hirdetés
2017. január. 24., kedd - Timót.

Háziorvosi relevanciájú laborvizsgálatok infertilitásban

A háziorvosok gyakran találkozhatnak a problémával: fertilis korú párnál csak nem akar beköszönteni a gyermekáldás, annak ellenére, hogy rendszeresen védekezés nélkül élnek házaséletet. Ha a sikertelen időszak meghaladja az egy évet (35 éves kor felett a hat hónapot), foglalkozni kell a meddőséggel. Megfelelő diagnózis és ennek alapján célzott kezelés hiányában a probléma spontán csak ritkán oldódik meg.

 

-          Doktor úr, már másfél éve szeretnénk gyermeket. Merre forduljunk?

A háziorvosok gyakran találkozhatnak a problémával: fertilis korú párnál csak nem akar beköszönteni a gyermekáldás, annak ellenére, hogy rendszeresen védekezés nélkül élnek házaséletet. Ha a sikertelen időszak meghaladja az egy évet (35 éves kor felett a hat hónapot), foglalkozni kell a meddőséggel. Megfelelő diagnózis és ennek alapján célzott kezelés hiányában a probléma spontán csak ritkán oldódik meg.

A legegyszerűbb és legcélravezetőbb meddőségi klinikára utalni az érintetteket. Mielőbb. Háziorvosként azonban a meddőség kivizsgálását segítheti (ill. számos felesleges vizsgálatról lebeszélheti az alanyokat).

Meddőség: 10%

A gyermekre vágyó párok 10%-a küszködik meddőségi problémákkal. A leggyakoribb okokat az 1. táblázat összegzi.

 

  1. táblázat: Meddőség leggyakoribb okai

 

Kombinált faktorok

40

Férfi eredetű

26 - 30

Ovulációs diszfunkció

21 - 25

Tubát érintő eltérések

14 - 20

Egyéb (pl. cervix, peritoneum, méh eltérések)

10 - 13

Nem megmagyarázható

25 – 28

 

 

A vizsgálatok végzését, a kivizsgálás menetét a reprodukciós szakember rendeli el és felügyeli. A kivizsgálás algoritmusát az 1. ábra összegzi (forrás: Am Fam Physician. 2015 Mar 1;91(5):308-314.)

 

  1. ábra Meddőség kivizsgálása: főbb lépések (forrás Am Fam Physician. 2015 Mar 1;91(5):308-314.) ART: asszisztált reprodukciós kezelés

 

A meddőség kivizsgálása során laboratóriumi vizsgálatok végzésére is sor kerül speciális központokban (illetve esetenként a körzeti laborokban).

Férfiak: ondóvizsgálat

Férfiaknál az első lépés az ondó minőségének az értékelése. Speciális laboratórium végzi az ondóvizsgálatot. Ezelőtt legalább 3-5 napos önmegtartóztatás javasolt. A mintát a legjobb a rendelőben erre a célra kialakított helyiségben produkálni; ha otthonról hozzák, célszerű külön gyűjtőedényt kérni. Utóbbiban a mintát testmelegen javasolt hozni (pl. zsebben). Fontos, hogy az ejaculatum első része tartalmazza a spermiumok nagy részét. A minta adása előtt a hímvessző és a kezek alapos tisztítása szükséges.

Indokolt esetben az ondóvizsgálatot hormonvizsgálatok egészítik ki. A reggeli össz-tesztoszteron- és FSH-szint meghatározása alapján elkülöníthetők egymástól a primer és szekunder rendellenességek: a csökkent tesztoszteronszint mellett észlelhető emelkedett FSH-szint primer hypogonadismusra utal, míg az alacsony tesztoszteronszinttel párosuló alacsony FSH-szint szekunder okot valószínűsít. Speciális esetekben genetikai vizsgálatra is sor kerülhet.

 

Nőknél: hormonvizsgálatok

A meddőségi problémák jelentős része anatómiai eredetű, másik részének a petesejt-érés zavarai állnak. Ezeknek is három fő csoportja van (WHO besorolás). Az I. csoportba tartoznak a hypothalamus−hypophysis rendszer elégtelensége által okozott esetek (10%), a II. csoportba a hypothalamus−hypophysis−petefészek tengely megbetegedései által okozott esetek (85%), míg a III. csoportba a petefészek-elégtelenségre visszavezethető esetek (5%). Az I. csoport jellegzetessége az amenorrhoea és az alacsony gonadotropinszintek, a II. csoportba tartozik a polycystás ovarium szindróma (PCOS) és a hyperprolactinaemia, a III. csoportba pedig az egyéb eredetűek tartoznak.

