hirdetés
2017. december. 17., vasárnap - Lázár, Olimpia.

A felnőttkori gyulladásos bélbetegség kivizsgálásának és kezelésének irányelvei

Az irányelvek kidolgozója: Clinical Services and Standards Committee of the British Society of Gastroenterology (BSG). 

Az útmutató a European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) által a Crohn-betegség és colitis ulcerosa ellátására kidolgozott, bizonyítékokon alapuló konszenzusdokumentumának figyelembe vételével készült (https://www.ecco-ibd.eu/

index.php).

A gyulladásos bélbetegség kivizsgálása

- A hasmenéssel jelentkező betegeknél minden esetben székletminta gyűjtése szükséges tenyésztés, illetve a Clostridium difficile-toxin kimutatása céljából.

- A képalkotó vizsgálatok alkalmazását a technikához való hozzáférés és a helyi szakemberek jártassága korlátozhatja. Általánosságban az javasolható, hogy lehetőség szerint csökkentsük a minimálisra a képalkotó eljárásokból adódó ionizáló sugárexpozíció szintjét.

- A vékonybél képalkotó technikák közül az MR-vizsgálatot kell előnyben részesíteni.

- Minden újonnan diagnosztizált esetben meg kell határozni a betegség fenotípusát a Montreal-klasszifikáció szerint.

- Gyulladásos bélbetegség (IBD, inflammatory bowel disease) gyanújakor vagy újonnan diagnosztizált eseteiben gyorsított beutalási rend szükséges.

- Minden vizit alkalmával mérni kell a beteg testsúlyát és kiszámítani testtömegindexét.

- Az ambuláns ellátás keretében végzett radiológiai/endoszkópos vizsgálatok esetében 4 hétnél ne legyen hosszabb az előjegyzési idő.

- A súlyos betegségben szenvedő kórházi betegek 24 óránál nem várhatnak többet a szükséges képalkotó és endoszkópos vizsgálatokra.

- A biopsziás anyag feldolgozását rövid időn (a sürgősségtől függően 2−5 napon) belül el kell végezni.

Colitis ulcerosa

Az aktív (bal oldali vagy kiterjedt) colitis ulcerosa kezelésére vonatkozó ajánlások

- Napi 2,4−4,8 g orális mezalazin vagy 6,75 g balzalazid (2,4 g mezalazin) az enyhe-közepesen aktív betegség hatásos első vonalbeli kezelése. Bal oldali vagy kiterjedt colitis eseteiben a helyi mezalazin és orális mezalazin (˃2 g/nap) kombinációja hatásosabb, mint az orális terápia önmagában.

- A napi egyszer adagolt mezalazin hatása nem marad el a napi kétszeri vagy háromszori adagolási sémákétól.

- A napi 20−40 mg prednizolon megfelelő alternatíva lehet a közepesen aktív betegség azon eseteiben, ahol a megfelelő dózisban és beviteli móddal alkalmazott mezalazin nem hozza meg a kívánt terápiás hatást.

- A prednizolon adagját – a betegség súlyosságától és a beteg válaszától függően – fokozatosan kell csökkenteni, majd elhagyni – általában 8 hét alatt. Gyorsabb elhagyás esetén korai relapszusra számíthatunk.

A remisszióban lévő colitis ulcerosa fenntartó kezelésére vonatkozó ajánlások

- A colitis ulcerosa fenntartó kezelése általában aminoszalicilátok, azatioprin (AZA) vagy merkaptopurin (MP) adásával történik, melynek célja a relapszusok kockázatának csökkentése.

- Első választásként napi 1,2−2,4 g orális mezalazin vagy napi 4,5 g balzalazid adása mérlegelendő.

- Disztális betegségben helyi mezalazin (1 g/nap) adható orális mezalazinnal vagy anélkül, ám e kezelés mellett nagyobb a nem megfelelő beteg-compliance esélye.

- Aminoszalicilátokkal végzett fenntartó terápia mellett évente célszerű mérni a kreatininszintet, bár nincsenek bizonyítékok arra, hogy a monitorozás szükséges vagy hatásos lenne a vesekárosodás megelőzésében. A vesefunkciós értékek romlásakor az aminoszalicilátok adását le kell állítani.

- A kortikoszteroidok hosszú távú alkalmazása nem elfogadható stratégia. Amennyiben a szteroidokat nem lehet elhagyni, sebészeti beavatkozás mérlegelendő.

- Szteroiddependens betegségben napi 2−2,5 mg/kg AZA vagy napi 0,75−1,5 mg/kg MP a választandó első vonalbeli terápia. Szteroid dependens colitis ulcerosában az AZA szignifikánsan hatásosabb a klinikai és endoszkópos remisszió indukálásában, mint a mezalazin. E szerek adását kell megfontolni az alábbi szituációkban:

            - minden olyan esetben, ahol súlyos relapszus áll fenn, vagy a betegség gyakran relabál

            - olyan esetekben, ahol 12 hónapon belül két vagy több kortikoszteroidkúra válik szükségessé

            - ha a szteroid adagjának 15 mg alá csökkentését követően relapszus következik be

            - ha a kortikoszteroidok adásának abbahagyását követően 6 héten relapszus jelentkezik

            - cyclosporin (CsA) után súlyos colitis ulcerosa remisszióindukciójára

- Tiopurinok adásának megkezdése előtt minden esetben meg kell határozni a tiopurin-metiltranszferáz (TPMT) szintjét, melynek célja a szer adásának elkerülése olyan betegek számára, akiknek szervezetében nincs működő TPMT, ilyenkor ugyanis a tiopurin adása fatális következményekkel járhat.

