a menopausa-ambulanciákon, és nem is a gyógytornászok által szervezett életkor- és nemspecifikus fizioterápiás tanfolyamokon jelentkeznek. Érdeklődésük elsőként az ugyan ismeretlen eredetű és ellenőrizhetetlen összetételű, viszont kivétel nélkül nagyon „természetes” és „bio” táplálékkiegészítőként árusított színes kapszulák, tabletták, növényi kivonatok, teakeverékek felé fordul. A készítmények nem esnek át a gyógyszerek esetében kötelező engedélyezési eljárásokon, nem kötelezi őket a minőségbiztosítás, színvonaltalan tájékoztatókat csomagolnak melléjük, melyekben – mint agresszív reklámjaikban is – orvosához és gyógyszerészéhez irányítják a vásárlót, akik tudásuk végességét jelezve tárják szét kezüket. Információ hiányában nem könnyű hatásaik, mellékhatásaik és kölcsönhatásaik alapján elhelyezni e készítményeket a beteg által szedett gyógyszerek között. Különösen veszélyesek az összevissza szedett, egymással és az alkalmazott gyógyszereléssel gyakran toxikus kölcsönhatásba lépő növényi eredetű keverékek, kivonatok stb.

Közülük kivételt jelent az ismert és standard körülmények között termelt és előállított Cimicifuga racemosa (Black cohosh) gyökerének „phytoSERM”-ként meghatározott hatású izopropil-alkoholos kivonata, mely a hőhullámok legalább átmeneti csillapításával hazánkban is nagy karriert fut be a panaszos nők között. E szer, mely több kisebb kontrollos vizsgálaton is átesett, határeseti közelségű hatásosságot mutatott, ellentétben a legtöbb növényi kivonattal, fitoösztrogéneket és izoflavonokat tartalmazó szerekkel.

A többi vizsgálat többségében kis volumenű, rosszul tervezett és kivitelezett, tartalmát tekintve rövid volt. Nem sikerült bizonyítékokon alapuló módon bizonyítani, hogy a különféle készítmények hatásosabbak a kezelés nélküli szemléletnél. A legtöbb pozitívum az volt, s ez sem kevés, ha sikerült igazolni, hogy nem ártalmasak.¹⁴

Ajánlások

A WHI eredményeinek publikálása jelentős változást eredményezett a mérvadó szervezetek MHT-ajánlásaiban. A legfontosabb, hogy napjainkban az MHT-t az ösztrogénhiányos menopausalis tünetek enyhítésére rendeljük, és első vonalban nem írjuk fel az MHT-t krónikus betegségek megelőzésére. A kezelést a beteggel történő tájékozott együttműködés alapján, figyelemmel a javallatokra és ellenjavallatokra, azok változásaira a kezelés során, legalább évenkénti ellenőrzés mellett, a legkisebb hatásos adagban, és a tünetek indokolta legrövidebb ideig végezzük.¹³

Tény, hogy a WHI az MHT szerei közül csak a konjugált ösztrogént vizsgálta egyedüli szerként vagy a medroxi-progeszteron-acetáttal kombinációban. A tiszteletet parancsoló méretű vizsgálat tervezésében és kivitelezésében számos, azóta bőségesen vitatott metodikai hiba van, melyeket aligha lehet kivédeni bonyolultan összeállított alcsoport-analízisekkel. Mindezek miatt a WHI eredményeit a GRADE Working Group A-ról B evidenciaszintre vitte le, ami véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatoknál szokatlan.¹⁵ Mégis addig, míg hasonló volumenű RCT-vizsgálatok nem igazolják a WHI- vagy akár a MWS-vizsgálattal szembeni kifogásokat, a WHI eredményei nem megkerülhetők – sem azok, amelyek kedvezőek a WHI szempontjából, sem azok, amelyek kedvezőtlenek.

Az MHT napjainkban a kisebb dózisok és a nem orális alkalmazási módok felé tolódik el. A tapaszok, zselék, orrpermet, továbbá az intrauterin és vaginalis alkalmazások, valamint a kedvező hatás/mellékhatás spektruma miatt még mindig népszerű tibolon sok lehetőséget rejt a menopausa kínzó tünetei miatt szenvedő változókorú nők számára.