Az ovuláció bekövetkeztét a szérum progeszteronszint meghatározása alapján lehet igazolni. A 28 napos ciklus 21. napján vagy a várt menses előtt egy héttel mért legalább  5 ng/ml-es (15,9 nmol/l) progeszteronszint ovulációt jelez. A bazális testhőmérséklet mérését (melynek célja petesejt-éréskor a magasabb testhőmérséklet detektálása) ma már nem tekintik a peteérés megbízható indikátorának, ezért mérése nem javasolt a meddőség kivizsgálása során.

Ovuláció hiányára utaló alacsony 21. napi progeszteronszint esetén további vizsgálatok szükségesek. A magas (˃30-40 mIU/ml [30-40 IU/l] feletti) FSH-szérumszintek mellett észlelhető alacsony ösztradiolszintek alapján elkülöníthető a petefészek-elégtelenség és a hypothalamus−hypophysis elégtelenség, mely tipikusan alacsony vagy normális FSH-szinttel és alacsony ösztradiolszinttel jár (

A menstruációs ciklus 3. napján mért magas FSH-szintek (10−20 mIU/ml [10−20 IU/l]) esetén nagyobb az infertilitás valószínűsége. Amennyiben a magas (˃60-80 pg/ml [220−294 pmol/l]) ösztrogénszintek mellett normális az FSH-szint, akkor rosszabb teherbeesési arányok várhatók. A teszteredmények fenti kombinációja petefészek-elégtelenséget vagy csökkent petefészek-rezervet jelezhet.

A petesejtérés zavarai hátterében az esetek túlnyomó többségében policisztás ovárium szindróma (PCOS) áll. A betegség sokszínű klinikai képének jellegzetes eleme a hyperandrogenismus és a krónikus anovuláció. A szindróma összefüggésben áll az elhízással és az inzulinrezisztenciával. Az inzulinrezisztencia kimutatására a 75 grammos orális glükóztolerancia teszt, illetve az éhomi vércukorszint/inzulin arány (HOMA index) alkalmas. Utóbbi esetben az éhomi vércukor (mmol/L) és az ekkor mért inzulinszint (mU/L) szorzatát osztják 22,5-del. Inzulinrezisztencia-hajlamra az utalhat, ha ez az index 2,5 fölött van, ha pedig az az érték meghaladja a 4-et, már inzulinrezisztenciáról van szó.

A PCOS súlyosságának a megítélésére újabb teszt lehet az anti-Müllerian hormon (AMH) szint meghatározása. A fiatal normoovulációs nők AMH-szérumszintje az életkor idővel csökken, míg ugyanezen idő alatt a petefészkek öregedését jelző egyéb markerek szintje nem változik. Az AMH-szérumszintek az antrális folliculusok számával mutatták a legszorosabb összefüggést. Ez alapján az AMH a petefészkek öregedésének szenzitív markere lehet. PCOS-ben a kis antrális folliculusok száma emelkedett, melynek oka a domináns tüsző kialakulásának a zavara. Mivel az AMH-t legnagyobb részt a kis folliculusok termelik, az AMH szérumkoncentrációja PCOS-ben megemelkedhet. AMH-vizsgálatra azonban egyelőre OEP-finanszírozott ellátás keretében nem kerül sor, ugyanis a vizsgálatot a társadalombiztosítás nem támogatja.

PCOS gyanúja esetén elkülönítendő állapotokat és ezek kimutatására használt laborteszteket a 2. táblázat foglalja össze

 

  1. táblázat: PCOS gyanúja esetén elkülönítendő állapotok és ezek kimutatására laborvizsgálatok

Betegség/állapot

laboratóriumi teszt

hypothyreosis

TSH-mérés

hyperprolactinaemia

prolaktinszint mérés

késői kezdetű kongenitális adrenális hyperplasia

17-hidroxi-progeszteronszint mérés

petefészektumor

össz-tesztoszteronszint

mellékvesetumor

dehidroepiandroszteron-szulfát szint

Cushing-szindróma

24 órás kortizolprofil alapján).

 

Amit rutinszerűen NEM javasolt végezni: immunológiai vizsgálatok

Azokban az esetekben, amikor nem sikerül a meddőség okát azonosítani, immunológiai tényezők lehetősége rendre felmerül. Ilyenkor vetődik fel különböző autoantitestek (pl. antifoszfolipid, pajzsmirigy ellenes, antinukleáris és sperma ellenes antitestek) szintjének a meghatározása. Ezeknek a teszteknek a prediktív értéke azonban erősen kétséges.

