Klinikai vizsgálatok: meg kell őriznünk versenyképességünket!

Várhatóan jövő évtől lép életbe az az EU-rendelet, amely az unió minden tagországában egységesen szabályozza majd a klinikai vizsgálatok engedélyeztetését, lebonyolítását és adatközlését. Az új jogi keretrendszert definiáló jogszabály – az Európai Parlament és a Tanács 536/2014/EU Rendelete (2014. április 16.) az emberi felhasználásra szánt gyógyszerek klinikai vizsgálatairól és a 2001/20/EK irányelv hatályon kívül helyezéséről – az európai harmonizációt és az átláthatóság növelését szolgálja. A jelenlegi gyakorlattal szemben minden klinikai vizsgálati kérelem benyújtása egy közös elektronikus európai uniós portálon keresztül bonyolódik majd, és a benyújtott dokumentumok tárolása az ehhez kapcsolódó adatbázisban fog történni. A klinikai vizsgálatok értékelése és engedélyezése a jelenlegi tagállami eljárások helyett közös lesz az érintett EU-tagországok hatóságainak részvételével, egy kiválasztott referens ország vezetésével, szigorúan megszabott, legkevesebb 60 napos, tisztázandó kérdések esetén legfeljebb 106 napos időkeretben, kötelezően betartandó részhatáridőkkel.

– Magyarországon jelenleg is kedvező, kérdés esetén is legfeljebb 75 napos, egyablakos rendszerben zajlik a klinikai vizsgálatok hatósági értékelése. Milyen hatással lesz a hazai versenyképességre az új jogszabály szerinti uniós harmonizáció? – tettük fel a kérdést dr. Pozsgay Csillának, az OGYÉI főigazgatójának.

– Abban, hogy a gyógyszerfejlesztő cégek szívesen hozzák Magyarországra a klinikai vizsgálataikat, komoly szerepe van annak, hogy nálunk nagyon gyors és hatékony az engedélyeztetési folyamat. Az engedély kiadását megelőző gyógyszerhatósági értékelést több mint 15 éve párhuzamosan végezzük az etikai bizottsággal, korábban 60 napos határidővel, amely időkeretet egy magyar jogszabályváltozás 2018. január 1-jétől 75 napra bővített. Fontos azonban megjegyezni, hogy hiánytalan beadvány esetén, objektív akadály hiányában továbbra is törekszünk arra, hogy a korábban megszokott 60 napos időkeretben megszülethessen a határozat, ugyanakkor a 75 napos teljesítés is kedvező, hiszen ez a kérdések és az arra adott válaszok értékelésével együtt értendő. A 60 napos, illetve kérdések esetén legfeljebb 106 napos határidő ugyanakkor 2019-től minden uniós országban elvárás lesz. Bár egyfelől továbbra is előnyös pozíciónk lesz azáltal, hogy mi egy jól kialakított és jól működő gyakorlatot viszünk tovább, másfelől viszont el fog tűnni az a jelenlegi versenyelőnyünk, hogy a magyar hatóság – sok más tagállammal ellentétben – jelentősen rövidebb határidőkkel végzi az értékeléseket és adja ki az engedélyeket. Ettől függetlenül látjuk, hogy mik azok a lehetőségek, amikből előnyt kovácsolhatunk, hiszen az engedélyezés csak egy tényező a klinikai vizsgálatok lebonyolításának soktényezős szempontrendszerében. Nagyon fontos, hogy az engedély megszerzése után milyen gyorsan tud a megbízó szerződést kötni az egészségügyi szolgáltatóval, ahol a klinikai vizsgálat kivitelezése zajlik; hány olyan centrumot tud felsorakoztatni az ország, ahol az adott betegpopuláció elérhető; mennyire gyors és precíz a betegbeválasztás, és az miképpen aránylik az előzetes vállalásokhoz; milyen minőségben végzik el magát a vizsgálatot; milyen gyorsan válaszolnak az esetlegesen felmerülő kérdésekre, és így tovább. Tudjuk, hogy a klinikai vizsgálatok során a cégek versenyt futnak az idővel és a konkurens cégekkel, mert a hasonló fejlesztések közül azé a piaci haszon döntő része, aki elsőként tudja lezárni a vizsgálatait, elsőként tud jó törzskönyvi dokumentációt benyújtani az engedélyezéshez, és így elsőként szerez forgalomba hozatali engedélyt egy adott terápiás területen. Ebben a versenyben nagyon sok múlik az időfaktoron, ezért rendkívül fontos, hogy tudjunk hatékonyan együttgondolkodni a szakma minden más érintett szereplőjével – a klinikákkal-kórházakkal, a vizsgálatokat effektíve lebonyolító orvosokkal, a vizsgálatszervező cégekkel és a megbízókkal – annak érdekében, hogy megteremtsük azokat az optimális szakmai körülményeket, amelyek mellett az említett feltételek jól tudnak teljesülni.

