hirdetés
hirdetés
Keresés
Rendezés:
Találatok száma: 8
#1
Medical Online >> Rovatok >> kitekintő
2018-03-06

Onkológusok a női mellet bemutató ábrázolásokat vizsgáltak, hogy bizonyítékokat találjanak a kór évszázadokkal korábbi jelenlétére, írja a MúltKor.

#2
Medical Online >> Rovatok >> gyógyítás
2018-01-12

A mellrákkal kezelt fiatal nők túlélési esélyei azonosak, akár hordozói a BRCA gén mutációjának, akár nem, írja egy kutatásról a BBC.

#3
Medical Online >> Rovatok >> eü-gazdaság
2016-12-27

Miközben az onkológiai ellátás sok pénzt igényel, 2009–2013 között – az OEP adatai alapján – csökkent az egy-egy betegre fordított összeg. A hazai onkológiai adatok a népegészségügy szakértője szerint azt mutatják, hogy valamit nem jól csinálunk: vagy a korai felismerést vagy a betegek ellátását.

#4
Medical Online >> Rovatok >> tudomány
2015-02-16

Kérdések, amelyek az orvos és páciense közötti bizalmat érintik: mikor etikus, hogy az orvos rákeressen betegére az interneten, illetve milyen öltözetben a legszimpatikusabb a doktor a betegei számára?

#5
Medical Online >> Rovatok >> gyógyítás
2010-09-07

Az SO hatására kisebb lett az emlő- és petefészekrákkal összefüggő halálozás. Ezek a hatások nem függtek sem attól, hogy melyik gén hordozta a mutációt, sem pedig az életkortól, 50 éves kor után végzett SO esetén is éppen úgy érvényesült, mint a fiatalabbakban.

