Daganatos betegek vénás tromboembóliájának kezelése
Orális rivaroxaban kezelés összehasonlítása enoxaparin plusz K-vitamin antagonista kezeléssel
Az EINSTEIN-DVT és EINSTEIN-PE randomizált, kontrollált vizsgálatok összevont adataiból végzett alcsoport-analízis alapján, az aktív malignus megbetegedésben szenvedő betegekben a rivaroxaban ugyanolyan hatékony volt a rekurrens, szimptomatikus vénás thromboemboliás (VTE) események megelőzésében, mint az enoxaparin és az azt követő K-vitamin antagonista (KVA) kezelés. A klinikailag releváns vérzések előfordulásának gyakoriságában nem volt különbség a két kezelés között, a rivaroxaban kezelés mellett azonban szignifikánsan kevesebb volt a súlyos vérzések előfordulása.
Azoknál a rosszindulatú daganatos betegeknél, akiknek már volt thromboemboliás (VTE) eseménye, az átlagosnál magasabb lehet a rekurrens VTE kockázata. Ugyanakkor, ebben a betegcsoportban az antikoaguláns kezeléssel kapcsolatos vérzéses szövődmények rizikója is fokozottabb lehet.
A szerzők célja az orális rivaroxaban monoterápia és az enoxaparin+K-vitamin antagonista (KVA) kezelés hatékonyságának és biztonságosságának összehasonlítása volt, az EINSTEIN-DVT és EINSTEIN-PE vizsgálatokban résztvevő daganatos betegek alcsoportjában.
Az EINSTEIN vizsgálatokba mélyvénás trombózisban (EINSTEIN-DVT), vagy pulmonális embóliában (EINSTEIN-PE) szenvedő betegeket vontak be és 1:1 arányban randomizálták őket orális rivaroxaban (21 napig napi 2x15 mg, majd napi 1x10 mg), vagy standard terápiára (napi 2x1,0 mg/kg enoxaparin, majd acenocumarol, vagy warfarin INR szerint alakított dózisban). A kezelés időtartama 3, 6, vagy 12 hónap volt a kezelőorvos meghatározása szerint.
Az elsődleges hatékonysági végpont a tünetekkel járó, rekurrens VTE események előfordulása, az elsődleges biztonságossági végpont pedig a klinikailag releváns vérzéses események előfordulása volt. A hatékonysági elemzéseket az intention-to-treat (ITT) populációban, a vérzéses szövődmények felmérését pedig a biztonságossági populációban (valamennyi beteg, aki legalább egy adag gyógyszert kapott) vizsgálták.
A jelenleg ismertetett alcsoport analízisben a két vizsgálat összevont adatait elemezték. A két vizsgálat teljes populációja 8281 főből állt, ebből összesen 462 (6%) betegnek volt ismert rosszindulatú daganatos betegsége a vizsgálatba történő bevonáskor, 193 (2%) betegben pedig a vizsgálat során diagnosztizáltak valamilyen malignus daganatot.
Az aktív malignus megbetegedésben szenvedő (a kiinduláskor már ismert, vagy a vizsgálat közben diagnosztizált malignus betegség) betegeknél a rivaroxaban csoportban a 354 betegből 16 (5%), az enoxaparin plusz KVA csoportban a 301 betegből 20 (7%) esetén jelentkezett rekurrens VTE (kockázati arány [HR] 0,67; 95% CI0,35-1,30).
Klinikailag releváns vérzés a rivaroxabant kapó 353 betegből 48 (14%), a 298 standard terápiát kapó betegből pedig 49 (16%) esetben lépett fel (HR 0,80; 95% CI 0,54-1,2).
Súlyos vérzéses esemény (klinikailag nyilvánvaló vérzés, ami több, mint 2 g/dl hemoglobin koncentráció csökkenéshez vezet vagy legalább 2 E vvt-koncentrátum transzfúzióját igényli, vagy kritikus szervbe történő vérzés, intrakraniális vagy retroperitoneális vérzés, vagy halálos kimenetelű vérzés) a rivaroxaban csoportban 8 betegnél (2%), a standard kezelést kapó csoportban 15 betegnél (5%) jelentkezett (HR 0,42; 95% CI 0,18-0,99).
A rekurrens VTE gyakorisága a malignus daganatos betegek 5%-ban fordult elő, szemben a az EINSTEIN vizsgálatokban résztvevő, rosszindulatú megbetegedésben nem szenvedő betegek esetén észlelt 2 %-os gyakorisággal.
Az EINSTEIN vizsgálatok összevont adataiból végzett alcsoport elemzés eredményei alapján, az aktív daganatos betegségben szenvedő betegek mélyvénás trombózisának kezelésében a rivaroxaban ugyanolyan hatékonynak bizonyult, mint az enoxaparin+K-vitamin antagonista kezelés, ugyanakkor szignifikánsan kevesebb súlyos vérzéses esemény fordult elő rivaroxaban kezelés mellett. A klinikailag releváns vérzések gyakorisága között nem volt különbség.
A rosszindulatú daganatos betegek VTE kezelésére szolgáló irányelvek a hosszú távú LMWH monoterápiát javasolják, mindazonáltal, ez az ajánlás csak 2B szintű. Orvosi-, gazdasági-, és életminőségi megfontolásokból a kezelőorvosok jó része még mindig K-vitamin antagonista kezelésben részesíti a daganatos betegeket hosszú távon.
A jelen vizsgálat eredményei alapján, a rivaroxaban kezelés alternatívaként megfontolható azoknál a betegeknél, akiknél a kezelőorvos a rövid távú LMWH kezelést hosszú távon KVA kezeléssel tervezi folytatni. Mindazonáltal, szükség lenne egy közvetlen összehasonlító vizsgálatra a hosszú távú rivaroxaban és LMWH kezelés között.
(Forrás: Prins HM et al. Oral rivaroxaban versus enoxaparin with vitamin K antagonist for the treatment of symptomatic venous thromboembolism in patients with cancer (EINSTEIN-DVT and EINSTEIN-PE): a pooled subgroup analysis of two randomised controlled trials Lancet Haematol. Published online September 28, 2014, dx.doi.org/10.1016/S2352-3026(14)70018-3)