– Milyen konkrét lépések ezek?

– Mindenképpen versenyelőnyt biztosíthat az új jogi környezetben, ha Magyarország sok centrumot tud felmutatni; ha ügyesen és gyorsan, kis hibarátával tudja a betegeket beválasztani; ha a vizsgálati központ jól kialakított, és jól működő, gyors információtovábbítást biztosító informatikai háttérrel rendelkezik. Sok eleme van a kutatásbarát környezetnek, de egyáltalán nem gondolom reménytelen vállalkozásnak, hogy hazánk ebben is élenjáró legyen. Látjuk, hogy elindultak a nagy informatikai fejlesztések, és elindult az Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér (EESZT), ami nagyon sok információt tartalmaz és egyben nagyon sok lehetőséget is rejt. Kifejezetten előtérbe kerültek a kórházi informatikai fejlesztések is. Szerződéskötési sablonok használata a kórházakban nagymértékben fel tudná gyorsítani az ügyintézést – ez a lépés sok esetben rendkívül elhúzódó, és egyúttal sebességmeghatározó. Meglátásom szerint, ha megértjük, hogy a helyzet hamarosan változik, lépést tudunk tartani az új követelményekkel, és megőrizhetjük versenyképességünket, ami kiemelten fontos a magyar betegek számára. Hangsúlyoznunk kell, hogy a klinikai vizsgálatok nagyon sok beteg számára óriási lehetőséget jelentenek a gyógyulás vagy az állapotstabilizálódás szempontjából, mert a vizsgálatok révén évente akár 20 ezren olyan új terápiás lehetőségekhez juthatnak hozzá, amik alkalmazására egyébként nem vagy csak hosszú évek múlva lenne lehetőség a klinikai gyakorlatban. Szakmai szempontból ez egy nagyon fontos, izgalmas és hasznos tevékenység, amit – úgy gondolom – nem szabad elengednünk.

– Átlagosan hány vizsgálat fut Magyarországon és hány vizsgálati engedélykérelem érkezik az OGYÉI-hez évente?

– A folyamatban lévő II–III. fázisú vizsgálatok száma évről évre 350–400 között mozog, de 2015–2016-ban valamivel több is volt ennél. Ezzel lakosságarányosan (1 millió főre vetítve) stabilan az 5. helyen állunk az uniós tagországok körében. Az új engedélykérelmek éves száma általában 300 körüli, amivel szintén ötödikek vagyunk a lakosságarányos uniós rangsorban, Észtország, Dánia, Belgium és Lettország mögött. Ha a futó vizsgálatok abszolút számát nézzük meg 5 évre visszamenően, azt látjuk, hogy a 2013–2015 közötti 7. helyről 2016-ban előreléptünk a 6., majd tavaly a 4. helyre, míg az új klinikai vizsgálati engedélykérelmek abszolút száma alapján stabilan a 9. helyen állunk az EU 27 tagállama között, ami egyértelműen jó pozíció.