#6
Medical Online >> Rovatok >> gyógyítás
2009-07-03
A bizonytalan emlőrákos betegeket a műtét fajtájának megválasztásában a döntéshozatalt segítő film kevéssé befolyásolja, annál inkább az orvossal való konzultáció – ez a következtetés vonható le a Journal of Clinical Oncology magyar kiadásában megjelent közleményből.
#7
Medical Online >> Rovatok >> gyógyítás
2009-05-11
Az Egyesült Államokban egyre növekszik az emlőeltávolító műtétek száma, és szakmai vita folyik arról, hogy minőségi mércének kell-e tekinteni a mastectomiák arányát – ezekkel a kérdésekkel foglalkozik Collins és munkatársainak a Journal of Clinical Oncology-ban megjelent cikke.
#8
Medical Tribune V. évf.15. szám
Medical Online
2007-08-01
Mi volt ön szerint az orvostudományra ható legnagyobb jelentőségű felfedezés lapunk első megjelenése, 1840 óta? – kérdezte olvasóit a British Medical Journal idén év elején. Annyiféle javaslat érkezett, hogy végül egy szakértőkből álló bizottság állított össze egy rövidített jegyzéket, majd a sorrend online szavazással dőlt el. Összeállításunkban a több mint tizenegyezer voks alapján kialakult tízes listáról olvashatnak – helyezési sorrendben.  (Víz)higiénia Az 1780-as években megkezdődött ipari forradalom először Nagy-Britannia, majd a többi európai állam gazdasági és egészségügyi viszonyait is átformálta. Bár a termelés szempontjából az új munkalehetőségekkel kecsegtető városok lakosságának ugrásszerű növekedése előnyösnek bizonyult, az urbanizáció csábításának engedő embereknek addig nem látott járványokkal kellett megküzdeniük.   A morbiditás és a mortalitás növekedésében a tuberkulózis, a diftéria, a himlő, a hastífusz, a kolera, a vérhas és egyéb infekciók terjedése játszott szerepet. Ma már ismert, hogy e fertőzések közül több feko-orális úton, leggyakrabban kontaminált víz fogyasztásával terjed. Akkoriban azonban ez egyáltalán nem volt nyilvánvaló. A leggyakoribb hiedelem a lázas megbetegedésekért a talaj „miazmatikus” kipárolgását tette felelőssé.   A nemzetközi kereskedelem kibontakozása is kedvezett a járványok kialakulásának. A 19. század elejétől több kolerajárvány sújtotta Európát.   A járványok visszaszorításában tagadhatatlan szerepe volt John Snow-nak, aki megfigyelte, hogy a London főutcáján élők között kialakult megbetegedések szoros összefüggésben állnak a szivattyús kútból származó víz fogyasztásával. Javaslatára 1884- ben leszerelték a főutca vízpumpáját, a megbetegedések számának hirtelen zuhanása pedig igazolta, hogy a fertőzés vízzel terjed. Szintén komoly előrelépést hozott az epidémiák szanálásában a városi vízvezeték-hálózatok kiépítése. A hasmenéses fertőzések okozta megbetegedések visszaszorítása azonban nem mindenhol járt sikerrel. A lemaradás a harmadik világ országaiban a legszembetűnőbb. A rossz gazdasági helyzetű országokban 2001-ben 1,8 millió hasmenéses megbetegedés volt végzetes kimenetelű. Ezek 88 százalékáért a nem tiszta ivóvíz, valamint a nem megfelelő közegészségügyi és higiénés viszonyok tehetők felelőssé.   Antibiotikumok   Az antibiotikumok a 20. század első felétől kezdtek megjelenni, és az 1950-es években már világszerte lehetővé tették, hogy számos, korábban rettegett fertőző betegségek gyógyítása csupán technikai problémává váljon. Az első és máig legszélesebb körben használt antibiotikum a penicillin. Alexander Fleming, skót származású orvos 1929-ben számolt be arról a megfigyeléséről, hogy Staphylococcus-tenyészetben megtelepedő penész (Penicillium notatum) visszaszorította a baktériumok szaporodását. A megfigyelést követően számos kémikus és bakteriológus fogott hozzá a gomba által termelt antibakteriális anyag izolálásához.   A penicillin előállítása tisztított formában a Howard Florey vezette oxfordi kutatócsoportnak sikerült 1939-ben. A penicillin ipari előállítása azonban megfelelő ismeretek hiányában és a német bombázások viszontagságai közepette körülményesnek bizonyult. Florey és munkatársai, Norman Heatley és Ernst Chain az Egyesült Államokban kerestek támogatást. A kutatók reményei valóra váltak, és a Rockefeller Alapítvány segítségével még a második világháború alatt megkezdődött a penicillin nagy volumenű előállítása. A II. világháborúban a szövetséges csapatokat már penicillinnel kezelték. A szer nemcsak a sebfertőzésektől óvta a katonákat, hanem az akkoriban gyakori szifilisz ellen is hatékony védelmet nyújtott, majd a háborút követően is jelentős szerepet játszott a nemi betegségek visszaszorításában. A penicillin felfedezéséért 1945- ben Florey, Chain és Fleming közösen Nobel-díjat kapott.   