- Legalább 4 éves teljes remissziót követően a gyógyszeres kezelés teljes leállítása jöhet szóba, ám némi járulékos terápiás haszonnal jár a kezelés 6 éven t történő fenntartása. A tiopurinok tartós alkalmazásából eredő előnyöket és hátrányokat mindig egyedileg kell megvitatni az adott beteggel.

- Metotrexát (MTX) adása mérlegelhető akkor, ha a tiopurinok nem váltják ki a kívánt terápiás hatást, vagy a beteg nem tolerálja a szert. A kezelés optimális időtartama még meghatározásra vár.

- Amennyiben az első vonalbeli immunszuppresszív kezelés hatástalannak bizonyul, több tényezőt (beteg kívánsága és életkora, kórfolyamat kiterjedése stb.) is figyelembe kell venni a megfelelő terápiás stratégia megválasztása során szteroidmentes remisszió elérése céljából. Sok esetben ez nem érhető el műtét nélkül.

Crohn-betegség

Az aktív ilealis, ileocolicus és colicus Crohn-betegség kezelésére vonatkozó ajánlások

- Az aktív ilealis vagy ileocolicus Crohn-betegség első kezelésének menetét a betegség súlyossága szabja meg, és a terápiás terv felállítása során figyelembe kell venni a beteg szempontjait is.

- Kezelésre szoruló, közepesen aktív betegségben megfelelő választás az orális kortikoszteroid-terápia napi 20−40 mg prednizolon vagy napi 9 mg budezonid adásával. A prednizolon adagját – a betegség súlyosságától és a beteg válaszától függően – fokozatosan kell csökkenteni, majd elhagyni – általában 8 hét alatt. Gyorsabb elhagyás esetén korai relapszusra számíthatunk. Szteroidok adása mellett gondoskodni kell a csontrendszer egyidejű védelméről. Közepesen aktív, izolált ileocoecalis betegségben a napi 9 mg budezonid megfelelő választás. Bár valamivel kevésbé hatásos, mint a prednizolon, de mellékhatásprofilja lényegesen kedvezőbb annál.

- Gyakori eset, hogy a kortikoszteroidok elhagyása nem lehetséges, erre gondolni kell, mivel ilyen esetekben további beavatkozások válnak szükségessé.

- Súlyos aktív Crohn-betegségben vagy kortikoszteroidokra refrakter esetekben anti-TNF terápia indítható remisszióindukció céljából, melyet fenntartó kezelés követ.

- Az AZA, a MP és a MTX hatásos lehet remisszió indukciójában, bár mindegyikük alkalmazását behatárolja a válasz kiváltásához szükséges idő, a mellékhatások, valamint a gyógyszer adásának felfüggesztésével kapcsolatos bizonytalanságok.

- Kezeléssel szemben refrakter aktív Crohn-betegség eseteiben az új terápiák tesztelésére indított klinikai vizsgálatokba történő bevonás javasolt.

A remisszióban lévő Crohn-betegség fenntartó kezelésére vonatkozó ajánlások

- Első választásként AZA vagy MP adása mérlegelendő az alábbi szituációkban:

            - minden olyan esetben, ahol súlyos relapszus áll fenn, vagy a betegség gyakran relabál

            - olyan esetekben, ahol 12 hónapon belül két vagy több kortikoszteroid kúra válik szükségessé

            - ha a szteroid adagjának 15 mg alá csökkentését követően relapszus következik be

            - ha a kortikoszteroidok adásának abbahagyását követően 6 héten relapszus jelentkezik

- A MTX hatásos alternatíva az aktív betegség azon eseteiben, ahol a beteg jól reagál az im. metotrexátra. A MTX megfelelő választás lehet, ha a beteg tiopurinokra nem reagál vagy azok adását nem tolerálja, miután megvitattuk vele a potenciális toxicitást és az egyéb terápiás lehetőségeket (köztük a műtétet).

- Az anti-TNF terápia hatásosnak bizonyult a Crohn-betegség remissziójának fenntartásában, bár hosszú távú adatokkal egyelőre még nem rendelkezünk. ADA- vagy IFX-terápiára csak a Crohn-betegség anti-TNF terápiájában jártas klinikus vállalkozhat (http://guidance.nice.org.uk/TA187). Ki kell zárni az egyidejűleg fennálló fertőzés/szepszis lehetőségét, és a kezelést csak megfelelő kivizsgálást (pl. tenyésztés, képalkotó vizsgálatok, altatásban végzett vizsgálat) és terápiát (pl. antibiotikumok, sebészeti drainage) követően szabad megkezdeni.

 Forrás: Mowat C, et al. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut. 2011;60:571e607.

Dr. Simonfalvi Ildikó
a szerző cikkei

cimkék

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 

A háziorvostan rovat szerkesztői

Háziorvos rovat szerkesztői

Aktuális rovatszerkesztő


 

 

 

Dr. Patócs Attila

egyetemi docens

Semmelweis Egyetem Laboratóriumi Medicina Intézet

Szakmai önléletrajz

Ez egy nagyon bonyolult dolog, olyan bonyolult, hogy még mi, orvosok sem teljesen értjük, maximum sejtjük, vagy szeretnénk sejteni.

Egy friss statisztika szerint a 2017-es év első felében több adat került illetéktelen kezekbe, mint tavaly az egész esztendő alatt. Ez összességében tavaly 1,9 milliárd elveszett személyes adat volt – és már csak alig félév van a GDPR hatálybalépéséig.