– Az idei első negyedévet bemutató listában 51 engedélyezett klinikai vizsgálat szerepel az OGYÉI honlapján. Időarányosan ez talán kevesebb, mint amit a korábbi évek adatai alapján várnánk…

– Az éves vizsgálatszám soha nem arányosan oszlik el az év során. Vannak periódusok, amikor sokkal több vizsgálatot indítanak – így például a nyári szünet előtt és után vagy kiemelten év vége előtt nagyon sok vizsgálati kérelem érkezik be hozzánk –, míg az év más szakaszaiban kevesebb. Előfordul, hogy az engedélyezés elhúzódik, mert kérdések merülnek fel a vizsgálati protokollal kapcsolatban, és vannak áthúzódó vizsgálatok is, tehát az aktuális szám nem azonos a beadványok számával. Pontos számokat mindig az adott év lezárásakor látunk, de én úgy gondolom, hogy a 300 körüli számot idén is hozzuk. Azt is érdemes viszont elmondani, hogy ha megvizsgáljuk az új engedélykérelmek számának hazai alakulását, nagyjából 10 százalékos visszaesés látszik az elmúlt két évben. Ez figyelmeztető jel lehet arra nézve, hogy más országok is hatalmas lehetőséget látnak a klinikai vizsgálatokban, minden lehetséges eszközzel törekednünk kell tehát arra, hogy a csökkenő tendenciát megfordítsuk a jövőben.

– Mennyire van nagy diszkrepancia Budapest és a vidéki klinikák-kórházak között a klinikai vizsgálatok tekintetében? Kell-e, lehetne-e több vidéki vizsgálóhelyet bevonni?

– Minden bizonnyal lehetne, bár szerencsére a vidéki egyetemek rendkívül aktívak ezen a téren, és felismerték a klinikai vizsgálatokban rejlő lehetőségeket. Gyakorlatilag a négy nagy orvosegyetem egymást húzza ebben a folyamatban, és évről évre elismerésre méltó teljesítményt nyújtanak. Jól átgondoltan végzik a vizsgálatokat, és olyan folyamatokat indítottak el, amiket akár más intézményekre is át lehetne ültetni. A nagy kórházak dominanciája természetesen látszik, hiszen a kisebb kórházakkal összehasonlítva ott sokkal több terápiás terület megjelenik. Ugyanakkor az is látható, hogy akár a vidéki kórházak is jelentős számú klinikai vizsgálatnak adhatnak otthont, ha sikerül jól megtalálniuk azt a szegmenst, ahová be tudnak épülni. A megbízók szempontjából nem szempont, hogy vidéken vagy a fővárosban van-e egy centrum – sokkal fontosabb az, hogy a vállalását megbízhatóan tudja-e teljesíteni. Ha egy vizsgálóközpont gyorsan, dinamikusan és kis hibaszázalékkal dolgozik, ha erős a betegtoborzásban és képes hatékonyan mozgósítani annak érdekében, hogy tartani tudja a vállalt határidőket, ha az adatközlése jó és megbízható, akkor inkább választ a szponzor egy vidéki centrumot, mint egy túlterhelt budapestit. A megbízhatóság nagyon fontos versenyképességi szempont hosszú távon. Összességében azt mondhatom, hogy a klinikai vizsgálatokba való bekapcsolódás lehetősége minden egészségügyi szolgáltató számára nyitott, akár a járóbeteg-szakrendelések területén is, ha egy adott vizsgálat nem igényel fekvőbeteg-hátteret.

– A magyar lakosság általánosságban mennyire tájékozott a klinikai vizsgálatokkal kapcsolatosan?

– A különböző centrumok igyekeznek általános tájékoztatást adni a lehetséges résztvevőknek, de rövidesen az OGYÉI is szeretne ezen a területen is általános információs csatornává válni. Ennek érdekében folyamatban van a honlapunk fejlesztése, ahol már a közeljövőben részletes tájékoztatást tervezünk közzétenni a lakosság számára arról, hogy mit is jelent pontosan a klinikai vizsgálat; mit vállal az, aki egy klinikai vizsgálatba belép; milyen információkat várhat el; milyen jogai és kötelezettségei vannak; mi történik a személyes adatokkal, illetve rendelkezhet-e a vizsgálati alany a róla gyűjtött adatokkal; továbbá mit várhat a beteg egy klinikai vizsgálattól. Ez utóbbi kérdés azért is különösen fontos, mert a betegek gyakran csodát várnak a vizsgálatbeli részvételtől – nincsenek tisztában azzal, hogy van egy kontroll ág, amin a betegek placebót kapnak vagy adott esetben a már elfogadott legjobb terápiát kapják annak érdekében, hogy a fejlesztő valid információhoz juthasson a fejlesztés alatt álló új terápiáról. Fontos, hogy mindezek az információk egy megbízható csatornán keresztül jussanak el a betegekhez. Ha mi mint gyógyszerhatóság naprakész és hiteles információval tudjuk a lakosságot ellátni, az a klinikai vizsgálatokba vetett bizalmat is nagyban elősegíti.