Az antibiotikus terápia népszerűségével együtt egyre látványosabbá váltak annak hátrányai, így például az antibiotikum-rezisztencia megjelenése, ami újabb módszerek kifejlesztését sürgeti a fertőzések legyőzésére.    Anesztézia  Az orvoslás elképzelhetetlen lenne anesztézia nélkül. Bár minden korban és kultúrában megtalálták a fájdalom enyhítésének módját – például alkohollal, ópiummal vagy a mandragóra kivonatával –, a forradalmi áttörést mégis az édes illatú, illékony folyadék, az éter felfedezése (Ramon Llull, 1275, illetve August Siegmund Frobenius, 1730) jelentette.   Sebészeti alkalmazása azonban a 19. század közepéig váratott magára. Először bizonyítottan Crawford Williamson Long végzett éternarkózisban műtétet: 1842. március 30-án fájdalom okozása nélkül távolította el egy fiatalember nyaki tumorát. Később szüléseknél és amputációknál is étert alkalmazott. Az éterrel végzett nyilvános altatás azonban egy másik amerikai orvos nevéhez fűződik.   William Morton fogorvos először – titokban – önmagán és kisállatokon kísérletezett, majd 1846- ban bostoni rendelőjében is alkalmazni kezdte a gázt foghúzásoknál. A kellemes bódulatban végzett fogászati beavatkozásairól elhíresült Mortont még ugyanabban az évben felkérték, hogy egy fiatal férfi nyaki tumorának eltávolításánál éternarkózis bevezetésével segédkezzen közönség előtt.   Az éter adagolása az irritáló hatás és a kezdetleges inhalátorok miatt nem volt könnyű. Ráadásul a betegek gyakran zavarttá váltak az éter hatása alatt. Egy skót nőgyógyász, James Young Simpson 1847-ben, amikor az éternél könnyebben inhalálható analgetikumok után kutatva illékony folyadékokat vizsgált, véletlenül rábukkant a kloroformra. Ez kevésbé volt irritáló, és hamar elbódította a betegeket, így rövid időn belül átvehette az éter helyét a narkózisban. Már Viktória királynő szülési fájdalmait is kloroformmal csillapította John Snow Leopold herceg (1853) és Beatrice hercegnő (1857) világrajövetelénél. Az anesztézia fejlődése a betegek szenvedéseinek enyhítése révén a sebészetet is forradalmasította.   Védőoltás  Louis Pasteur 1885 júliusában állított elő élő, attenuált – legyengített, az eredetinél kevésbé patogén, de immunválasz kiváltására alkalmas – vírust tartalmazó oltóanyagot, veszettség ellen. Októberben már két olyan gyermek életét mentette meg a vakcinával klinikáján, akiket veszett kutya harapott meg. Sokan innen, mások egy évszázaddal korábbról, 1796-tól, Edward Jenner gloucestershire- i körzeti orvos himlő elleni oltásától számítják a vakcinák jelentette áttörést. Jenner észrevette, hogy páciensei közül azok, akik átestek tehénhimlő-fertőzésen – elsősorban a fejőnők – nem kapják el az emberre akkor halálos fekete himlőt. Azt feltételezte, hogy a himlőhólyagok gennyes váladéka terjeszti a fertőzést, ezért ezzel próbálta oltani az embereket – sikerrel.   Pasteur munkatársai később kifejlesztették a diftéria és a tetanusz elleni antiszérumot, illetve az inaktivált mikroorganizmusokat tartalmazó, megelőzésre alkalmas kolera-, tífusz- és pestisvakcinát. A huszadik század számos egyéb bakteriális és vírusfertőzés elleni oltóanyagot hozott: legyőzhetővé, megelőzhetővé vált a diftéria, a szamárköhögés, a kanyaró, a rubeola, a polio, a mumpsz, a tuberkulózis. E megbetegedések száma a védőoltások bevezetésének hatására a töredékére esett vissza. (Míg például Angliában 1920 és 1940 között évente 40–70 ezren betegedtek meg diftériában, a 90-es években ez a szám 10 körül volt.) Ma pedig már létezik oltás influenza, hepatitis A és B, valamint humán papillómavírus ellen is.   