A nagy szenzitivitású troponin T-teszt és a kereskedelmi forgalomban kapható helyszíni troponin T-teszt összehasonlítása a mellkasi fájdalom kivizsgálásában

A mellkasi fájdalommal jelentkező betegek kivizsgálása nagy kihívás a háziorvosi gyakorlatban, noha ez teszi ki a vizitek körülbelül 1-3%-át. A mellkasi fájdalom hátterében egy sor kórkép állhat, melyek jelentős része nem kardiális jellegű. Az esetek 10−18%-ában a mellkasi fájdalom ischaemiás szívbetegségre, 2−4%-ban akut myocardialis infarktusra (AMI) vagy instabil anginára vezethető vissza, melyek mindegyike azonnali kezelést tesz szükségessé.

A kardiális troponin T (cTnT) a kardiális károsodások specifikus biomarkere, az emelkedett szint az AMI legfontosabb kritériuma a kórházi ellátási gyakorlatban. Egye szerzők azon az állásponton vannak, hogy a cTnT meghatározása az alapellátásban is segítséget nyújt a mellkasi fájdalom miatt orvoshoz forduló betegek kivizsgálásában. Egy korábbi vizsgálatban azt találták, hogy a cTnT mérésére a kereskedelmi forgalomban elérhető helyszíni tesztek (POCT, point-of-care test) alkalmazásával csökkenthető a sürgősségi osztályos beutalások száma, aminek az ára azonban a felismerés nélkül maradt AMI- és instabil angina-esetek számának megszaporodása.

A jelen közlemény szerzői a POCT-cTnT-eszt szenzitivitását 67%-nak találták az AMI diagnosztikájában, ugyanakkor az AMI- és instabil angina-eseteket tekintve a szenzitivitás mindössze 29% (a jelenlegi 30 ng/l-es detektálási szintet figyelembe véve). Ez arra hívja fel a figyelmet, hogy nagy szükség van érzékenyebb POCT troponinmeghatározások bevezetésére az alapellátási gyakorlatban. Jelenleg azonban nem áll rendelkezésre nagy szenzitivitású POCT troponin T- (hs-cTNT, high-sensitivity cTnT) teszt. A szóba jövő hs-cTnT-tesztek alapellátásban történő alkalmazásának megvannak a maga hátrányai. Amennyiben a vérvételre túlságosan korán kerül sor az AMI lefolyása kapcsán, akkor a troponinértékek nem feltétlenül érik el a döntési limitet, így az AMI-t vagy instabil anginát nem ismerik fel. Ugyanakkor kiváló specificitású módszer szükséges, hogy elkerüljük azokat az eseteket, amikor az érték emelkedett, AMI mégsem áll fenn. Ennek különösen nagy jelentősége van az alapellátásban, mivel a háziorvosi viziteken belül igen nagy az AMI okozta mellkasi fájdalommal orvoshoz forduló betegek aránya. A hs-cTnT nem kielégítő specificitásával foglalkozó vizsgálatok azt találták, hogy a cTnT-meghatározás gyakran mutat félrevezetően magas értékeket beszűkült vesefunkciójú idősebb betegeknél.

Jelen vizsgálat célja a hs-cTnT-teszt megbízhatóságának értékelése volt a mellkasi fájdalommal jelentkező betegek alapellátásában. Ezen túlmenően összehasonlították e betegek kimenetelét azokéval, akiknél a troponinmérés POCT segítségével történt. Mindezeken túl elemezni kívánták azt is, hogy a 15 ng/l-es határérték feletti hs-cTnT-értékek miként perzisztálnak 2-3 év alatt olyan betegeknél, akiknél nem állnak fenn akut coronaria-szindróma (ACS, acute coronary syndrome) jelei.