– A honlapfejlesztés révén arra is lesz lehetőség, hogy a betegek akár maguk is tájékozódjanak a folyamatban lévő klinikai vizsgálatokról?

– Mindenképpen. Az a célunk, hogy – az új uniós szabályozással is összhangban – olyan honlapot működtessünk, amelyen keresztül közvetlenül vagy közvetve a magyarországi klinikai vizsgálatokra vonatkozó részletes információk elérhetővé válnak. Külföldön különösen jellemző, de ma már nálunk sem ritka, hogy a betegek – elsősorban a daganatos betegségben szenvedők vagy a ritka betegséggel élők, illetve az őket képviselő betegszervezetek – részéről igényként jelentkezik folyamatban lévő klinikai vizsgálatok megismerése. Ebben is szeretnénk segítséget nyújtani, összhangban azzal, hogy számos információ az új uniós klinikai vizsgálati portálon is nagyobb nyilvánosságot fog kapni – köztük például a vizsgálóhelyek ismerete, vagy az, hogy tart-e még a betegkiválasztás, azaz lehet-e még csatlakozni az adott vizsgálathoz, de kötelező lesz a vizsgálatok eredményeiről készített összefoglalót laikusoknak szóló változatban is feltölteni minden olyan tagország nyelvén, ahol a vizsgálat futott. Az OGYÉI szívesen csatlakozik minden ilyen kezdeményezéshez, és igyekszünk hozzájárulni a legjobb hazai gyakorlat kialakításához.

– A klinikai vizsgálatok végzése terén van-e olyan jó nyugat-európai gyakorlat, amit érdemes lenne átvennünk?

– Bizonyos szempontból a nagy nyugat-európai országoknak van vagy lehet némi történelmi előnyük, de azt gondolom, hogy Magyarország sincs lemaradva. Már az 1997. évi egészségügyi törvényünk rendelkezik a klinikai vizsgálatokról, ami azt jelzi, hogy nagyon korán csatlakoztunk ehhez az érához. Átvettük azokat a szabályozókat és módszereket is, amikkel a betegbevonást elő lehet segíteni, és nálunk is kialakultak azok az SMO-k (site management organizations), amelyek kimondottan a klinikai vizsgálatok végzésével foglalkoznak. Azt mondhatom, hogy a vizsgálatok sikeres lebonyolításának minden feltétele adott ma Magyarországon, nincs olyan „best practice”, amit most kellene átvennünk a nyugat-európai országoktól. Véleményem szerint van viszont két markáns tényező, ami miatt – épp ellenkezőleg – a Közép-Kelet-Európai régió sikeresebb lehet a nyugat-európainál. Egyrészt azért, mert a nyugati országokban már rengeteg klinikai vizsgálat zajlott, és így nehezebb olyan beteget találni, aki még nem részesült kezelésben. A fejlett terápiák könnyebb hozzáférhetősége miatt motiválni is nehezebb az ottani betegeket, ami azt eredményezi, hogy sokkal lassúbb és nehézkesebb a betegbeválasztás, mint például nálunk. Másfelől, az orvosok is kevésbé motiváltak, mert a nyugat-európai fizetések mellett nem rúg labdába a klinikai vizsgálatbeli munkavégzésért járó plusz díjazás. Míg Nyugat-Európában az orvosokat legfeljebb a szakmai kíváncsiság ösztönzi, nálunk az extra juttatás is nagyon jelentős motiváló erő. Az átlátható, transzparens rendszerben történő kifizetés komoly megtartó erő tud lenni, főleg egy vidéki kórházban, ahol a jól felépített és jól működő rendszer egész orvos-team-eket képes megtartani. Ezért mondtam, hogy a klinikai vizsgálatokban még van tartalék, mert ha több centrumot vonunk be, akkor még több orvoshoz juthat el az ebben rejlő lehetőségek kedvező hatása, amit egyébként messze nem csak az anyagiakban mérnék. A klinikai vizsgálatokba való bekapcsolódás a számos továbbképzés és tréning révén egy sokkal rendszerezettebb tudást, egy sokkal előremutatóbb, strukturáltabb gondolkodást is ad.