A legfontosabb cél az, hogy a világon mindenütt, mindenki számára elérhetőek legyenek a védőoltások, amelyben segíthet új beviteli módok – aeroszol, tapasz – és hűtést nem igénylő formulák kifejlesztése, valamint a molekuláris biológia ismereteinek felhasználása.    A DNS szerkezetének felfedezése   Mendel kísérleteivel, valamint a monogénes öröklődés 1866-os leírásával indult útjára a genetika, amelynek rendszerint nagy érdeklődést keltő fordulópontjai közül az egyik legnagyobb a dezoxiribonukleinsav (DNS) szerkezetének 1953-as felfedezése volt.   A kutatóknak az 1940-es évek végéig alig voltak ismereteik a gének örökítőanyagáról: nem tisztázódott még, hogy ezt a szerepet a DNS tölti-e be, de az sem, hogy a DNS hogyan épül fel. James Watson és Francis Crick írták le a DNS kettős hélixének pontos szerkezetét. Crick és Watson 1951- ben találkoztak a Cambridge Egyetemen, és kezdték meg közös munkájukat. A kutatópáros még abban az évben kidolgozta első modelljét, amely ugyan helikális szerkezetű volt, de a nukleotidok hidrofil foszfátcsoportjai – a valóságos felépítéssel ellentétesen – a molekula magjában helyezkedtek el. Tévedésükre Rosalind Franklin hívta fel a figyelmüket.   Franklin kutatási eredményeinek ismeretében és kiigazítása nyomán Watson és Crick még közelebb került a megoldáshoz. Kulcsfontosságúnak bizonyultak a helyes modell felállításában a Chargaff-arányok is. Erwin Chargaff fedezte fel, hogy a DNS-ben az adenin és a timin, valamint a citozin és a guanin nukleozidok ugyanakkora mennyiségben vannak jelen. A purin és a pirimidin bázisok komplementaritásának, valamint az őket összetartó hidrogénkötések jelentőségének felismerése tette fel a pontot az i-re. A második modell helyesnek bizonyult; az úttörő felfedezés 1953. április 25-én jelent meg a Nature hasábjain. A kutatópáros munkatársukkal, Maurice Wilkinsszel közösen a nukleotidokkal végzett kutatásai elismeréseként 1962-ben orvosi Nobel-díjat kapott. Ettől kezdve a genetika hihetetlen fejlődésnek indult, ami napjainkra számos egyéb alkalmazási terület mellett lehetővé tette például az emberi genom – és egyes betegségekhez kapcsolódó génvariánsok – feltérképezését.    A baktériumok létezésének elmélete   Bár a baktériumok létezésének és az ezzel járó klinikai következményeknek a felismerését Semmelweis Ignácnak tulajdonítják, már a római korban is gyanították, hogy bizonyos betegségeket valamilyen „részecskék” okoznak. Sőt, a 17. században Antonie van Leeuwenhoek – az általa feltalált mikroszkóppal – már látta is a baktériumokat. Amikor 1784-ben megnyílt a bécsi kórház, az igazgató, Lucas Boer, nyilvánvalóan a fertőzésveszélytől tartva, nem engedett boncolást végezni. 1832- ben utódja, oktatási céllal vezette be azt. A kórháznak két részlege volt, az egyikben orvostanhallgatók, a másikban leendő szülésznők tanultak; boncolásra azonban csak a medikusok jártak. A fertőzés okozta halálozás jóval alacsonyabb volt a szülésznőtanoncok részlegén. Semmelweis ezt felismerve vezette be, hogy az orvostanhallgatóknak kezet kell mosniuk klórmeszes vízzel boncolás után – és ezzel sikerült megakadályoznia a gyermekágyi láz terjedését.   Semmelweis munkája hatott Joseph Lister glasgow-i sebészre is. Lister felismerte, hogy a sebfertőzés okozói is baktériumok, és abból kiindulva, hogy a szennyvizet karbolsavval fertőtlenítik, a mikrobák elpusztítása és a sebgennyedés megakadályozása érdekében a sebeket karbolsavoldattal kente be. Emellett elrendelte, hogy az orvosi műszereket is karbolsavval tisztítsák, és hogy a sebészek is ezzel az oldattal mossanak kezet – vagyis bevezette az antiszepszist a sebészi gyakorlatba. Azonban sem Bécsben, sem Glasgow-ban nem fogadták el ezeket a kezdeményezéseket. Bécsben nem találták tudományosan megalapozottnak Semmelweis megközelítését, az angolok pedig úgy vélték, hogy a sebészeti betegek esetében a műtét kimenetele szempontjából fontosabb a tápláltsági állapot, mint az antiszepszis.   Ahhoz, hogy a baktériumok létezésének elméletét egységesen elfogadja a tudományos közvélemény, az kellett, hogy Robert Koch bebizonyítsa, a fertőző ágensek betegségeket terjesztenek; hogy Louis Pasteur tanulmányozza a mikroorganizmusok anyagcseréjét; és hogy Alexander Fleming és mások munkája nyomán megkezdődjön az antibiotikumok előállítása.   