Egyénre szabott kezelés a hepatitis C terápiájában

A Magyarországon is domináns HCV 1-es genotípusban (HCV G1) a kezelt betegek kevesebb, mint felét (40-45%) lehetett tartósan vírusmentessé tenni az utóbbi évtizedben alkalmazott pegylált interferon-alfa (PEG-IFN) és ribavirin (RBV) kombinációjú terápiás rezsim mellett (2). A tartós vírusmentesség elérése (sustained virological response, SVR= a kezelés befejezését követően fél évvel a vérből nem mutatható ki vírus) elsődleges célja az antivirális kezelésnek; másodlagos cél a májcirrhosis és májrák megelőzése a gyulladásos folyamat mérséklésével, a májfibrosis progressziójának lelassításával azon betegekben is, ahol SVR elérése nem lehetséges.

Az utóbbi évek kiterjedt kutatásai révén számos, a terápiás sikert kisebb-nagyobb mértékben befolyásoló prediktív faktort (PF) sikerült azonosítani. A kezelési sémákban kettősség érhető tetten: egyfelől a terápia valamennyi HCV fertőzött esetében ugyanazon gyógyszerek (PEG- IFN   és   RBV)   alkalmazására   épül,   másfelől   számos,   az   eredményességet   negatívan befolyásoló,  zömmel  a  gazdaszervezetre  jellemző  PF  korrekciójával  a  kezelés  egyénre szabható (’tailored therapy’). A prediktív faktorok (PF) egy része jellemzően nem változható, mint például a kezelés előtti vírusszám, a vírus genotípusa vagy fennálló társfertőzések (hepatitis B, HIV), életkor és nem. A teljesség igénye nélkül említünk néhány gazdai PF-t, melyek korrekciója az antivirális eredményességet javíthatja. Az idült HCV fertőzésben gyakori szénhidrát anyagcsere rendellenességek (inzulin rezisztencia, II. típusú diabetes mellitus) kedvezően befolyásolhatók cukorbeteg diéta és egyes oralis antidiabetikus készítmények (pl. metformin), fizikai aktivitás alkalmazásával, elhízott egyénekben a testsúly csökkentésével. Egyes HCV betegeknél hasznos lehet a terápia előtt a szöveti vastartalom csökkentése venasectio által, szükséges azonban a későbbi kezelés anaemizáló hatásának figyelembe vétele. A korábbi (akár mérsékelt) alkoholfogyasztás elhagyása kedvezően befolyásolja a máj steatosis és fibrosis mértékét, ütemét.

A sikerességet nagymértékben rontó, gyakori probléma a gyógyszeres kezelés mellett megjelenő, terápiás módosítást igénylő mellékhatások kérdése. A haematologiai komplikációk (neutropenia, thrombocytopenia, anaemia)    elhárítása    az    antivirális    gyógyszerek    dózisának    csökkentésével    vagy felfüggesztésével  is  lehetséges,  de  kiegészítő  kezelés  (pl.  erythropoetin,  vértransfusio)  is szükségessé válhat (3). Különbség lehet az eltérő farmakokinetikájú PEG-IFN készítmények használatában, dózisában, az alkalmazási időtartamban és a dóziscsökkentés mértékében is. Egyes betegcsoportok (fertilis korú nők, gyermekek, idősek) kezelésének időzítése egyedi elbírálást igényel, a mellékhatások optimális menedzselésével a terápián maradás javítható.

Míg a közelmúlt és (magyarországi) jelen a PEG-IFN és RBV kettős kombinációjú „totális antivirális” terápia, az új gyógyszerek támadási pontjai célzottan a HCV életciklus részekhez kapcsolódnak. A direkt  antivirális szerek (DAA,  direct  antiviral agent) proteáz gátló  (PI, protease  inhibitor)  csoportjának  egyes  tagjai  kifejezetten  HCV  G1-re  lettek  kifejlesztve, emiatt  a  hármas  kezelés  (PI+PEG-IFN+RBV)  előtti  genotípus  meghatározás  fokozott hangsúlyt kap (Magyarországon a HCV genotipizálás az utóbbi években opcionális volt a robosztus epidemiológiai adatok miatt).

Jelen cikk írásakor széleskörű klinikai bevezetés előtt a boceprevir és telaprevir DAA-PI készítmények állnak, használatukkal az SVR ráta mintegy30-40%-kal javítható. Alkalmazásukat limitálhatja a gyakori mellékhatások (bőrkiütés, viszketés, ízérzészavar és súlyosbodó anaemia) problémaköre (4). A mellékhatások megfelelő menedzselése – többek között a gyógyszeres terápia személyre szabásával –, a gondozó orvos és nővér által nyújtott psychés, személyre szabott támogatás segíthet a megfelelő adherencia, azaz a beteg által elfogadott terápiahűség elérésében, mely a terápia kimenetelét is javíthatja.

Irodalmi hivatkozások:

1. Gervain J, Simon Jr G, Simon J, Hungarian Viral Hepatitis Group: Genotype distribution of hepatitis C virus in the Hungarian population with chronic viral hepatitis C. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003 Apr; 15 (4): 449-450.

2. McHutchinson JG, Lawitz EJ, Shiffmann ML. et al.: Peginterferon Alfa-2b or Alfa-2a with  Ribavirin for Treatment of Hepatitis C. N Engl J Med 2009; 361: 580-593.

3. Sulkowski MS, Cooper C, Hunyady B. et al.: Management of adverse effects of Peg-IFN  and ribavirin therapy for hepatitis C. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2011(8): 212-223.

4. Hunyady B, Kovács B, Battyáni Z.: A krónikus hepatitis C virus fertőzés hagyományos pegilált interferon+ ribavirin és proteázgátló direct antivirális hatású szerekkel kiegészített kezelésének mellékhatási. Orvosi Hetilap 2011 (152), 50: 1997-2009.