Környezeti és táplálkozási faktorok hatása az IBD lefolyására

Bár az elmúlt évtizedben sok előrelépés történt mind a colitis ulcerosa (UC), mind a Crohn-betegség (CD) genetikai kockázatainak feltárása terén, a gyulladásos bélbetegség (IBD) etiopatogenezise nem tárható fel pusztán a genetikai érzékenység felől közelítve. Rengeteg, az IBD kialakulásában potenciálisan szerephez jutó környezeti tényezőt vizsgáltak már meg, köztük a dohányzást, a táplálkozás egyes összetevőit, a stresszt, a nem szteroid gyulladásgátlókat és az orális fogamzásgátlókat, a szoptatást, az obezitást, az oltásokat, az appendectomiát, egyes infekciókat, valamint a „higiéné-hipotézis” kapcsán számos egyéb környezeti tényezőt is. Az IBD kialakulása mellett néhány ilyen faktornak az UC vagy a CD lefolyására is hatása van. A spanyol szerzők cikkükben (Cabré E, Domènech E. Impact of environmental and dietary factors on the course of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2012;18(29): 3814-3822) néhány ilyen faktor szerepéről összegyűlt ismereteket tekintik át.

Dohányzás

Bár a dohányzás az a környezeti faktor, amelyről leginkább tudjuk, hogy befolyásolja az IBD kialakulását, és talán a lefolyását is, a hosszú távú hatást elemző, publikált vizsgálatok retrospektívek, és ellentmondó eredményekhez vezetnek.

Crohn-betegség

CD-ben a dohányzás a klinikai kimenetel romlásához vezet. A háttérben álló mechanizmusok nem egyértelműek, egyes beszámolók szerint a dohány glikoprotein-tartalma segíti elő a Th1-sejtes választ. A dohányzás a reaktív oxigéngyökök termelődését is fokozza, az antioxidáns kapacitást pedig csökkenti. A dohányzók körében nagyobb a relapszus kockázata és növekszik az immunmodulátor szerek iránti igény. A kedvezőtlen hatást alátámasztó legerősebb bizonyítékok a dohányzás abbahagyásának kedvező hatásai alapján születtek meg. Kimutatták, hogy ha valaki 6 hónapra leáll a dohányzással, a következő 12–18 hónap során jóval kisebb relapszus-kockázattal kell számolnia, mint ha folyamatosan dohányzott volna.

Az aktív dohányzás kedvezőtlen hatása nem minden CD-beteg esetében egyforma, több tényezőtől is függ, például a nemtől – a nők esetében kifejezettebb a dohányzás káros hatása – és a betegség lokalizációjától. Az ileum érintettsége esetén például mind a relapszusráta, mind a reszekciós bélműtét valószínűsége nagyobb a dohányosok körében.

A dohányzás kedvezőtlen hatása dózisfüggőnek tűnik: kimutatták, hogy nagyobb az esélye a műtét szükségessé válásának és a folyamatos gyulladásnak a napi 10 szálnál többet szívók körében. A passzív dohányosok gyakrabban igényelnek immunszuppresszív vagy infliximab-kezelést, mint a passzívan sem dohányzók.

A rosszabb klinikai alakulást a gyógyszeres terápiára való lassúbb reagálás is magyarázhatja a dohányosok körében, de volt olyan vizsgálat, amelyben nem találtak ilyen összefüggést.

Colitis ulcerosa

Erős bizonyítékok támasztják alá, hogy a dohányzásnak védő szerepe van az UC kialakulása tekintetében. Egyes szerzők arról is beszámolnak, hogy a dohányzásról leszokó UC-betegek klinikai kimenetele romlik, és fordítva: az újra dohányozni kezdőknél javulás észlelhető a betegség aktivitása szempontjából. Számos vizsgálat számol be a nikotin remisszió-indukáló hatásáról UC-ben, de az enyhe mellékhatások nagy arányáról is. Tény, hogy egyes szerzők ma is nem túl erős dohányzást javasolnak a rezisztens UC-ben szenvedők számára.

Táplálkozás

A bélflóra mellett az élelmiszerek a leggyakoribb antigének a béllumenben, amelyek befolyásolhatják az intesztinális gyulladást. Ennek oka lehet közvetlen antigénhatás, génexpresszió-módosítás, a gyulladásos mediátorok modulációja, a bélflóra vagy a bélfal permeabilitásának megváltozása.

Egy nemrég közzétett szisztematikus áttekintés (Am J Gastroenterol 2011;106:563-573) szerint a nagy zsírtartalmú ételek fogyasztása, a túlzott ómega-6-bevitel és a jelentős húsfogyasztás növeli az IBD kialakulásának kockázatát, míg a zöldség- és gyümölcsfogyasztás csökkenti. Egy szintén 2011-es eset-kontroll tanulmány (J Crohns Colitis 2011; 5: 577-584) szerint a finomított cukor jelentős bevitele mind a CD, mind az UC kialakulásának esélyét növeli.

Nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID-ok)

Amióta tudjuk, hogy az NSAID-ok gyulladást válthatnak ki a gasztrointesztinális mucosában, azt is felvetik, az IBD exacerbatióját is kiválthatják. Több mechanizmust is leírtak ennek hátterében, de egyiket sem sikerült tökéletesen megerősíteni.

Az NSAID-ok IBD-re gyakorolt hatását elemző retrospektív vizsgálatok többsége (de nem mindegyike) azt állapította meg, hogy valóban van negatív hatása ennek a gyógyszercsoportnak. Az egyetlen prospektív, kontrollos tanulmány a relapszus kialakulásának fokozott kockázatát írta le, azzal, hogy akik az első héten jól tolerálták az NSAID-ot, azoknál nem nőtt meg a relapszus kockázata – vagyis a gyógyszer indukálta fellángolásra az alkalmazás után közvetlenül kell számítani, és csak az arra érzékeny betegeknél.

Az is máig vita tárgya, hogy a szelektív COX-2-gátlók biztonságosabbak-e a hagyományos NSAID-oknál az IBD-betegek esetében. Az eddigi egyetlen prospektív, randomizált, kettős vak, kontrollos vizsgálat (Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 203-211) nem írta le az UC fellángolását placebóhoz képest, de a legtöbb szakértő véleménye szerint további jól tervezett vizsgálatokra van szükség e kérdés eldöntéséhez.

Egyéb faktorok

A szerzők további tényezők szerepének irodalmi adatait is áttekintették, köztük az obezitásét, az appendectomiáét és a stresszét is. Volt, ahol egyértelmű képet találtak, mint például az orális fogamzásgátlóknál, ahol egy 2008-as metaanalízis megállapítása szerint mind UC-ben, mind CD-ben kapcsolat van a betegség kockázata és a gyógyszer szedése között. A kockázat összefügg a tablettaszedés időtartamával és a gyógyszer elhagyásával megszűnik. A hatás hátterében az ösztrogénnek tulajdonítanak szerepet.

Sokkal bizonytalanabb képet találtak például az oltások esetében, ahol pozitív, negatív és semleges hatást egyaránt publikáltak az IBD kapcsán. Egy 2011-es eset-kontroll tanulmány (J Crohns Colitis 2011; 5: 577-584) szerint a szamárköhögés és a gyermekbénulás elleni oltás növeli az IBD kialakulásának esélyét. Az oltások IBD-kockázatra gyakorolt pontos szerepének – ha van ilyen – feltárásától azonban a szerzők szerint még nagyon messze vagyunk.