A 19. század végén a halálesetek 30 százalékát okozta fertőzés, egy évszázaddal később ez az arány 4 százalékos volt. Vagyis a higiénia és a tisztaság fontosságának megértése egyetlen más orvosi felfedezéshez sem hasonlítható mértékben változtatta meg társadalmunkat, és növelte a várható élettartamot. Ezzel együtt napjainkban is akad még számos teendő. Folytatandó és kiterjesztendő például a genetikai mutációk szerepének megértése, a fertőző betegségek, például a HIV és a malária kutatása. Fejleszteni kell a fertőzések terjedését ellenőrző rendszereket, jobb infekciókontrollra van szükség. Nem utolsósorban pedig a fejlődő országokban is elérhetővé kell tenni azokat a köztisztasági és közegészségügyi körülményeket, amelyek máshol már sikeresek.    Fogamzásgátló tabletta   A világszerte forgalomban lévő antikoncipiens készítmények mind ugyanannak a néhány hatóanyagnak az egyikét tartalmazzák. Elsőként a progeszteronszármazék noretiszteron jelent meg: 1951- ben állították elő egy mexikói gyógyszervállalatnál. Bár később más progeszteron- és ösztrogénanalógokat (például etinil-ösztradiol) is létrehoztak, a fogamzásgátlók szűkös csoportjának első képviselőjét máig megtalálhatjuk a jelenleg forgalmazott hatóanyagok listáján, és ez a jelenség a gyógyszerek történetében ritkaságnak számít.   A fogamzásgátlás kapcsán nem lehet megfeledkezni a méhen belüli eszközökről sem, amelyek a tablettánál jóval korábban, a 20. század küszöbén jelentek meg. A módszer alapjait már a középkorban ismerték, főleg állatoknál a méhbe helyezett kavicsokkal előzték meg a vemhességet. A maihoz hasonló intrauterin eszközök Ernst Gräfenberg munkásságának köszönhetőek, aki az 1920-as években ezüstdrótból készített gyűrűt alkalmazott terhességmegelőzésre. A német orvos relatíve alacsony, 1,5–3 százalékos teherbeesési arányt tapasztalt, de a gyűrű sok betegénél gyulladásokat okozott. A jelenleg korszerűnek számító, szövetbarát és hormonkibocsátó eszközök már a 20. század második felének fejlesztései nyomán jelentek meg.    Bizonyítékokon alapuló orvoslás   A bizonyítékokon alapuló orvoslás (evidence based medicine, EBM) kifejezést 1991-ben alkotta meg egy munkacsoport a kanadai McMaster Universityn. A rendelkezésre álló lehető legjobb kutatási eredményeket, klinikai szakvéleményeket és a betegek által adott értékelést összegző tudás alkalmazását jelenti.   Létrejötte annak köszönhető, hogy egyre többen felismerték, a klinikusoknak információra van szükségük, de az általuk általában használt forrásokból nem jutnak elegendőhöz, illetve, hogy az orvosi szakirodalom oly mértékben gyarapodik, hogy állandó követésére nincs idejük az orvosoknak. Rájöttek arra is, hogy nem mindegy, milyen minőségű bizonyítékok azok, amelyek fokozott figyelmet kapnak, vagy hogy az orvosi gyakorlat közel sem mindenütt egységes.   A bizonyítékokon alapuló orvoslás ellenzőinek fő aggodalma az, hogy egyetlen „járható utat” diktál, holott minden beteg különböző. Attól is tartani szoktak azonban, hogy „szakértők” önjelölt csoportja egy bizonyos vizsgálattípust kiált majd ki hasznosnak, vagy hogy az egészségügyi ellátással kapcsolatos döntéseket pusztán a költségek, illetve a megtakarítások alapján hozzák majd meg. De képzeljünk csak el egy EBM nélküli világot. A korai stádiumú emlőrákban szenvedő nők többségénél még mindig mastectomiát végeznének nyirokcsomó-kimetszés és besugárzás helyett. A koraszülöttek nagy része ma is meghalna respiratorikus distressz szindróma következtében, mivel nem kapnának surfactantot, vagy anyjukat nem részesítenék kortikoszteroid- kezelésben. Ha nem lenne EBM, pazarlóan bánnánk a drága egészségügyi forrásokkal. Csak néhány példa erre: ha a kutatási eredményeket nem ültették volna át a gyakorlatba, akkor az USA-ban a kórházi ágyak felén AIDS-es betegek feküdnének, ami 1,4 trillió dolláros költséget jelentene. A szív-érrendszeri betegségben szenvedők kezelése 35 százalékkal lenne magasabb, ha nem alkalmaztuk volna az elmúlt 25 év kutatási eredményeit.   