– Milyen eszközökkel lehetne felgyorsítani, hogy a klinikai vizsgálatok alapján törzskönyvezésre kerülő hatékony, új terápiák nálunk is minél gyorsabban a piacra kerüljenek?

– Érdekes és inkább filozófiai kérdés, hogy melyik ország és melyik gyógyszerügyi hatóság hogyan közelíti meg az új terápiákhoz való hozzájutást. Azt gondolom, hogy az olyan területeken, mint az onkológia vagy a ritka betegségek, a magyarországi betegek ténylegesen hozzájutnak a legmodernebb terápiákhoz. Ha a megfelelő készítmény nincs is befogadva az ártámogatási rendszerbe, de már törzskönyvezett, akkor egyedi engedéllyel bekerülhet az országba. Ez gyakori nálunk – ezért van az, hogy az egyedi import tényleges költsége rendszeresen messze túlfut az erre központilag elkülönített keretösszegen. Vagyis Magyarországon a betegek hozzájutnak a legmodernebb kezelésekhez. Ugyanakkor megfontolandónak tartanám a sokkal koraibb befogadást, hiszen ez számos alkulehetőséget biztosít, az áralkutól a vállalt kezelések számán át egészen addig, hogy azt mondjuk, hogy csak az eredményes kezelések árát térítjük. Vagy megnézhetjük azt is, hogy mit hoz az adott gyógyszer a klinikai vizsgálati dokumentáció alapján, és ehhez képest mit ér el a valós felhasználás során – ha a kettő markánsan eltér, akkor dönthetünk úgy, hogy kikerüljön a támogatotti körből vagy szűkíthetjük az indikációját, vagyis a korai befogadás mellett sokkal nagyobb mozgásterünk lenne.

– Mit üzenne a szakmai olvasóközönségnek a klinikai vizsgálatokban való aktív részvétel ösztönzésére?

– Szerintem a klinikai vizsgálat olyan, mint egy távcső a jövőbe: betekintést enged abba, milyen új terápiákra számíthatunk az elkövetkezendő 6-8-10 évben, miközben az innováció mellett ott van maga a beteg és a szélesedő szakmai látókör – számos olyan aspektus, ami a klinikai vizsgálatokat nagyon komplex, de nagyon érdekes és izgalmas területté teszi. Az európai uniós jogszabályváltozás kapcsán igyekszünk minél több fórumon – most éppen a Kórházszövetség éves kongresszusán – hangsúlyozni a várható változásokat, és mintegy „wake-up call”-ként felhívni a szakma figyelmét arra, hogy a változó környezet és a változó elvárások milyen alkalmazkodást követelnek részünkről. Ha nem tudunk az új elvárásoknak megfelelni, lemaradunk, ha pedig nem tudunk részt venni a klinikai vizsgálatokban, annak végső soron a betegek lesznek a kárvallottjai. Ezt semmiképp nem szeretnénk, de azt gondolom, hogy ettől nem is kell tartanunk. Az OGYÉI a saját oldaláról mindent megtesz annak érdekében, hogy a jelenlegi kedvező helyzet nemcsak hogy fennmaradjon, hanem tovább tudjon fejlődni.

Ajánlott irodalom

Tamásné dr. Németh Ágnes: Klinikai vizsgálatok – feszes határidő, egységes elvek a tagállamokban. Gyógyszereink 2016;66(1):8–10.

Tamásné dr. Németh Ágnes: Ki mit tudhat ma, és mit tudhat majd holnap az Európai Unióban folyó klinikai vizsgálatokról? Gyógyszereink 2016;66(1):11–12.