Összefoglalás helyett

Az áttekintés nem a didaktikus alaposság igényével készült, hanem a menopausalis medicina területének meg-megújuló vitáiról, ellentmondásos eredményeiről, sikereiről és kudarcairól próbált a felületes benyomásokat alig meghaladó képet adni.

Hivatkozások

1. Grady D, Rubin SM, Petitti DB, et al. Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women. Ann Intern Med, 1992;117:1016–1037.

2. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in health postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288:321–333.

3. Beral V, Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet. 2003;362:419–427.

4. Shapiro S. Explaining risk. A guide for health professionals. Maturitas. 2009;64:143–144.

5. Rees M. Emerging facade of menopausal hormone therapy. Semin Reprod Med. 2010;28:351–359.

6. Allen NE, Beral V, Casabonne D, et al. Moderate alcohol intake and cancer incidence in women. J Natl Cancer Inst. 2009;101: 296–305.

7. Espié M, Daures JP, Chevallier T, Mares P, Micheletti MC, de Reilha P. Breast cancer incidence and hormone replacement therapy: Results from the MISSION study, prospective phase. Gynecol Endocrinol. 2007;23:391–397.

8. Prentice RL, Manson JA, Langer RD, et al. Benefits and risks of postmenopausal hormone therapy when it is initiated Soon after menopause. Am J Epidemiol. 2009;170:12–23.

9. Parker WH, Broder MS, Chang E et, al. Ovarian conservation at the time of hysterectomy and long-term health outcomes in the Nurses’ Health Study. Obstet Gynecol. 2009;113:1027–1037.

10. Ewertz M, Mellemkjaer L, Poulsen H, et al. Hormone use for menopause symptoms and risk of breast cancer. A Danish cohort study. Br J Cancer, 2005;92:1293–1297.

11. Pentti K, Tuppurainen MT, Honkanen R, Sandini L, Kröger H, Alhava E, Saarikoski S. Hormone therapy protects from diabetes: the Kuopio osteoporosis risk factor and prevention study. Eur J Endocrinol. 2009;160:979–983.

12. Bonds DE, Lasser N, Qi L, Brzyski R, Caan B, Heiss G, Limacher MC, Liu JH, Mason E, Oberman A, O’Sullivan MJ, Phillips LS, Prineas RJ, Tinker L. The effect of conjugated equine oestrogen on diabetes incidence: the Women’s Health Initiative randomised trial. Diabetologia. 2006;49:459–468.

13. Tóth KS. Menopausa és ellátása (CD). In: Útmutató – klinikai irányelvek összefoglalója 2007/1. Medition Kiadó, Budapest, 2007.

14. Lethaby A, Majoribanks J, Kronenberg F, et al. Phytoestrogens for vasomotor menopausal symptoms. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD001395. DOI:10.1002/14651858.CD001395.pub3.

15. GRADE Working Group, Guyatt GH et al. Rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336:924.

1. táblázat. Az emlőrák kockázatát növelő tényezők

Jelentős emlőrákkockázat:

• ismert BRCA1- vagy BRCA2-génmutáció;
• elsőfokú rokon (anya, apa, testvér, gyermek) BRCA1- vagy BRCA2-génmutációt hordoz, de őt magát még nem tesztelték;
• a főként a családi kórelőzményen alapuló kockázatszámítás szerint élettartamra vonatkoztatott 20–25%-os kockázatnövekedés;
• mellkasi besugárzás 10 és 30 éves kor között;
• Li–Fraumeni-, Cowden-, Babbayan–Riley–Ruvalcaba-szindróma valamelyikét hordozza ő maga vagy első fokú rokona.

Mérsékeltebb, de meglévő emlőrákkockázat:

• különösen denz emlők, vagy egyenlőtlen denzitás látszik mammographiás felvételen;
• kórelőzményben emlőrák, ductalis carcinoma in situ (DCIS), lobularis carcinoma in situ (LCIS), atípusos ductalis hyperplasia (ADH) vagy atípusos lobularis hyperplasia (ALH) szerepel;
• családi kórelőzményen alapuló kockázatszámítás szerint élettartamra vonatkoztatott 15–20%-os kockázatnövekedés.