Hogy mi az EBMjövője? Először is meg kell értetni a klinikusokkal, a fogyasztókkal, a döntéshozókkal és minden érintettel – főleg a kétkedőkkel –, hogy mi az EBM. El kell nekik magyarázni, hogyan értékeljenek egy szisztematikus összefoglalót. Hasznos bizonyítékokat kell keresni. Tudni kell ugyanakkor, hogy a kapott eredmények sokszor ütköznek bizonyos csoportok érdekeivel. Ezért fel kell hívni a klinikusok figyelmét arra, hogy a szponzorált vizsgálatok eredményei szinte mindig a támogatott terméket tüntetik fel pozitív színben, míg az ilyen szempontból független vizsgálatokra ez nem igaz. Végül pedig: nem elég a kiváló minőségű, bizonyítékokon alapuló források megteremtése, globálisan elérhetővé is kell tenni azokat.   Képalkotó eljárások  Wilhelm Conrad Röntgen német fizikus éppen a ritkított gázon átvezetett elektromosság – a katódsugárzás – hatásait tanulmányozta 1895. november 8-án, amikor meglepő dolgot fedezett fel. Ott, ahol a katódsugarak a kisülési cső üvegfalába ütköztek, újfajta sugarak keletkeztek, amelyek áthaladtak a cső fénymentesen záró papírborításán és hatásukra a közelben álló, bárium-platinacianiddal bevont fluoreszkáló ernyő világított. Még akkor is, ha távolabb helyezte azt, vagy ha a sugárzás útjába fényt át nem engedő tárgyakat állított. Felesége kezét az ernyő elé téve azon a kézcsontok árnyékai jelentek meg; kiderült, hogy a különböző anyagok eltérő mértékben nyelik el ezeket a sugarakat. Röntgen akkor még ismeretlen eredetük miatt X-sugaraknak nevezte el őket. 1901- ben fizikai Nobel-díjat kapott felfedezéséért.   A röntgensugarak az orvostudomány területén eleinte elsősorban a sebészek munkáját segítették: lehetővé tették a tűk és lövedékek helyének meghatározását, és segítségével láthatóvá váltak a bonyolult törések. Hamar felismerték terápiás hatását is, és a rák kezelésének fő eszközévé vált a rádium mellett. Terápiás alkalmazása folyamatosan fejlődik, ide sorolhatjuk a szívkatéterezést, de legújabban az intenzitásmodulált radioterápiát is: a röntgensugárnyalábot a tumorhoz „igazítják”, hogy a lehető legkisebbre csökkentsék a környező egészséges szövetek sugárterhelését.   A modern digitális radiológiához vezető első lépést a komputertomográfia jelentette. E módszer kifejlesztése is Nobel-díjat jelentett 1979-ben, orvosi-élettani kategóriában Godfrey Hounsfield és Allan McLeod Cormack számára. Ezt követte az emberi testet még inkább „átlátszóvá” tevő, eredetileg a kémiai összetétel meghatározására kifejlesztett mágneses rezonanciás képalkotás és a pozitronemissziós tomográfia. Nem feledkezhetünk meg az – eredetileg szintén nem orvosi alkalmazásra szánt – ultrahangról sem, amikor levonjuk a következtetést: a képalkotó eljárások nélkül az orvosok sötétben tapogatóznának.    Számítógép   A kőkorszak óta értékelünk, értelmezünk, számolunk. Ugyan a babiloni abakusztól Blaise Pascal mechanikus számológépének megalkotásáig 2000 év telt el, a kezdetekhez képest 200 évvel később Charles Babbage már egy masszív, gőzzel hajtott készüléket tervezett matematikai és csillagászati táblázatok számolására és nyomtatására. Ezután egy évszázaddal Alan Turing matematikus megalkotta a Colossus nevű elektromos számítógépet, amelynek segítségével az angol titkosszolgálat meg tudta fejteni a II. világháborús német katonai rejtjelező kódot. Alig néhány évtized múltán, a 20. század második felében kialakult a korlátlan tudás és információ azonnali cseréjére és megosztására alkalmas világméretű számítógép-hálózat, az internet. Mára számítógépek segítségével dekódoltuk a genomot, három dimenzióban tudjuk ábrázolni testünket és annak működését, nagy távolságról is nyomon követhetünk és ellenőrizhetünk betegeket.   A 21. századi komputeréra: a vezeték nélküli hálózatok, mobil számítógépes eszközök és az internet exponenciális terjedése mind azt (is) segíti, hogy bárki, a Föld bármely pontján egészségesen és jóllétben éljen.
hirdetés
hirdetés
hirdetés

Nézzünk néhány példát arra, milyen lehetőségeink vannak az aktív felnőtt lakosság egészségtudatosságának elmélyítésére!

Egy magára valamit is adó magánrendelő ma már figyelmet fordít a marketingre. Lássuk, mivel lehet felpörgetni a forgalmat!