Betegek és módszerek

A vizsgálatban 115 olyan beteg vett részt, akik az utóbbi 7 napban fennálló mellkasi fájdalom, terhelésre jelentkező nehézlégzés, ismeretlen eredetű gyengeség és/vagy kimerültség miatt keresték fel háziorvosukat. A troponin T meghatározása POCT-vel és nagy szenzitivitású módszerrel történt, ezzel együtt sor került a NT-proBNP (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide) és a kreatinin mérésére is. A vizsgálatba való beválasztást követő 30 napon belül minden beteget kontrolláltak AMI vagy instabil angina irányában. Egyváltozós és többváltozós logisztikus regresszióanalízist alkalmaztak a ≥15 ng/l-es troponin T-szint, a klinikai változók és a kiindulási laboratóriumi leletek közötti potenciális korrelációk elemzésére. Ezen túlmenően 21 olyan beteget követtek nyomon, akiknél a troponin T értéke 15 ng/l vagy annál magasabb volt, ugyanakkor nem álltak fenn AMI vagy instabil angina jelei.

Eredmények

Száztizenöt beteget vontak be a vizsgálatba, ebből csupán 3-3 esetben igazolódott AMI vagy instabil angina. A hs-cTnT analízis jelentősen szenzitívebbnek bizonyult az AMI (100% vs. 67%), illetve összességében az AMI és instabil angina kimutatásában (83% vs. 33%), mint a POCT-cTnT. A jobb szenzitivitás ugyanakkor a specificitás kifejezett csökkenésével párosult (98%-ról 75-76%-ra). A pozitív prediktív érték csupán 10% volt az AMI, illetve 16% az AMI + instabil angina vonatkozásában. A fitvarfibrilláció és az eGFR szignifikáns összefüggést mutatott a hs-cTnT eredményével, a korreláció azonban a nem és az életkor figyelembe vételét követően már nem volt szignifikáns.

A tünetek fellépte után legalább 10 óra telt el a háziorvosi vizsgálatig és a vérvételig.

Az utánkövetéses vizsgálatba 24 olyan beteget választottak be, akiknél a hs-cTnT értéke elérte vagy meghaladta a 15 ng/l-t, ugyanakkor semmi nem utalt AMI vagy instabil angina fennállására. E betegek közül 3-an meghaltak (86, 89, illetve 93 éves korban), így a végső elemzésbe 16 férfibeteget és 5 nőbeteget vontak be. Ezekben az esetekben az utánkövetés során nem merültek fel AMI-ra utaló anamnesztikus vagy EKG-jelek. Tizennyolc betegnél hipertóniát diagnosztizáltak, ám vérnyomásuk jól kontrollált volt. A hs-cTnT értéke 7 betegnél normalizálódott, 14 betegnél azonban változatlanul 15 ng/l felett maradt. A perzisztáló emelkedést mutató betegek életkora átlagosan 8 évvel magasabb, eGFR-értékük alacsonyabb, NT-proBNP-szintjük pedig magasabb volt, mint azoké a betegeké, akiknél a hs-cTnT rendeződött. A 15 ng/l feletti hs-cTnT-értéket mutató betegek alcsoportjában nagyobb arányban igazolódott pitvarfibrilláció, bár a különbség nem érte el a statisztikai szignifikancia határát.

Következtetések

A megbízható POCT hs-cTnT értékes eszköz lehet a mindennapi alapellátási gyakorlatban olyan betegeknél, akik 65 évesnél fiatalabbak, és AMI vagy instabil angina tüneteivel fordulnak orvoshoz. Amennyiben azonban a beteg 65−70 évesnél idősebb, a ≥15 ng/l-es cTnT-értéket az átlagosnál nagyobb körültekintéssel kell értékelni.

A most bemutatott vizsgálat arra hívja fel a figyelmet, hogy mielőtt egy új kardiális markert bevezetnénk az alapellátási gyakorlatba, azt független vizsgálóknak kell validálniuk, és a klinikai kimeneteleket eléggé nagy létszámú, tipikus háziorvosi populációban szükséges elemezni.

Forrás: Andersson PO, et al. Consequences of high‑sensitivity troponin T testing applied in a primary care population with chest pain compared with a commercially available point‑of‑care troponin T analysis: an observational prospective study. BMC Res Notes. 2015;8:210. DOI 10.1186/s13104-015-1174-0