Az antifoszfolipid antitestek foszfolipidekkel szemben termelt, szerzett IgG, IgM és/vagy IgA típusú antitestek, melyeket összefüggésbe hoznak a méhlepény lassan progrediáló thrombosisával és infarktusával. Az antifoszfolipid antitest (APA) szindróma kórismézése a klinikai manifesztáción és a kóros antitestek kimutatásán alapul. Több vizsgálat alapján in vitro fertilizációval (IVF) kezelt betegeknél gyakoribb az APA- pozitivitás, mint a kontrollszemélyek körében. A legtöbb vizsgálat szerint azonban az APA-pozitivitás nem befolyásolja a terhesség lefolyását.

Tireoglobulinnal és a tireoid-peroxidázzal szembeni autoantitestek mutathatók ki Hashimoto-thyreoiditsben, Graves-betegségben, post partum thyreoiditisben és esetenként egészséges személyeknél is. Beszámoltak arról, hogy pajzsmirigy ellenes antitestek összefüggnek az első trimeszterbeli vetélésekkel, ugyanakkor az elemzések nem terjedtek ki a vetélés egyéb okaira. A pajzsmirigy ellenes antitestek az autoimmun betegség markerei, és – bár szerepet játszhatnak a beágyazódási zavarokban –nem okoznak feltétlenül meddőséget.

A spermium ellenes antitestek is részt vehetnek a meddőségben. A nemzőképtelen férfiak 10-15%-ánál mutathatók ki spermium ellenes antitestek, míg a tisztázatlan okú meddőségben szenvedő nők 15-20%-ánál vannak jelen spermium ellenes antitestek. Ezek jelentősége (és klinikai döntéshozatalban játszott szerepe) erősen kétséges.

Az autoantitesteken túl vannak az immunsejtek működését értékelő tesztek. Egyes központok előszeretettel javasolják a natural killer sejtek számának és működésének a vizsgálatát. A natural killer (NK) sejtek fontos szerepet játszanak a vírusinfekciókra adott korai válaszban, ugyanakkor kóros működésüket összefüggésbe hozzák őket a sikertelen terhességekkel is. Nyugaton egyre több szolgáltató kínál vérteszteket a keringő NK sejtek számának és aktivitásának meghatározására. Vannak, akik ennek alapján ajánlanak kezeléseket, ami többek között szteroidok, intravénás immunglobulinok és TNFalfa-gátló szerek adását jelenti. E vizsgálatok és kezelések létjogosultságát azonban nem támasztják alá tudományos bizonyítékok. Ráadásul az a hipotézis, miszerint perifériás vérből kivont NK sejtek vizsgálata / aránya alapján lehetne a meddőség kezelését segítő adatokat kapni, több szempontból is kétséges. Az uterinalis NK sejtek nem egyeznek meg teljes mértékben a perifériás NK sejtekkel, így a perifériás NK sejtek vizsgálata nem utal arra, mi történik a méhben. Másodszor, a perifériás vérben lévő CD56+ NK sejtek százalékos aránya egészséges személyeknél igen variábilis, számukat számos tényező befolyásolhatja, többek között a nem, az etnikai hovatartozás, a stressz vagy az életkor, ugyanakkor semmi nem utal arra, hogy a normáltartomány felső határát meghaladó értékek károsak lennének. Harmadszor, a NK aktivitás meghatározására használt módszerek nem standardizáltak, az eredmények így nem feltétlenül reprodukálhatók.

 

 

A decemberi cikkekhez tartozó kvízsort itt tudja kitölteni >>>>

dr. Vásárhelyi Barna
a szerző cikkei

(forrás: MedicalOnline)
Share on Tumblr

cimkék

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 

A háziorvostan rovat szerkesztői

Háziorvos rovat szerkesztői

Aktuális rovatszerkesztő


 

 

Dr. Vásárelyi Barna

Semmelweis Egyetem Laboratóriumi Medicina Intézet

Szakmai életrajz

Útmutató egészségügyi intézmények, iskolák, szociális intézmények dolgozóinak, és mindenki másnak, akit a munkáltató eltilt a lájkolástól, a kommenteléstől és a nyilatkozástól: mit szabad és mit nem?

Az új évre vonatkozó technológiai előrejelzések megosztása lassan kezd hagyománnyá válni nálam. Mivel idén sem szeretnék csalódást okozni, íme néhány gondolat 2017 legizgalmasabb orvoslással kapcsolatos technológiáiról.